56.2ª.06 TECNICAS ESPECIALES Y DE INVESTIGACION.

 

                                            

  • Quimografía.
  • Glotografia.
  • Electromiografía.
  • Ultrasonografía.

                                           

   QUIMOGRAFIA.

   Consiste en el registro de movimientos ondulatorios o de señales vibrátiles realizados en tiempo real. Realiza una sumación de las imágenes de la onda mucosa en los movimientos aislados en la linea horizontal, representando la vibración de las CV en un determinado punto, simulando un corte. Este método evalua de forma objetiva y con posibilidad de reproducción todos los tipos de irregularidades de vibración en la onda mucosa. Permite la evalución de las fases abierta y cerrada de un ciclo vibratorio pudiendo expresar su medida en una forma de cociente para que eventuales errores de aferencia puedan ser corregidos. Evalua igualmente el patrón general de vibración de las CV. Se utiliza sobre todo en el estudio de la patología vascular y para evaluar con exactitud la simetria vocal. Por el momento actual no tiene aplicación clínica en ORL debido a que su costo y dificultad de realización no compensa por la información que suministra.

                                            

   Quimografía digital.

   Se realiza a mediante el registro numérico de alta velocidad. Se pueden obtener varios quimogramas de diferentes sitios de la glotis para apreciar el modo de vibración anteroposterior. Los algoritmos para el tratamiento de imágenes permiten evitar errores debidos a los movimientos del endoscopio o del examinador.

                                              

   Video-estrobo-quimografía.

   Se puede realizar una análisis quimográfico sobre un registro estroboscópico previo con una cámara de filmación ultrarrápida, permitiendo valorar con exactitud el desplazamiento de la mucosa vocal.

                                                         

                                          

   GLOTOGRAFIA.

   Permite el estudio indirecto, por vía externa, no invasiva, de los movimientos de apertura y cierre de las CV. Existen diversas técnicas: electroglotografía, fotoglotografía, glotografía de flujo, ultrasonosglotografía, glotografía digital de alta velocidad, estroboglotografía y glotografía electromagnética. Podría decirse que son técnicas utilizadas más para el estudio de las perturbaciones de la voz que para la exploración del conjunto de la laringe, por lo que la mayoría de los laboratorios de voz las tienen incorpradas a su inventario de determinaciones para objetivar el ciclo glótico ovocal y sus posible irregularidades. Clínicamente estas técnicas tienen aplicación en la valoración y seguimiento de los trastornos de la voz, y en la determinación de la F0 y del Jitter.

  -   Electroglotografía. Esta técnica fue descrita por primera vez por Fabre en 1957. Permite apreciar las variaciones del contacto entre las CV durante la fonación con la ayuda de electros colocados en la piel a cada lado de la laringe y a la altura de las cuerdas vocales. Se hace pasar una corriente eléctrica alterna de débil intensidad y de alta frecuencia entre los dos electrodos y la corriente circulará tanto mejor cuanto más próximas estén las dos cuerdas. La corriente experimenta por tanto una resistencia (impedancia) que varía en el transcurso de la vibración cordal. Analizando la señal se puede obtener indirectamente una representación de la oscilación glótica según las variaciones de impedancia. La onda electroglotográfica se corresponde con la superficie de contacto existente entre las cuerdas vocales durante la fonación, aunque en realidad no se ha conseguido establecer con precisión el momento del cierre glótico. a paritr de la onda se pueden obtener relaciones entre las fases de apertura y cierre del ciclo vocal, así como los cocientes entre la duración de los segmentos de la onda.

   -   Fotoglotografia. La técnica se realiza mediante la colocación de una fuente luminosa contra la piel por debajo de la laringe. La luz difunde en la laringe y es captada por una célula fotoeléctrica colocada por encima de la laringe. La intensidad de la luz captada es directamente proporcional al grado de apertura de las CV.

   -   Glotografia de flujo, o por filtrado inverso. Permite apreciar el flujo de aire a nivel de la glotis a partir variaciones de flujo captadas a nivel de la boca. El principio de su funcionamiento está basado en la aplicación de un filtro que reproduce el efecto inverso de las cavidades de resonancia.

   -   Ultrasonoglotografía. consiste en la aplicación de la ultrasonografía al estudio de los movimientos de las CV. Permite apreciar los componentes horizontales y verticales del movimiento vibratorio.

   -   Glotografía digital de alta velocidad. Se basa en el tratamiento de imágenes registradas con alta velocidad. El tratamiento de las imágenes proporciona una cobertura correspondiente al movimiento de cada CV. Estas curvas son sometidas a una simulación con un ordenador, considerando la CV como un oscilador de dos masas. Se puede deducir así cual es la presión subglótica, la tensión muscular y la masa vibrante con una buena fiabilidad. También pueden ser medidas las asimetrías en los movimientos de ambas CV o en la parte anterior o posterior de la CV.

   -   Estroboglotografía. Combina la estroboscopia y la electroglotografía. Esta técnica proporciona una información temporal y espacial sobre la forma de apertura de las CV en vibración. El sistema permite también el registro de imágenes en color. Permite observar muy bien el contorno de la superficie glótica y hacer cálculos de superficie.

   -   Glotografía electromagnética. Utiliza ondas electromagnéticas de alta frecuencia. Se puede trabajar en difracción con dispersión de ondas hacia delante o en reflexión con dispersión de ondas hacia atrás. El trabajo en forma reflexión es el más fiable. Los captores electromagnéticos pueden también utilizarse sin contacto directo con la piel.    Estas son técnicas que se emplean o se han empleado en el laboratorio para el estudio de la fisiología y fisiopatología de las CV. Su aplicación clínica es también posible.

                                                              

                                                                

   ELECTROMIOGRAFIA LARÍNGEA.

   La electromiografía consiste en registrar la actividad de un músculo en contracción mediante electrodos cocados apropiadamente y una amplificación de la señal detectada. La señal registrada es derivada a la pantalla de un oscilógrafo de rayos catódicos o actualmente a la pantalla de un ordenador para poder ser estudiada y valorada. La señal puede registrarse en papel o guardada en el ordenador.

   La organización de las unidades motoras de los músculos laríngeos es similar a la de los estriados, la semiología eléctrica es la misma. Sin embargo, los músculos laríngeos tienen algunas particularidades. Son los músculos estriados más rápidos del cuerpo humano. Sus unidades motoras son muy pequeñas, de tres a cinco fibras musculares por unidad motora, y pueden estar sobremontadas unas sobre otras. Las características de los potenciales de acción normales son:

   -   Amplitud: entre 100 y 400 µ V .

   -   Duración: de 3 a 6 ms.

                                                            

    Técnicas propuestas para el registro de potenciales.

   Se han utilizado electrodos sobre la piel y colocados por vía endoscópica en la hipofaringe mirando al músculo cricotiroideo posterior, pero a estas técnicas les falta especificidad.

   Las técnicas invasivas pueden ser transcutáneas o endoscópicas mediante laringoscopia indirecta, y se realizan colocando electrodos de aguja o pinzas concéntricas bipolares o monopolares.

   La vía transcutánea, utilizando agujas concéntricas bipolares, que son las más utilizadas, se realiza con el paciente despierto y siendo capaz de fonar e inspirar profundamente a la demanda.

   La vía más utilizada es la transcutánea consistiendo en pasar el electrodo a nivel del ligamento cricotiroideo. El paciente se coloca tumbado con la cabeza en ligera extensión. Dirigiendo el electrodo lateralmente hacia arriba se va a encontrar el músculo tiroaritenoideo inferior, músculo de la CV. De paso se puede testar el músculo cricotiroideo. Se puede alcanzar el músculo cricoaritenoideo posterior por vía transcutánea lateral.

   El electrodo puede colocarse igualmente por endoscopia. Por esta vía, además de al músculo circotiroaritenoideo posterior y el tiroaritenoideo inferior, se tiene acceso al interaritenoideo. El músculo cricoaritenoideo lateral, raramente explorado, es accesible pinchándolo a través de la pared interna del seno piriforme en la laringoscopia directa.   Para la vía transcutánea no suele ser necesaria la anestesia local y se realiza frecuentemente por vía endoscópica. La anestesia puede modificar los potenciales registrados.

   Durante un examen, en función del grado de contracción, se puede observar un trazado simple que corresponde a una o varias unidades motoras; un trazado intermedio que corresponde a muchas más unidades motoras con una línea de base del trazado siempre visible; en un trazado interdiferencial en el que los potenciales son muy numerosos y se interfieren entre ellos, desapareciendo completamente la línea de base.

    El acceso a los músculos laríngeos y la certeza de estar evaluando el músculo elegido exige tener un buen conocimiento anatómico. Es aconsejable realizar esta prueba en colaboración, un electrofisiólogo con un otorrino, de tal forma que el otorrino sea quien inserte las agujas en el músculo elegido y el electrofisiólogo se ocupe de manipular el aparato de electromiografía y en conjunto ambos interpretarán los datos obtenidos.

                                          

   Interpretación y clasificación de los trazados electromiográficos.

   Se analizan tres parámetros.

   -   El reclutamiento que puede ser normal o disminuido.

   -   La morfología de los potenciales de la unidad motora que puede ser normal o anormal.

   -   La presencia o no de una actividad espontánea.

    Para la interpretación de los trazados electromiográficos aconsejamos seguir la clasificación de Koufman (ver en capítulo 8 Bibliografía).

   En las distonías, los potenciales están aumentados de amplitud con un burst prefonatorio. Estos cambios no son patonogmónicos y pueden aparecer en una disfonía hiperqueratósica. Sin embargo en esta patología, los trazados electromiográficos pueden estar en los límites de la normalidad, en relación con las fluctuaciones vocales características de esa afección.

   En los casos de temblores y mioclonias, la electromiografía precisa las características del movimiento anómalo y permite establecer correlaciones con la señal acústica.

   En los caso de alteraciones centrales y de alteraciones musculares por miopatías la interpretación de los trazados no presenta ninguna especificidad con relación a otros músculos estriados.

                                             

   Indicaciones.

   -   Diagnóstico.

   En las inmovilidades laríngeas la EMG permite realizar diagnóstico diferencial de las parálisis laríngeas: anquilosis, distonías, etc. Permite el diagnóstico topográfico del territorio de innervación y el nivel de la lesión del nervio: nervio laríngeo inferior, vago, laríngeo superior y si la lesión es uni o bilateral. Es también de ayuda para el diagnóstico etiológico: esclerosis lateral amiotrófica, miastenia, distonía y miopatías. Precisa el diagnóstico de los movimientos anormales sobre todo en el caso de temblores, mioclonias y distonías laríngeas. En las disfonías psicógenas también aporta argumentos diagnóstico, al igual que en las alteraciones motoras de origen central.

  -   Pronóstico.

   En las parálisis laríngeas puede mostrar la existencia de recuperación nerviosa pero eso no es sinónimo de recuperación de la movilidad, ya que se puede tratar de un fenómeno de sincinesias y en este caso existe actividad nerviosa pero los músculos vocales han perdido su especificad de ser músculo abductor o adductor. La cuerda está inervada pero permanece inmóvil.

   En las parálisis unilaterales, los mejores resultados se observar cuando la EMG muestra un trazado rico. Esto ayuda a tomar decisiones terapéuticas más racionales, solo reeducación o medialización cordal, ahora bien esta exploración no se considera indispensable para proponer el tratamiento de una parálisis laríngea.

 -   Interés terapéutico.

   En los casos de disfonías espasmódicas y de distonías laríngeas que precisan de tratamiento con toxina botulínica, la EMG realizada con aguja de detección cruzada ayuda mucho a realizar bien la inyección en el músculo, ya que la EMG detecta que se ha pinchado en el mismo.

                     

   Riesgos.

   Si bien se trata de una exploración invasiva, es bien tolerada.

   Las complicaciones son raras y se han descrito: laringoespasmo, edema, hematomas o hemorragia.

   Son contraindicaciones relativas a su realización las alteraciones de la coagulación y las parálisis laríngeas en adducción con cierre glótico.

   En determinados pacientes puede ser necesario realizar una profilaxis antiinfecciosa tras la operación como es el caso de pacientes portadores de válvulas cardíacas.

   El caso particular de las parálisis laríngeas bilaterales se ha de valorar correctamente de forma previa, prestando mucha atención al tamaño de la glotis por el riesgo de descompensación respiratoria aguda. Si la EMG se realiza por una inmovilidad bilateral en adducción se han de respetar todas las condiciones de seguridad ante un posible accidente respiratorio agudo.

   Los pacientes pueden quejarse de dolores cervicales que duran varias horas después de la exploración y que se solucionan simplemente con un tratamiento analgésico. El estrés que genera a algunos pacientes la exploración puede producir vagotonías. Por todo esto se aconseja la administración previa de algún ansiolítico o analgésico para que se tolere mejor la exploración.

                                                    

   ULTRASONOGRAFIA.

   Existen diversos sistemas de ultrasonidos aplicables al diagnóstico en laringología.

   Ultrasonografia en modo B o doppler color.

   Aunque la laringe no sea un tubo rígido osificado, la luz endolaríngea, la CV y sus movimientos pueden ser explorados mediante ultrasonidos. Esta técnica es particularmente útil en el niño pudiéndose detectar malformaciones congénitas incluso antes del nacimiento.

   La experiencias más publicadas son las referentes a ecografía en modo B, en tiempo real y con escala de grises. La ultrasonografía doppler en color mejora la sensibilidad de este método llegando a ser tan exacto como la laringoscopia para el diagnóstico de parálisis o paresias de la CV lo que no consigue la ultrasonografía en modo B.

                                                         

   Ultrasonografia endoscópica de alta frecuencia.

   La ultrasonografia de alta frecuencia utiliza frecuencias de 10-20 MHz y hasta de 30 MHz. Se realiza introduciendo una sonda por la laringe después de haberla irrigado con suero fisiológico en el transcurso de una endoscopia directa.

   Permite medir la extensión vertical de un cáncer a partir de los 3 mm, la invasión del CT o de la comisura anterior. No es útil para la detección de lesiones precancerosas o microinvasivas.

                                   

   Videofluoroscopia y cinefluoroscopia.

   Son técnicas que permiten el estudio de los movimientos de addución paradójica de las CV. En general se pueden utilizar para el estudio de los movimiento de la encrucijada aerodigestiva superior que interviene en la deglución.