56.2ª.07 TECNICAS DE IMAGEN.

 

 

 

  • Radiografías simples.
  • Xeroradiografías.
  • Tomografias.
  • Radioscopia.
  • TAC de laringe.
  • Resonancia magnética.

                           

 

   La laringe y la hipofaringe son puntos anatómicos fácilmente accesibles para el clínico, lo que permite llegar al diagnóstico, en la mayoría de los casos, mediante la inspección visual. Pero en muchos casos, especialmente en la patologia oncológica, para realizar una valoración clínica completa se ha de recurrir a la imagen que permitirá definir la extensión submucosa del proceso y ayudar, de este modo, a establecer un diagnóstico más preciso en cuanto a tamaño y localización. En las lesiones malignas es casi imprescindible para poder realizar un correcto estadiaje, planificación del tratamiento y posterior control.

  La exploración clínica por sí sola se ha mostrado inexacta para estadiar correctamente los tumores laríngeos.  La radiología puede evaluar áreas que el clínico no puede ver en la zona submucosa y extensiones más distales al tumor como el esqueleto laríngeo y las estructuras extralaríngeas. Estas imágenes permiten además valorar regiones anatómicas de dificil visualización endoscópica, a veces por que la misma masa tumoral lo impide, como son el ventrículo laríngeo y la subglotis.

   Las técnicas de imagen clásicas en la valoración laríngea han sido la Rx simple, la xerorradiografia y la tomografía convcencional. Actualmente los avances en diagnóstico por imagen, con la aparición del TAC y la RM, han supuesto cambios tan notables en la valoración de los trastornos de la laringe y cuello que las técnicas de radiología convencional han sido prácticamente abandonadas en la práctica habitual.

   La obtención de imágenes laríngeas de calidad requiere algo más que un equipo costoso, se precisan de técnicos radiólogos dedicados, protocolos detallados de diagnóstico por imagen, control de la calidad, instrucciones para la cooperación del paciente durante el examen, lo que es absolutamente imprescindible, extenso conocimiento de la anatomía normal de la laringe y una estrecha relación entre radiólogo y ORL.

 

 

RADIOGRAFIAS SIMPLES.

   Las radiografías simples del tórax, así como los estudios de tejidos blandos del cuello, en las proyecciones lateral y frontal, son imprescindibles para la investigación radiológica de laringe y tráquea. Incluso cuando no establecen un diagnóstico definitivo, si ofrecerán una perspectiva a cerca del problema clínico con respecto a las estructuras anatómicas circundantes, tales como la columna vertebral, el mediastino, los pulmones y ayudarán a programar otros estudios más perfeccionados. Siguen siendo útiles incluso como elemento de comparación al interpretar laringografías, TAC o RM.

   Las radiografías de tejido blando del cuello pueden obtenerse mediante técnicas de alto kilovoltaje, o de filtro de cobre, o una combinación de ambas. Se puede conseguir que la sombras óseas alrededor del cuello sean mínimas y las diversas estructuras anatómicas, incluso las CV y las bandas ventriculares, pueden ponerse bastan bien de manifiesto. En general la técnica para tejido blando emplea una combinación de 120 kV con un filtro de cobre de 1 mm.

                                                               

 

Técnica de tejido blando.

Se realizan dos proyecciones radiográficas: anteroposterior y lateral.

                                             

- Series anteroposteriores:

   Rayo central sobre la escotadura tiroidea,

   120 kV con filtro de cobre de 1 mm.

   300 mA a 1/60 segundos.

   Distancia de 100 cm.

   Proyección anteroposterior durante la fonación diciendo la “i”.

   Proyección anteroposterior en inspiración.

   Proyección anteroposterior durante la tos.

   Proyección lateral con la cabeza en hiperextensión, el paciente respira superficialmente, de forma que las estructuras laríngeas están en posición neutra.

   Proyección lateral durante la fonación de la “i”. Esta técnica puede emplearse para abrir el ventrículo laríngeo y las valleculas si esto no se ha podido conseguir al fonar la “a”.

   Visión lateral durante la deglución. Esto producirá un efecto telescopio del aparato laringotraqueal, con cierre de la abertura laríngea: la base de la lengua, tráquea y esófago se elevan y la epiglotis se dirige hacia atrás.

   Posee una utilidad limitada por causa de la superposición de la columna vertebral, pero permite observar masas laterales del cuello y desplazamientos de la vía respiratoria superior.

   También se realizan radiografías laterales en pacientes con estenosis, subglótica o traqueal superior, a fin de observar la extensión de la estenosis en la tráquea cervical, la cual se elevará durante la hiperextensión y la deglución. También mostrarán el grado de movilidad traqueal.

 

- Series laterales:

   Rayo central sobre la escotadura tiroidea.

   60 kV sin filtro de cobre.

   300 mA a 1/60 segundos.

   Distancia de 180 cm.

   Como norma general, se obtiene una radiografía anteroposterior durante la fonación de la “i”, y otra lateral en hiperextensión. No obstante cuando se sospecha un cuerpo extraño se debe de hacer una serie lateral completa, de forma que se pueda contrastar el cuerpo extraño radio opaco de los cartílagos laríngeos parcialmente calcificados y móviles, los cuales cambiarán de postura conjuntamente con el esófago superior durante las diversas maniobras.

   La proyección lateral permite valorar estructuras como la base de la lengua, epiglotis, valécula, hioides, cartílagos tiroides y cricoides, pliegues ariepigloticos y aritenoides, ventrículos, espacios subglóticos, espacio subglótico y tejidos blandos prevertebrales.

   En la práctica su papel fundamental está en la valoración de traumatismos laríngeos, cuerpos extraños y cuadros de obstrucción aguda y crónica de la vía aérea, como, por ejemplo, una epiglotitis aguda. En los referente a los cuerpos extraños, la variabilidad en la calcificación de los cartílagos laríngeos puede ocasionar errores diagnósticos.  

 

- Tráquea y tórax.

   La patología laríngea con frecuencia precisa como imágenes complementarias proyecciones estándar de tráquea y tórax.

 

 

   XERORADIOGRAFIA.

   Es una técnica hoy en desuso.

   Es un sistema radiográfico particular que permite obtener la imagen del objeto de la radiografía sobre una lámina o placa de aluminio revestida de selenio. El revestimiento de selenio contiene  una carga electrostática uniforme que cuando se expone a los rayos X, se descarga selectivamente en relación al grado de densidad del objeto radiografiado.

   Si bien esta técnica hoy se ha visto desplazada por el TAC y la RM consideramos de interés dar un concepto de la misma por la importancia que tuvo en su día y lo que supuso de avance en la exploración radiológica de la laringe.

   Muestra los tejidos blandos del cuello con mayor detalle que la técnica radiológica de tejidos blandos. La diferente calidad de imágenes es especialmente apreciable en las xeroradiografías de exposición lateral.

   La xeroradiografía tiene varias ventajas sobre la radiografía convencional. Amplia latitud de exposición, mayor resolución de imagen, reversibilidad de la polaridad de la imagen, se puede prescindir para su realización de cuarto oscuro, y la ventaja de emplear un papel opaco para registrar las imágenes, con lo cual no se requiere luz de fondo. La propiedad xeroradiográfica de demostrar los bordes permite una buena delimitación de estructuras con densidad radiológica semejante a la del tejido circundante, si los márgenes son agudos. Dicha propiedad permitirá demostrar con buen detalle la hipofaringe, los cartílagos laríngeos, la vallecula, la epiglotis, los pliegues aritenoepiglóticos y el aire del ventrículo laríngeo. La xeroradiografía es especialmente útil para poner de manifiesto masas de la nasorafinge, porción posterior de la orofaringe e hipofaringe.

 

Técnica de tejidos blandos del cuello, modalidad negativa.

- Proyecciones laterales. Este método consiste en:

   40 mA, 100-120 kV, a una distancia de 100 cm. suele obtenerse una sola placa lateral; no obstante, si es necesario, se hace una serie lateral en reposo, guante la fonación de la “i” y durante la deglución.

- Proyecciones anterosuperiores. Consiste en:

   40 mA, 100 a 120 kV, a una distancia de 100 cm., En niños, el kilovoltaje se disminuye a 10 kV.j 

 

 

TOMOGRAFIAS LINEALES DE LARINGE.

   Hablar hoy de tomografías de laringe es hablar de la historia de la radiología, ya que es una técnica totalmente relegada.

   Antes de la aparición del TAC fue la técnica de primera elección para investigar los tumores laríngeos, por ejemplo cuando un tipo supraglótico exofítico grande oscurecía la CV o se extendía hacia la subglotis.

   Se hacían cortes antero-posteriores y laterales.

   Permite obtener considerables detalles de las estructuras laríngeas y en su día supuso un gran avance en la radiología laríngea, pero no logró ofrecer un preciso detalle de la extensión de una lesión maligna.

 

 

RADIOSCOPIA.

   Es otra técnica que ha pasado a la historia.

   Se hace con el paciente sentado con 85-90 kV. Las placas instantáneas de laringe se obtienen mediante 110-120 kV, con un filtro de cobre de 1 mm. que puede ser colocado delante del carrete, sobre el aparato detector. Las exposiciones se realizan en proyección frontal, mientras el paciente realiza las siguientes maniobras: proyección frontal, neutra con respiración superficial, fonación en “i”, Valsalva y Valsalva modificado diciendo la “i” en inspiración.

   También es posible llevar a acabo proyecciones oblicuas de la laringe, no obstante, no suelen hacerse de manera habitual. Esta proyección muestra bien las CV y las porciones inferiores de los recesos piriformes durante la maniobra de Valsalva modificada.

   La proyección lateral de la laringe se obtiene habitualmente con el paciente pronunciando la “I” y durante la deglución. La base de la lengua, la epiglotis, el ventrículo laríngeo y la subglotis tienen que explorarse en esta proyección, y se observa de este modo su morfología y funciones. Se obtiene habitualmente radiografías instantáneas, sin el empleo de filtro de cobre y mediante 95 kV.

 

   Radioscopia con tránsito de bario.

   El tránsito de bario constituyó una parte fundamental del examen radioscópico de la laringe y la hipofaringe. Su indicación fundamental fue para pacientes con trastornos de la deglución o ante la sospecha de tumores. La hipofaringe tiene que estar totalmente distendida con bario a fin de valorar su pared en lo referente a simetría, distensibilidad y localización de masas. Se van haciendo placas instantáneas en estas fases:

Etapa de distensión, por el bario, de la hipofaringe y esófago superior en proyecciones frontal y lateral.

Fase de revestimiento, por el bario, de la hipofaringe, que se obtiene inmediatamente después del tránsito de bario. Técnica de Bugler: aspiración con orificios nasales y labios cerrados, se puede emplear en las proyecciones frontal, lateral y oblicua con el propósito de distender totalmente el seno piriforme y poder realizar placas instantáneas adecuadas.

Aspiración de bario a la laringe. A veces, en casos de disfunción de la deglución o si hay tumor laríngeo grande o infiltrante, el paciente, de forma espontánea, aspira bario a la laringe debido a la oclusión inadecuada de la misma. Se han de realizar placas instantáneas de esta disfunción. A veces, la laringe recubierta por el bario dará mejores imágenes que la laringografía con aceite de Dionosil. Aunque se pueden hacer proyecciones adecuadas de las laringografías mediante maniobras de fonación limitada, no se debe de administran bario en grandes cantidades cuando se observa aspiración, ya que, normalmente, el bario que se emplea no es estéril.

 

Laringografía de contraste.

   Esta técnica añadió la posibilidad de poder valorar el movimiento laríngeo.

   Se realiza mediante una anestesia previa de la laringe y se coloca al paciente de forma que la cabeza esté flexionada hacia adelante. La laringe queda así en la mejor posición para el recubrimiento con material de contraste. Se introduce aproximadamente 15-20 cm3 de aceite de Dionosil a través del catéter, a fin de obtener un buen revestimiento de la raíz de la epiglotis., la comisura anterior y la región subglótica. Rápidamente se impresionan placas instantáneas frontales y laterales, mientras el paciente realiza las diversas maniobras de fonación: fonación de la “i”, Valsalva modificado, inspiración e “i” en inspiración. Las proyecciones oblicuas son especialmente útiles para poner de manifiesto la porción inferior de los recesos piriformes durante la realización de la maniobra de Valsalva modificada. Durante una inspiración nasal superficial, la laringe y la hipofaringe están en reposo, la laringe se halla elevada y las CV se aproximan hacia la línea media; el ventrículo laríngeo se llena entonces de contraste. Mediante la maniobra de Valsalva, la laringe se cierra completamente y oblitera casi del todo la hipofaringe, con la pared de la porción superior de la traquea formando un ángulo de 90º con la superficie inferior de la CV verdadera; este ángulo es de aproximadamente 100º durante la fonación de “i”. La distensibilidad del ángulo subglótico es importante a fin de descartar una extensión tumoral; cualquier densidad mayor de de 10 mm. por debajo de la glotis se considera que es la extensión subglótica de un tumor laríngeo.

   Con la maniobra de Valsalva modificada, la orofaringe y la hipofaringe están distendidas por aire. Los senos piriformes se distienden entonces considerablemente. La maniobra de “i” en inspiración dilatará el ventrículo laríngeo para demostrar el ancho de las CV y bandas ventriculares. Gracias a esta maniobra funcional, los aritenoides se desplazan hacia delante por el mecanismo de la fonación, lo que permite la entrada de aire y de material de contraste en la faringe inferior de modo que se revisten las paredes internas de los recesos piriformes.

   Mediante laringografía se puede determinar el tamaño tumoral en cualquier localización con una variación media de 0´3 a 0´6 cm., según sea la localización tumoral. Asimismo, la laringografía permite valorar la fijación de las estructuras laríngeas y ayuda bastante a realizar el estadiaje de un tumor. Pero esta técnica no informa de las lesiones en la región poscricoidea.

   Si bien hoy está en desuso, todavía puede plantearse su realización en paciente a los que no se pueda realizar un TAC o una RM y está contraindicada en paciente con insuficiencia respiratoria intensa, ya que la irritación que supone el material de contraste puede disminuir la ventilación pulmonar dando lugar un accidente respiratorio importante.

             

                             

    TAC DE LARINGE.

   Técnica radiográfica también conocida como tomografía computada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada. Consiste en la toma de una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X rotatoria. Las imágenes obtenidas reflejan la atenuación relativa del haz de rayos X por los tejidos de diferentes densidades. En la laringe su gran ventaja es que aporta una información, oculta en las exploraciones endoscópicas, sobre la extensión en profundidad de las lesiones más allá de la imagen luminar. Los tejidos de composición muy dispar, aire, grasa, cartílago y hueso se identifican con facilidad, sin embargo, los tejidos blandos como músculo, ganglios linfáticos, vasos sanguíneos y tumores, todos se ven relativamente parecidos en atenuación en el TAC. Por esta razón admite la posibilidad de utilizar contraste IV a fin de que los tejidos se destaquen más claramente.

   Inmediatamente que comenzó a realizarse TAC de laringe, éste supuso una verdadera revolución en el campo del diagnostico por imagen. Se observó que esta técnica es mucho más efectiva que todas las que existían hasta el momento para el diagnósitco por imagen de las lesiones laríngeas. En la mayor parte de las situaciones y especialmente en oncología laríngea es el examen elegido para valoración del paciente en el que se precisen imágenes de la laringe. Permite estudiar perfectamente la laringe desde la orofaringe hasta la traquea superior en cortes de 4 a 1 mm, normalmente se realizan cortes de 3 mm..

   Los escáneres helicoidales introducidos en los últimos años han desplazado a los convencionales. Estos nuevos escáneres son mucho más rápidos reduciendo el tiempo de realización de la prueba y permiten realizar imágenes de reconstrucción tridimensionales de la laringe en planos coronales. El tratamiento de las imágenes permite hacer prácticamente una endoscopia virtual en tiempo real.

   Además, los equipos de TC ultrarrápida consiguen la valoración de alteraciones dinámicas o de gran utilidad en casos como la laringomalacia o el SAOS.

   Una correcta exploración TAC de la laringe tiene que incluir todas las estructuras anatómicas de importancia clínica. Esto quiere decir que la exploración debería empezar a un nivel lo suficientemente inferior como para ver todo el espacio subglótico, CC. CA y las superficies mediales del CT, glotis y CV y del área subglótica.El aspecto de los cartílagos normales puede variar dependiendo del grado de osificación y de la cantidad de grasa de su medular.

   Durante la realización es importante la falta de movimiento, es decir que se ha de instruir al paciente para que respire silenciosamente con la boca abierta, poca protrusión de la lengua y cuello ligeramente hiperextendido. Las imágenes hechas en inspiración sostenida no son a veces diagnósticas debido a que el paciente tiende a aducir las CV y bandas cuando retiene la respiración. El movimiento que resulta de una inspiración suave no degrada significativamente la imagen. No obstante se ha de advertir al paciente para que no degluta ni se mueva o hable mientras se lleva a acabo la realización del TAC: los movimientos respiratorios y la deglución salival pueden llegar a artefactar la imagen de tal forma que impidan la identificación de las estructuras laríngeas.

   En la laringe el TAC permite visualizar tanto las partes blandas endolaríngeas como el esqueleto cartilaginoso.

 

   La indicaciones fundamentales de la TC son las siguientes:

- Valoración de los tumores laríngeos: extensión y tamaño. Permite casi en todos los casos una delimitación exacta de la tumoración lo que es de suma ayuda para tomar una decisión de la técnica quirúrgica a utillizar en cada caso.  Hay ciertas localizaciones tumorales laríngeas en las que la TC tiene singular importancia: base de lengua, espacio tirohioepiglótico, extensión tumores comisura anterior, tumores transglóticos y afectación de cartílagos.

- Traumatismos laríngeos.

- Masas intrínsecas que comprimen el árbol laringe-traqueal.

- Valoración de la extensión y grado de las estenosis laringotraqueales.

- Diagnóstico de laringoceles y valoración de su extensión.

 

   Tiene sus limitaciones:

- No detecta de manera fiable pequeñas invasiones tumorales de cartílago, lo cual la hace una técnica no del todo fiable para tomar decisiones de cirugía conservadora en los tumores de laringe.

 

   Ventajas con respecto a la RM:

- Su realización es más rápida.

- Menor coste.

- En general mayor disponibilidad.

- Sufre menos artefactos por movimientos como la deglución, tos.

- Es más fácil de interpretar.

- Tienen una resolución espacial algo mejor que la RM.

- Visualiza mejor las calcificaciones y el detalle óseo.

- Es raro que un paciente no pueda completar un TAC de laringe debido a la claustrofobia.

- Oncología: se considera mejor modalidad diagnóstica por imagen para valorar adenopatías cervicales.

 

   En oncología tiene que aportar una información clara de los siguientes aspectos:

- Extensión subglótica.

- Afectación de la comisura anterior.

- Espacios paralaríngeos y preepiglóticos.

- Afectación extralaríngea.

- Situación de los ganglios linfáticos.

- Signos de exteriorización.

 

   RESONANCIA MAGNETICA DE LARINGE.

   La resonancia magnética es un método que tiene la ventaja de generar directamente la imagen en cualquiera de los planos del espacio sin mover al paciente y la ausencia de radiación ionizante. Las imágenes son generadas como en el TAC por ordenador y se forman por datos de resonancia magnética nuclear reunidos sobre todo por un núcleo de hidrógeno dentro del agua y la grasa corporales. Mientras que el TAC proporciona información sobre la atenuación que experimenta un haz de Rx al paso por diversos tejidos, la RM contiene información sobre la constitución intrínseca de los tejidos en si mismos. Como desventaja es un método de mayor duración, el doble, muy sensible al movimiento ya que la caracterización precisa del tejido suele requerir que se realicen varios barridos de MR con diferente ponderación a través de la región de estudio. La laringe ha sido un órgano dificil de explorar mediante RM, debido a los artefactos generados por los movimientos respiratorios, esto ya ha sido en gran parte subsanado. la utilización de contraste paramagnético en esta exploración es controvertida, indicando los que la defienden que aporta información importante acerca de la interfase músculo tumor.

   La laringe se estudia por tanto peor con la RM, pero ésta puede colaborar con la TC en la evaluación de los tumores.

                              

   En un estudio RM de laringe se realizan:

- Cortes parasagitales para identificar el plano sagital.

- Imágenes coronales utilizando los cortes sagitales como plano de referencia.

- Imágenes potenciadas en T2, primordialmente en el plano axial.

- Se pueden también realizar técnicas de supresión de grasa  e incluso en algunos casos, segn de la patología que se trate, angiografía por RM.

Se utiliza contraste como ayuda para aquellos casos en los haya que diferenciar entre recidiva tumoral y cambios secundarios a cirugía o radioterapia.

 

   Las indicaciones clínicas en la laringe son similares a las del TAC paro además la RM permite con más precisión:

Identificar la patología laríngea benigna.

Estadiaje del cáncer laríngeo.

Control postquirúrgico y/o post-radioterapia.

Es excepcional tener que recurrir a la RM como un método para resolver otros problemas.

 

   Tanto TAC como RM proporcionan información de gran valor sobre la magnitud de la patología laríngea y son complementarios al examen clínico. Las imágenes laríngeas de RM presentan ciertas ventajas sobre las obtenidas con el TAC:

- Presentan una mayor definición de los tejidos blandos proporcionando una resolución exquisita de contraste de tejidos blandos. El TAC tiene peor resolución de contraste. es decir, menos capacidad de mostrar la diferencia entre tejidos blandos normales y anormales requiriendo por lo común contraste IV.

Permite obtener imágenes en los tres ejes del espacio.

No se produce radiación ionizante.

El TAC es más difícil de utilizar para imágenes en múltiples planos. Con la RM al realizar proyección en múltiples planos coronales y sagitales sin necesidad de hiperextender el cuello, ha aumentado la capacidad para identificar la musculatura intrínseca de la laringe, con lo que aumenta la identificación de la extensión tumoral sutil identificada que hace algún tiempo solo se podía identificar por cortes seriados de todo el órgano.

Permite delinear los ligamentos de la laringe, importantes barreras a la propagación tumoral.

Muestra mejor la enfermedad de tejido blando y la extensión de tumores. Los espacios preepiglótico y paraglótico, que en condiciones normales están llenos de grasa, con las imágenes de  RM se definen  con claridad. De hecho, los límites y referencias anatómicas dentro de estos espacios se observan tan bien, que la diseminación del tumor hacia esas áreas, o a través de ellas, puede identificarse con certeza, lo que repercute en el estadiaje del tumor y en la planificación de su tratamiento, es decir, que identifica mejor la verdadera extensión inferior de un cáncer supraglótico.

El diagnostico de invasión cartilaginosa se vincula de manera invariable con la necesidad de realizar laringuectomía total, por tanto es de gran importancia valorar la situación del cartílago antes de iniciar el tratamiento. A este respecto las imágenes de RM son muy sensibles para diagnosticar invasión de cartílago.

La contraindicación de utilizar contraste es una indicación para realizar RM. El agente de contraste que se utiliza en la RM, cuando se necesita, es más seguro para el paciente que el producto yodado que se usa en TAC.

 

   Pero la RM de laringe adolece de las mismas desventajas que el TAC en algunos aspectos de la valoración de lesiones de laringe e hipofaringe:

Estas desventajas se refieren especialmente a los tumores recidivantes tras radioterapia pues la imágenes no son capaces de diferenciar entre tumor residual y recurrente y entre fibrosis posradiación y edema.

                              

                                           

    ANATOMIA DE LAS IMÁGENES DIAGNOSTICAS DE LA LARINGE.

   Para poder realizar una buena valoración anatómica las imágenes, éstas han de ser axiales en el mismo plano que las CV, las imágenes mal anguladas pueden confundir. Puede obtenerse la anulación apropiada del barrido en base a una proyección guía lateral del cuello previa. En esta placa no pueden verse las CV, pero si que puede suponerse la orientación al identificar el aire atrapado dentro del ventrículo laríngeo. Luego el barrido se realiza en una angulación paralela al ventrículo. En ocasiones el ventrículo laríngeo por si mismo es invisible, entonces el estudio se realiza angulado respecto al hioides o a los espacios intervertebrales C3-C4, o C4-C5. La RM coronal permite la visualización directa del ventrículo laríngeo y su relación con estructuras vecinas. Por lo común los cortes individuales de TAC tienen un espesor de 3 mm. y se obtienen a un intervalo igual mientras el paciente contiene la respiración, lo que ayuda a evitar los artefactos por movimiento.

 

   Las imágenes axiales de TAC:

La punta o borde libre de la epiglotis se encuentra a nivel del hueso hioides. Por delante se encuentra la vallecula que está llena de aire. Esta puede estar algo rellena por tejido de la amígdala lingual que puede semejar un tumor de la base de la lengua.

Por debajo del nivel anterior se pueden apreciar los repliegues ariepiglóticos, que son rasgos prominentes en imágenes subsecuentes a través del nivel de su inserción a los CA. Los pliegues ariepiglóticos separan la laringe localizada en sentido anteromedial propiamente dicha, del seno piriforme colocado en sentido posterolateral conforme se inclina hacia la línea media en dirección posterior. El espacio preepiglótico lleno de grasa se encuentra primero en esos cortes superiores a través de la laringe supraglótica. Ésta es una importante referencia anatómica en la obtención de imágenes diagnósticas de pacientes con cáncer laríngeo y debe valorarse con cuidado para identificar la invasión tumoral. Según hacemos descender la imagen hacía las bandas ventriculares, se identifican los espacios paraglóticos llenos de grasa y situados lateralmente a la vía respiratoria. Estos espacios son también importantes referencias anatómicas en la valoración de los pacientes con masas laríngeas, pues se comunican libremente con el espacio preepiglótico y proporcionan una rápida vía para la diseminación del cáncer. Justo por debajo de las bandas puede verse el ventrículo laríngeo como un pequeño cúmulo de aire dentro del espacio paraglótico. Estas colecciones llenas de aire pueden ampliarse y extenderse hacia arriba y presentarse como una masa supraglótica submucosa, es decir, un laringocele interno. Por lo común los laringoceles son lesiones que requieren una inspección minuciosa de la región del ventrículo laríngeo para descartar un tumor obstructivo.

Conforme se hace la transición de las bandas lenticulares al ventrículo laríngeo y las CV, desaparece la grasa del espacio paraglótico y es sustituida por el músculo tiroaritenoideo. el plano medio de las CV se identifica con facilidad en la mayor parte de los estudios de TAC a nivel de la apófisis vocal de los CA. Como ya se ha mencionado, la posición de las CV varía según si el paciente respira tranquilo o sostiene la respiración. Cuando las CV varían según si el paciente respira tranquilo o sostiene la respiración. Cuando las CV se encuentran en abducción, la comisura anterior no debe de tener un espesor de más de un mm., y si la comisura anterior es más gruesa que eso, debe sospecharse un proceso patológico.

La porción subglótica de la laringe se identifica justo por debajo de las CV. El CC es la principal referencia anatómica a este nivel. Aunque este cartílago es un anillo completo, es más alto en su porción posterior que en la anterior. Esto explica que tenga aspecto en forma de U en los cortes axiales justo por debajo de las CV. El anillo cricoideo completo puede verse en el borde inferior de la región subglótica. En esta región la mucosa es normalmente perceptible en el TAC y en consecuencia cualquier densidad del tejido blando que se proyecta en la vía respiratoria junto con el borde interno del CC debe de considerarse anormal.

Los cartílagos laríngeos tienen aspectos deferentes en el TAC y en la MR, según su grado de calcificación u osificación. En el TAC, el aspecto no calcificado ni osificado se ve algo más atenuado que el músculo adyacente. El cartílago calcificado se ve mucho más brillante que el músculo adyacente mientras que el osificado se parece al hueso de cualquier parte del cuerpo, casi siempre con una cortical bien identificable y una cavidad medular. Con frecuencia el CT sólo está parcialmente calcificado u osificado, lo que dificulta identificar su invasión por un tumor subyacente. El aspecto en imágenes de RM del cartílago varía según su grado de calcificación u osificación y de la secuencia específica de pulsos que se haya utilizado.

 

   Las imágenes RM:

Con respecto a los cartílagos. El cricoides tiende a calcificarse con el paso de los años y por tanto se observará una relativa pérdida de señal en los extremos mineralizados del cartílago y una señal muy intensa en su centro. El tiroides también tiende a calcificarse y su señal es muy similar a la del cricoides, áreas hipointensas corticales, debidas a las zonas calcificadas con un espacio central hiperintenso. Los cartílagos aritenoides calcifican precoz e intensamente.

- A nivel glótico, la RM permite identificar la apófisis vocal de los aritenoides, la lámina cricoidea y las CV. El límite superior de los aritenoides indica el nivel de las bandas ventriculares.