56.2ª.05 LA LARINGE NORMAL.

 

                                                                

  • Imagen de la laringe normal.
  • Laringoscopia en fonación.

                                                

   IMAGEN DE LA LARINGE NORMAL.

   La descripción de la laringe normal constituye el punto de partida y la referencia para poder comparar con los casos en que presenta problemas patológicos. La noción de normalidad no puede considerarse como algo banal sin importancia, pues tiene su interés práctico. Ahora bien, el establecer los criterios de normalidad no es fácil ya que todas las laringes normales no son exactamente iguales.

   Es difícil establecer criterios absolutos para establecer comparaciones de datos como la longitud, la anchura, la superficie, la posición de las CV, el cierre de la glotis, la simetría, etc.

   En la práctica se ha de tener claro este concepto de normalidad cuando se realizan exámenes de aptitud profesional de la voz, para realizar diagnóstico diferencial de las variaciones de normalidad y para seguir la evolución en los tratamientos de la voz. Se entiende por laringe normal la que se corresponde con una simetría anatómica de sus estructuras y presenta un cierre completo de la glotis, pero sobre todo se ha de tener claro que una la laringe normal es la funcionalmente normal y valida en sus funciones.

   Como ya se expuso en la anatomía las CV se dividen longitudinalmente en tres segmentos o partes. Esta segmentación tiene más que un interés teórico, pues ayuda a comprender los mecanismos de la formación de voz normal y de la patológica.

   La porción membranosa de la CV comprende los dos tercios anteriores y está formada principalmente por el ligamento vocal y está recubierta por una mucosa.

   La porción cartilaginosa forma el tercio posterior y está formada por la apófisis vocal del aritenoides y está recubierta por mucosa.

                                        

    Forma.

   Durante la respiración tranquila las CV están en reposo en posición paralateral, o paramedial, y la glotis tiene una forma de triángulo trigonal.   Durante la respiración profunda las CV están en posición lateral por acción del músculo cricotiroideo posterior y la hendidura glótica toma forma de pentágono.

   Cuando el tercio posterior realiza un desplazamiento de gran amplitud, respiración, tos, carraspeo, los dos tercios anteriores realizan vibraciones de debil amplitud. Los tercios posteriores no participan en la formación de la voz propiamente dicha.

   Al comienzo de la fonación, las CV desde su posición lateral se aproximan una a la otra y las apófisis vocales se juntan una a la otra fuertemente durante la fonación. La corriente de aire subglótico fonatorio solo hace vibrar los dos tercios anteriores de la CV, es decir la porción membranosa. El tono fundamenteal del sonido fonatorio está producido por la interrupción periodica de la corriente de aire subglótica.

   Durante la fonación en registro de voz diafragmática, es decir voz grave, las CV se acortan y ensanchar por contracción del músculo tiroaritenoideo.

   Durante la fonación en registro de cabeza, voz aguda, las CV se muestran largas y estrechas por la acción del músculo cricotiroideo.

   Un cierre completo de la glotis durante la fonación es considerado como una prueba de laringe normal. Aunque en la voz aguda se puede conseguir un cierre gótico completo, es normal que pueda quedar una hendidura del grosor de un pelo. Un cierre glótico incompleto puede ser de distintas formas, debido a las distintas patologías que lo producen:

   -   Ausencia de cierre a lo largo de todo el borde libre, debido a un problema orgánico o funcional (miopatías, parálisis, sulcus, disfonías psicógenas).

   -   En reloj de arena, debido a una lesión uni o bilateral del borde libre; siendo muy típico de nódulos.

   -   Oval o en huso, asociado frecuentemente con rigidez de la mucosa del borde libre.

    En la laringoscopia con luz contínua solo pueden observarse los desplazamientos de gran amplitud, para observar las vibraciones de las CV es necesario realizar una estrobolaringoscopia.

                                

   Coloración.

   La reflexión de la luz sobre la superficie de las cuerdas es un buen indicador del estado de tensión. Una reflexión difusa indica una superficie plana y excluye prácticamente la existencia de patología.

   El moco normal que recubre la mucosa de laringe debe de ser una película uniforme y de consistencia acuosa que se aprecia por reflexión de la luz. No debe de ser filamentoso o formando pequeñas bolitas blanquecinas.

   Las CV son blancas resaltando sobre el color del resto de la mucosa laríngea, es importante fijarse en su coloración. La epiglotis y las bandas son rojo-rosáceas y más claras que los repliegues ariepiglóticos.

   La mucosa de la región aritenoidea, la comisura posterior y la región lateral de las apófisis vocales son las más vascularizadas y suelen tener color rojo-oscuro.

    Simetría.

   Otro concepto es el de la simetría que para algunos libros de texto ha de ser completa y sistemática. Hay que saber interpretar la simetría en las imágenes laringoscópicas. Un explorador poco experimentado podría identificar voz clara con simetría perfecta. La simetría perfecta solo existe en el mundo mineral, en la música, etc.. En el mundo orgánico no existe y un ejemplo de ello es cuando se realiza un fotomontaje de las dos mitades de la cara, observando que tienen un aspecto diferente del que corresponde a la realidad. En la laringe las asimetrías son la norma, si bien no tienen porque tener ninguna repercusión funcional sobre la voz pero pueden inducir a ciertas incertidumbres en el explorador.

   La asimetría más frecuente es la de los aritenoides que se acentúa con la fonación. En estos casos suele observarse el desplazamiento de un aritenoides con relación al otro en el plano antero-posterior. El origen de este fenómeno en el 50% de los casos está en una simetría de la articulación cricoaritenoidea y en el otro 50% es consecuencia de una disfonía hiperfuncional grave. Este fenómeno en algunos casos exige un diagnostico diferencial con una paresia recurrencial. Otra de las causas que puede producirlo es la diferente longitud de cada una de las dos CV.

    Epiglotis.

   La epiglotis en la laringoscopia puede ofrecer variaciones e irregularidades en su simetría: en omega, abarquillada, hendiduras, estar más o menos inclinada hacia abajo y especialmente puede mostrar irregularidades su borde libre. En general son anomalías que no influyen para nada funcionalmente pero que suelen dificultar la exploración.

                                                               

     LARINGOSCOPIA EN FONACIÓN.

   De una forma práctica se pueden diferenciar tres tipos de voces:

   -    La voz natural, es el tipo de voz considerado como anatómicamente funcional y cuya sonoridad es una característica individual. Varía  según el uso intenso o moderado que se la da.

   -    La voz entrenada es un tipo de voz con una mecánica vocal adecuada y menos propensa a la patología funcional. Es la que tienen los profesionales de la voz, profesores, predicadores, etc., todos ellos entrenados para poder realizar un uso continuo de la voz durante mucho tiempo y casi todos los días.

   -    La voz ideal, es la más bella desde punto de vista artístico.

                                                 

   Por tanto, la voz normal puede variar mucho individualmente y la noción de voz normal es una característica personal.

   El cierre incompleto de la glotis durante la fonación es una constatación relativamente frecuente a la laringoscopia. En ausencia de signos patológicos en personas de voz no entrenada es una característica normal y natural. Por el contrario, en personas profesionales de la voz el mal cierre glótico es signo de una mala técnica vocal o un fallo en la misma.

   En los niños aparece todavía con mayor frecuencia un mal cierre glótico y posiblemente es debida a la técnica exploratoria, al hacer tracción de la lengua, y al las características propias del desarrollo laríngeo.

   En conclusión el cierre incompleto de la glotis a la fonación se debe de considerar como característica patológica solo cuando el paciente se queja de disfunción vocal, o cuando existen además otros signos de tensión hiperfuncional.