56.1ª.01 FISIOLOGIA LARINGEA.

 

                                          

  • Fisiología del epitelio celular de la laringe.
  • Receptores sensitivos de la laringe.
  • Fijación de la laringe.
  • Movilidad laríngea.
  • Movilidad cordal.

                                       

   El tracto aerodigestivo alto, y en concreto la laringe como parte de él, ejerce cuatro funciones:

   - Función respiratoria, que se estudia en el capítulo segundo.

   - Función esfinteriana de oclusión de la vía respiratoria al paso del aire: tos, defecación, levantamiento de peso, etc. Se estudia en el capítulo tercero de este tema.

   - Función deglutoria que se relaciona directamente con la anterior, ya que es una función esfinteriana de oclusión de la vía respiratoria para impedir la entrada de alimentos. Se pueden agrupar las dos en una función esfinteriana-deglutoria. Se estudia en el capítulo cuarto.

   - Función fonatoria, que se estudia en el capítulo quinto de este tema.

   Deglución y respiración son dos funciones que no se pueden realizar simultáneamente.

   La laringe puede realizar todas estas funciones fisiológicas gracias a que es un órgano móvil. En este capitulo se analiza la movilidad laringe como conocimiento previo a las funciones fisiológicas laríngeas.

                                              

                                   

   FISIOLOGÍA DEL EPITELIO CELULAR DE LA LARINGE.

   Los procesos biológicos y las condiciones de las cc del epitelio laríngeo son fundamentales en la fisiología y patología laríngea. Quizás la fisiología del epitelio no ha sido estudiada con la misma profundidad que otros aspectos de la fisiología de la laringe.

   Dos estructuras epiteliales son las que merecen más la atención: el epitelio con su cubierta mucosa y la lámina propia.

   La superficie del epitelio laríngeo está recubierta de moco que consta de dos capas, una serosa y otra mucinosa. La mucinosa es la más superficial y está formada por diversas moléculas de mucina cuya función es de lubricación e impedir la deshidratación de la serosa, de los cilios y de las cc subyacentes.

   En la cuerda, desde el punto de vista fisiológico, se pueden considerar tres capas histológicas:

   -   Capa de cobertura constituida por epitelio y lámina propia superficial.

   -   Capa de transición, formada por los planos intermedio y profundo de la lámina propia.

   -   Cuerpo, formado por el músculo vocal.

                                                    

                                            

   RECEPTORES SENSITIVOS.

   La laringe posee receptores sensitivos que participan en el control cardiorrespiratorio. Existen tres tipos de receptores laríngeos respiratorios:

   -   Receptores de presión negativa.

   -   Receptores de flujo aéreo.

   -   Receptores de trabajo o conducción.

    Estos receptores se activan con la respiración y ejercen su influencia sobre el control central de la misma.

   Los receptores de flujo aéreo responden a una disminución de la temperatura de la laringe ocasionada por la entrada de aire a través de la boca y que no ha sido calentado y humidificado a su paso, al haber evitado la nariz.

   Los receptores de conducción probablemente sean propioceptores que responden al movimiento respiratorio de la laringe.

   La estimulación de la laringe modifica la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Por ejemplo, durante la inducción de la anestesia general, la intubación endotraqueal puede provocar bradicardia. Se ha demostrado que la estimulación experimental de la laringe ocasiona hipertensión. Sin embargo, en la práctica clínica se produce hipertensión como consecuencia de que prevalece el efecto bradicárdico. En pacientes con apnea obstructiva de sueño, la presión negativa de la vía aérea puede estimular los receptores de la laringe con tal intensidad  que se pueden desencadenar arritmias.

   La experimentación animal ha demostrado que el brazo eferente de estos reflejos es el nervio laríngeo superior, ya que su sección ocasiona la abolición de los mismos. El brazo eferente de la bradicardia es el nervio vago y el brazo eferente del aumento de presión sanguínea es el sistema simpático.

                                                                 

                                                 

   FIJACIÓN DE LA LARINGE.

   La laringe se mantiene en su posición mediante:

   - Su continuidad con la faringe, ya que ambas están fijadas al esqueleto de vecindad por su musculatura: elevadores y constrictores del la faringe.

   - Por los músculos y ligamentos que la fijan al hueso hioides. Este a su vez está fijado al maxilar inferior y a la base de la lengua por los músculos suprahioideos.

                                                      

                                          

   MOVILIDAD LARÍNGEA.

   A pesar de estar bien fijada, la laringe es un órgano muy móvil que se desplaza verticalmente durante la deglución, en la espiración forzada y en la emisión de sonidos agudos.

   En la inspiración forzada y en la emisión de sonidos graves baja en su posición.

   En la deglución y en el canto se desplaza hacia arriba si bien este desplazamiento en sentido vertical no sobrepasa a penas 2 cm y medio. Este desplazamiento no se efectúa estrictamente en sentido vertical, sino que la laringe se inclina además un poco hacia delante durante su elevación, mientras que se bascula un poco hacia atrás cuando baja.

                                          

    Músculos elevadores de la laringe:

   - Músculos supra-hioideos, están suspendidos de la mandíbula inmóvil.

   - Músculos tiro-tirohioideos, son inmovilizadores del hueso hioides.

   - Músculos extrínsecos o elevadores de la faringe, son el estilo-faríngeo y el faringo-estafilino.

                                             

    Músculos descensores de la laringe:

   -   Son los músculos esterno-tiroideos.

    Además la laringe puede experimentar un desplazamiento pasivo transversal, independiente de toda acción muscular. Esta propiedad es empleada en la clínica para el diagnostico de los tumores laríngeos, mediante la exploración del craqueo laríngeo.

   El cuerpo de la GT está amarrado a la laringe y a la tráquea por medio de la vaina visceral del cuello y por su aparato ligamentario. La glándula sigue a la laringe en sus desplazamientos. Todos los desplazamientos de la laringe se efectúan sobre el plano de la cavidad faríngea.

   Los movimientos que realiza la columna cervical para el desplazamiento de la cabeza también modifican la situación de la laringe. La extensión de la cabeza conlleva una ascensión de la laringe, mientras que la flexión se acompaña de un descenso. Las desviaciones laterales de la cabeza no modifican sensiblemente la posición laríngea.

                                           

                                                    

   MOVILIDAD CORDAL.

   La función de los músculos intrínsecos de la laringe es fundamental para poder realizar la fonación. Estos músculos ejercen su acción sobre las CV modificando su estado y situación, haciendo que puedan tensarse o relajarse, lo que tiene su repercusión sobre el orificio glótico que aumenta o disminuye su luz al separarse o aproximarse las CV.

   Fisiológicamente estos músculos se reparten en cuatro grupos que tomados de dos en dos son antagonitas unos de otros, siendo constrictores o dilatadores de la glotis y tensores o relajadores de las CV.

   Para comprender bien la acción de estos músculos hay que tener en cuenta que las cuerdas están insertadas en los CA mediante la inserción de los músculos tiro-aritenoideos internos y de los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores. 

   -   Músculos constrictores de la glotis o músculos adductores de las CV: son los crico-aritenoideos laterales o anteriores, tiro-aritenoideos, el inter-aritenoideo y accesoriamente los ariteno-epiglóticos que se contraen aproximando los CA.

   El crico-aritenoideo lateral, desde su inserción fija en el CC, tira hacia afuera y hacia adelante de la apófisis muscular realizando un pivotamiento del CA. Como resultado de esta contracción se produce un desplazamiento hacia atrás y hacia adentro de la cima de la apófisis vocal, lo que aproxima las CV a la línea media.

   El tiro-aritenoideo, mediante la contracción de su capa externa, acorta la CV, la cual aumenta de volumen y consistencia tensándose, con lo que la glotis se cierra. La parálisis unilateral de este músculo inervado por el recurrente produce voz bitonal.

   El inter-aritenoideo produce una aproximación entre los CA y como consecuencia de las CV.

   -   Músculos dilatadores de la glotis. Son músculos abductores de las CV y son los crico-aritenoideos posteriores.

   Fisiológicamente cada uno de estos dos músculos puede ser dividido en dos partes: una parte externa constituida por fibras casi verticales, actúan sobre la apófisis muscular haciendo que el CA se deslice hacia afuera y hacia abajo sobre su articulación con el cricoides; otra parte interna formada por fibras casi horizontales, al contraerse tiran hacia abajo y hacia adentro de la apófisis muscular, haciendo pivotar la apófisis vocal hacia afuera y hacia arriba. La contracción de este músculo produce una separación de las CV de la línea media.

                                                       

   -   Músculos tensores de las CV. Son los crico-tiroideos. Desde su inserción fija en el cricoides, al contraerse hacen que el CT bascule hacia adelante y hacia abajo en torno a un eje transversal que pasa por las articulaciones crico-tiroideas. Mediante este movimiento las CV se alargan, sus extremos anteriores se desplazan en el sentido de este movimiento, hacia delante y hacia abajo, mientras que sus extremos posteriores fijos sobre el CA quedan inmóviles.

   Con el CT bien fijado por los músculos subhioideos, al contraerse los cricotiroideos desplazan el CC hacia abajo, hacia arriba y hacia delante. Simultáneamente desplazan a los CA hacia atrás. Este movimiento tensa las CV mediante la translación posterior de los aritenoides.

   A los crico-tiroideos se les denomina músculos de los cantores.

    El músculo tirovocal se inserta en el ángulo entrante del CT y en las zonas próximas de la cara interna de las láminas tiroideas, la cubierta de sus miofibrillas es capaz de estimularse manteniendo un ritmo absolutamente independiente del de los estímulos vehiculizados por el recurrente siendo su acción la apertura rítmica de la glotis durante la fonación a través de la tracción hacia el exterior que ejerce sobre el ligamento vocal. Esta misma función es la que realiza el otro músculo del pliegue vocal, el arivocal. Las fibras de ambos están intrincadas entre ellas.