56.1ª.03 FISIOLOGIA LARINGEA: FUNCIÓN ESFINTERIANA.

 

                                                

  • Función esfinteriana.
  • Reflejos de protección de la vía aérea.
  • Oclusión y apertura de la glotis.
  • Oclusión de esfuerzo.

                                        

   FUNCIÓN ESFINTERIANA.

   Otra de las funciones fisiológicas de la faringe es su función esfinteriana mediante la cual ejerce protección al árbol respiratorio durante la deglución. Es la función filogenéticamente más primitiva. Filogenéticamente, la laringe aparece como un esfínter para evitar la entrada de agua de la vía aérea de los peces de respiración pulmonar, posteriormente se desarrollaron los músculos dilatadores para permitir la apertura activa de la laringe. En animales más evolucionados, la laringe no es sólo una válvula de apertura o cierre sino una válvula de resistencia variable capaz de regular el flujo aéreo. Esta función la realiza a tres niveles: repliegues ari-epiglóticos, bandas ventriculares y CV.

    Para poder entender la biomecánica de esta función se han de conocer ciertos conceptos sobre la laringe.

   La laringe no es un esfínter clásico que se abre solo cuando precisa dejar el paso libre, sino que su estado natural es el de estar abierto y solo se cierra en determinadas circunstancias que lo requieren. En realidad más que de un esfínter se ha de hablar de un sistema elástico de pliegues y repliegues: pliegue vestibular, pliegue vocal, repliegue ari-epiglótico, repliegue inter-aritenoideo, repliegue tiro-hioideo medio.

   Una de las condiciones que determina la biomecánica laríngea es que posee abundantísimo tejido elástico en su interior y en torno a ella. Esto hace que se la pueda comparar con el tórax respiratorio. Así considerada la laringe, ocurre que solo los desplazamientos a partir de la situación de equilibrio o de reposo son activos, ya que la vuelta a la posición de equilibrio o reposo es de naturaleza elástica pasiva con el correspondiente ahorro de energía. El sistema de suspensión ligamentaria elástica de la laringe en el hombre es muy rico: ligamento estilo-hioideo, tiro-hioideo lateral y medio, crico-tiroideo lateral y cricotiroideo medio, hio-epiglótico, tiro-epiglótico y crico-traqueal. Además posee una gran membrana elástica, la membrana cuadrangular que une la epiglotis con el aritenoides y con el tiroides, haciéndose gruesa en su parte inferior para constituir el ligamento vestibular, mientras que el cono elástico va del ligamento vocal al cricoides, estando unido también a los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides.

    Biomecánica de las articulaciones de los cartílagos laríngeos.

                                                

   - Articulación crico-aritenoidea. La cara articular cricoidea es convexa y está situada en el extremo póstero-lateral de la lámina cricoides. Su gran eje está inclinado hacia delante, hacia abajo y hacia el exterior. La cara articular del aritenoides ocupa la base del cartílago en toda su longitud, salvo la apófisis vocal, es cóncava y lisa, midiendo 4,5 mm de longitud y 2,8 a 3 mm de ancho.

   La separación de los aritenoides se realiza en dos fases definidas por la orientación de las apófisis vocales. En la primera fase inspiratoria, las apófisis vocales se separan, pero conservan su orientación antero-posterior, como en posición neutra, con sus bordes internos paralelos e incluso ligeramente convergentes entre ellos. En la segunda fase de abducción las apófisis vocales realizan un movimiento de divergencia aumentado aun más el espacio glótico. El aritenoides se desliza primero lateralmente, después bascula hacia atrás de tal forma que la apófisis vocal describe un movimiento arciforme hacia arriba, hacia el exterior y hacia atrás. En este mecanismo los diferentes músculos y estructuras ligamentarias juegan una papel muy importante. El movimiento inverso es el que se realiza en la addución que estrecha la glotis mediante la yuxtaposición de los dos cartílagos en la línea media.

 

   -   Articulación crico-tiroidea. La cara articular del cuerno tiroideo inferior tiene una forma casi circular. Su mitad se corresponde aproximadamente, en posición recta, con el limite lateral de la cara articular del aritenoides, situado más alto. Son posibles dos movimientos: uno de rotación que modifica el ángulo crico-tiroideo anterior y el espacio intercrico-tiroideo, y otro movimiento de translación con conlleva una subluxación de la articulación, el cuerno se desliza hacia delante. En ambos movimiento se produce un alargamiento longitudinal de la CV. Estos dos tipos de movimientos se corresponden respectivamente con la acción predominante de las fibras de la pars recta y de la pars oblicua del músculo crico-tiroideo.

                                                                

   REFLEJOS DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA.

   Cuando la laringe se estimula mecánica o químicamente por sustancias irritantes que la tocan, o inhaladas que la estimulan, se cierra bruscamente y cesa la respiración produciéndose una apnea. Esta oclusión refleja de la glotis se produce por contracción de los adductores e inhibición de los abductores.

   Es una respuesta adecuada que evita la entrada de material extraño en la vía aérea baja. Una estimulación laríngea fuerte puede conducir al laringoespasmo o broncoconstricción prolongada.

   Los reflejos laríngeos severos generalmente suceden en quirófano, en respuesta a la estimulación directa durante la intubación o la endoscopia. Estos reflejos aparecen en mayor frecuencia en pacientes sometidos a anestesia superficial y en aquellos que están bien oxigenados. El reflejo de cierre laríngeo es especialmente sensible en niños. Durante la primera infancia aumenta la sensibilidad de este reflejo, más tarde decrece. Esta evolución en el tiempo es similar a la que tiene el síndrome de muerte súbita del lactante, lo cual sugiere que los reflejos laríngeos pueden intervenir como causantes de este síndrome.

                                                  

   Reflejo tusígeno.

   Es un reflejo de protección en el que esta implicada la laringe. La tos juega un papel muy importante en la limpieza del árbol traqueobronquial y en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. De hecho, la alteración del reflejo tusígeno puede acarrear serios problemas clínicos. La tos puede ser un acto voluntario o una respuesta refleja a la estimulación de la laringe o de los receptores traqueobronquiales. El reflejo tusígeno se reduce durante el sueño, de modo que se necesita un estímulo mayor cuanto más profundo sea éste.

   La primera fase de la tos es inspiratoria. La laringe se abre bruscamente para permitir una inhalación rápida y profunda.

   La segunda fase es compresiva e implica un cierre de la glotis y una activación de los músculos espiratorios. De hecho la eficacia de la tos se altera con la incompetencia glótica.

   La glotis se abre repentina y ampliamente, lo que genera una corriente de aire cuya velocidad puede alcanzar hasta 10 l/s.

                                                                

   OCLUSIÓN Y APERTURA DE LA GLOTIS.

   La tos puede ser desencadenada por estímulos a distancia, y todos los ORL conocen el reflejo de Arnold por toques en el CAE. Este reflejo es debido a que la rama auricular del nervio vago inerva la parte posterior e inferior del CAE y la parte inferior de la superficie externa del tímpano. Ver capítulo 02.1ª.02. Los ramos individuales se reúnen en el agujero estilomastoideo, o en la proximidad de éste, y el nervio recibe la anastomosis del glosofaríngeo y del simpático cervical. El nervio se anastomosa con el vago cerca del foramen yugular. A nivel bulbar hay conexiones con el centro respiratorio, el centro adductor de la laringe y el centro espiratorio.

   Con relación a la apertura y cierre de la glotis las diferentes investigaciones en el momento actual han podido concluir cual es la actividad de cada músculo al respecto:

   - El músculo crico-tiroideo estira la CV acercándola a una posición paramedial, a la vez que su borde libre se adelgaza.

   - El músculo crico-aritenoideo posterior produce una abducción con apertura amplia de la glotis.

   - El músculo tiro-aritenoideo recorta y engruesa la cuerda, se puede decir que la abomba.

   - El crico-aritenoideo lateral alarga ligeramente la cuerda que se hace más delgada a nivel de su borde libre.

   - El aritenoides transverso produce una adducción de la región inter-aritenoidea, pero no modifica apreciablemente el grosor de la CV.

                                                  

                                                        

   OCLUSIÓN DE ESFUERZO.

   En este movimiento hay una addución de las CV y de los pliegues vestibulares hacia la línea media. Las apófisis vocales describen un arco de unos 40º hacia abajo y hacia el centro. Incluso los cartílagos cuneiformes se aproximan medialmente. Los pliegues vestibulares se bajan y cierran los ventrículos. Los repliegues ari-epiglóticos se aplican contra la cara posterior del cartílago epíglótico. El CT y el hioides se aproximan por la contracción del músculo tiro-hioideo, quedando el tejido tiro-hioideo medio comprimido, abombándose hacia atrás, y el tubérculo epiglótico hace protrusión en la laringe apoyándose sobre la cara superior de los repliegues vestibulares y contra los repliegues ari-epiglóticos. En esta posición no queda aire en la luz laringea y el cierre es hermético. Esta oclusión tan apretada se produce con la tos.