56.2ª.04 EXPLORACION LARINGOLOGICA.

 

 

  • Historia.
  • Percepción auditiva de la voz.
  • Laringoscopia indirecta con el espejillo.
  • Nasofibroscopio.
  • Laringoscopio rígido.
  • Laringoscopia directa.

 

   La exploración endoscópica de la laringe tiene una interesante historia. Desde el inicio de la laringología muchos las técnicas diseñadas para la exploración  de la laringe han sido ya arrinconadas, al ser superadas por otras de más fácil manejo y mejor visibilidad.

   El laringólogo debe de dominar bien todas los métodos de exploración laringológica vigentes. La fibra óptica sin duda ha sido la que en los últimos años ha revolucionado esta exploración.

   La calidad de un método exploratorio depende de tres factores fundamentales:

   -    De sus posibilidades diagnósticas.

   -    Del riesgo potencial para el paciente.

   -    De la simplicidad de su realización.

 

 

     HISTORIA.

 

    Laringoscopia indirecta.

   La primera referencia a un especulo y un espejo reflector para la exploración de cavidad del cuerpo data de 1806, siendo diseñado el sistema por Bozzini. La iluminación a reflejar en el espejo se hacia por una bugía y era muy pobre.

   En 1829 Babington diseña un instrumento de tres láminas, un espejo de acero inoxidable y un retractor de la lengua que denomina glotoscopio.

   En 1832 Bennatti de París utiliza un instrumento diseñado por uno de sus pacientes el Sr. Selligue. Consistía en un especulo de dos tubos, un tubo conducía la luz hasta la glotis mientras que el otro conducía la imagen reflejada de la glotis por un espejo a forma de espéculo.

   Baumés, de Lyon, en 1838 presentó a la Sociedad de Medicina de Lyon un espejo tallado en una moneda de de dos francos de la época y que lo describió como muy útil para observar la laringe.

   En 1840, Liston informa que puede ver la laringe con un espéculo como el de los dentistas, calentado previamente y dirigido hacia la laringe.

   En 1844, Warden, de Edinburgh, conciben la idea de utilizar un prisma de vidrio para visualizar la laringe.

   En 1844 Avery, de Londres, desarrolla un instrumento próximo al espejo frontal que utiliza como un espéculo que dispone en su extremo de otro espejo. Utiliza la luz de una bugía. Para algunos autores es considero como el padre de la endoscopia al adaptar en 1853 una luz de gas al aparato de Bozzini, pero no tuvo éxito.

   En 1854 el español Manuel García, tenor, compositor y profesor de canto, fue el descubridor de la laringoscopia indirecta con espejillo laríngeo. Se le considera, como a otros descubridores, un gran intruso, ya que sin ser médico contribuyó muy notablemente al progreso de la laringología. Con la ayuda de un espejillo de dentista colocado en la garganta de uno de sus alumnos de la Escuela de Londres e iluminando la laringe con la luz del sol reflejada en un espejo que sujeta con su mano, examina las CV. Incluso consiguió así autoexplorarse. Sus hallazgos los expone en su publicación “Traité complet du chant” (París 1847). El primitivo laringoscopio comienza a ser estudiado y modificado, destacando en esta labor Johann Nepomuk Czermak de Budapest, quien desarrolla la técnica empleando luz artificial y espejillos de diversos tamaños y con su obra “Du laryngoscope” (París 1860), contribuirá definitivamente a que la laringoscopia se convierta en un nuevo método de exploración. Czermak recorrerá las universidades europeas, convenciendo a los que lo escuchan de las ventajas del nuevo método exploratorio y es considerado como el introductor de la laringología en la medicina. Consigue establecer la laringoscopia indirecta como método exploratorio principal en la exploración de la laringe y de la voz.

   Manuel García es elegido presidente de más de setenta sociedades laringológicas y la Universidad de Königsberg le nombró doctor honoris causa. En 1902 se le concede en España la Orden de Alfonso XII y en 1924 la Real Academia de Medicina de Madrid le rinde un solemne homenaje.

   Como ocurre ante todo gran descubrimiento, no faltan quienes esgrimiendo planteamientos teóricos, reclaman la primacía de la idea para Levret (1743), Bozzini (1825), Trousseay y Bello (1837), Baumies (1840), Türk (1857), etc., pero honradamente nadie puede disputar a Manuel García la gloria de haber hecho posible inspeccionar el interior de la laringe, por vez primera, y describir, tanto los más pequeños detalles del funcionamiento de las CV, como los procedimientos patológicos que afectan a la laringe.

  

 

   A partir de este momento surge una fiebre innovadora: el mango liso de los primeros laringoscopios se hace rasurado, se adopta el espejo de cristal frente a los de acero y respecto a su forma, mientras Czermak prefiere los espejos cuadrados, Türk apuesta por los ovales y Druns propugna los arqueados. Mandl hace construir un laringoscopio con graduación milimétrica, intentando medir las diversas partes de la laringe, pero su éxito fue muy escaso.

   En un primer momento, para recoger la luz se utiliza un espejo reflector perforado en el centro y provisto de un mango, que pronto se abandona por uno que ofrece una embocadura para sostenerlo con la boca. Pero si el laringoscopio con mango impedía utilizar una de las manos, el dotado de embocadura no permitía hablar con el paciente.

   En algunos textos de historia de la ORL se refieren a Ernst Krackowiczer, en 1858, como introductor del laringospio.

    Ludwig Türk, conocedor del descubrimiento de Manuel García, desarrolla en 1857 toda una Técnica de laringoscopia indirecta, confeccionando nuevos espejillos, pero se desespera por la falta de luz solar en Viena, durante gran parte del año.

   La solución vendrá dada por Kramer y Semeleder. El primero propone que el reflector se sujete a la frente por medio de una venda, y Semeleder sugiere incorporarlo a la armadura de unas lentes, que puedan dotarse, en caso necesario, de cristales graduados. Para algunos autores la utilización del espejo frontal es atribuida a Bruton (1861).

   Pero aún quedan dificultades a salvar. Como la luz natural a veces es insuficiente, se precisa buscar otros medios que permitan percibir imágenes más nítidas.   Se ensaya para ello la luz de un hilo de platino, calentado al rojo blanco por una batería eléctrica; la de un cilindro de cal puesto al rojo blanco por una corriente de oxígeno y gas de alumbrado, de magnesio, etc.

    Pero todos estos métodos son costosos y obligan, en definitiva, a recurrir a lo que se tiene más a mano, la luz de bujías, de las lámparas de aceite y de las que utilizan petróleo. Pero ninguna de estas modificaciones altera sustancialmente el laringoscopio de Manuel García. Al contrario de tantos instrumentos profundamente transformados, o simplemente que el paso del tiempo ha dejado obsoletos, el espejo laríngeo, de nuestro profesor de canto ha llegado hasta nuestros días, prácticamente como él lo concibiera.

 

   Laringoscopia directa.

   Las primeras comunicaciones a la sociedad médica sobre la laringoscopia directa fueron las de Green en 1852. Luego Killian diseñó el laringoscopio en suspensión a finales del siglo XIX adaptando la luz eléctrica en 1897. Burnings en Europa y Jackson en EEUU, entre otros, popularizan la laringoscopia directa a comienzos del siglo XX. Kleinsasser divulga y estandariza la microlaringoscopia directa intervencionista en los años 1960.   En 1978 Oertel desarrolla la laringoestroboscopia que permite el examen de la vibración de las cuerdas vocales. En 1950 aparece la estroboscopia electrónica, siendo Schonhal en 1960 quién describe las principales lesiones detectables a la estroboscopia.   Finalmente a partir de los años 1970 se divulgan las nuevas técnicas de endoscopia laríngea, fibroscopios flexibles, ópticas rígidas, cámaras de video y fuentes de luz fría que han hecho que se desarrolle un gran interés por la laringoscopia y por la voz humana.

    En conclusión, el estudio de la morfología faringolaríngea se realiza hoy en día por laringocopia indirecta con el espejillo o con el nasofibroendoscopio, ambos sistemas forman parte del examen rutinario ORL.

 

 

     LARINGOSCOPIA INDIRECTA CON EL ESPEJILLO.

   Durante muchos años ha sido el método fundamental para la exploración de la laringe siendo el elemento fundamental para realizar diagnósticos laringológicos. Hace unos años nadie podía pensar que iba a ser casi completamente desplazada por los instrumentos de fibra óptica, no obstante, consideramos que es de sumo interés no perder el conocimiento de esta técnica y es una exploración que el ORL debe no solo conocer, sino además manejarla y practicarla, debiendo de ser la base en la enseñanza de la exploración laringoscòpica.

   En su día se llegó a practicar esta exploración con amplificación, es decir, con lupa, siendo sus pioneros Stuckrad y Lakatos, 1975. Este sistema permite un examen indirecto de la laringe mediante una óptica angular, incluso permite fotografiar la laringe.

   La técnica en principio es fácil, pero puede resultar muy difícil en algunos pacientes nauseabundos o con epiglotis caídas.

   Es necesario disponer de un juego de espejillos de diferentes tamaños: 16 mm., que corresponde al nº 3, 18 mm., que corresponde al nº 4, y 20 mm., son los más utilizados. Se precisa un sistema de calentamiento para evitar que se empañen con vaho al introducirlos en la faringe, para ellos se puede utilizar un mechero de alcohol, un mechero de resistencia eléctrica, agua cliente o algún liquido especial antivaho.

   Las fuentes de luz a utilizar puedes ser de diversos tipos. Espejo frontal monocular que refleja la luz de una bombilla eléctrica colocada mediante un portalámparas por detrás del paciente. Espejo de Clar de visión binocular que refleja la luz de una bombilla eléctrica incorporada en el espejo, fotóforos frontales que pueden ser de luz fría o halógena que emiten una luz de gran intensidad y calidad.

   Es primordial una buena preparación del paciente. Debe de sentarse en el fondo del sillón exploratorio, sin apoyar la cabeza sobre el reposacabezas, sino dejándola libre para poder ajustarla durante el examen. El tórax ligeramente inclinado hacia delante y el mentón un poco levantado.

   El explorador se coloca delante del paciente indicándole que abra la boca, que saque la lengua y que su respiración sea bucal.   La primera dificultad que plantea esta exploración es la nausea que puede provocar la introducción del espejillo laríngeo en la boca. Algunos pacientes tienen menos reflejos cuando se les indica que respiren por la boca con intensidad, profundamente, como cuando hacen esfuerzos. Cuando no es suficiente es necesario rociar con un spray anestésico la mucosa del velo del paladar. Cuando la laringoscopia indirecta con espejillo era el único método exploratorio que existía para la laringe, en algunos paciente de orofaringe muy reflexógena era necesario utilizar todas las técnicas disponibles de relajación e incluso administrar algún sedante previo a la exploración.

   El explorador coge la punta de la lengua del paciente con una mano sin tirar demasiado hacia fuera, simplemente manteniendo la lengua fuera de la boca, a la vez que con el dedo índice rechaza el labio superior hacia arriba. Si se tracciona demasiado, luego la lengua puede doler. La lengua se rodea previamente con una gasa para traccionarla.

   A continuación se introduce con cuidado el espejillo en la cavidad oral, apoyándole contra el velo del paladar y rechazando un poco hacia atrás la úvula y el velo palatino. El espejillo se inclina 45º hacia la laringe. La imagen obtenida es una imagen sobre espejo, es decir que el lado derecho e izquierdo de la laringe se proyecta respectivamente a la derecha y a la izquierda del espejo, mientras que la laringe refleja su parte anterior en la parte alta del espejo y la laringe posterior en la parte baja del espejo.

   Primero se visualiza la laringe en inspiración y espiración. A continuación se realiza la exploración en fonación, emitiendo diversas vocales, primero la “e”, pudiendo ser de ayuda para el paciente que el explorador emita a la vez el mismo tono. Cuando hay dificultad para visualizar la comisura anterior, se solicita la emisión de un sonido agudo como la vocal “i”. El espejillo proporciona una buena imagen de la laringe, sin modificar sus dimensiones ni su color natural y permite apreciar su movilidad.

   Cuando el paciente es muy colaborador, es una exploración muy simple de realizar. Las dificultades se presentan en los pacientes nauseosos, con dificultades anatómicas como una escasa apertura bucal, lengua gorda, epiglotis muy caídas y en los niños que no colaboran. En algunos casos es muy difícil la visualización de la parte anterior de la endolaringe, especialmente en pacientes con epiglotis caída, por ello, cuando éste era el único medio de laringoscopia, el explorador habilidoso se podía ayudar de un retractor de epiglotis. Estas dificultades han sido superadas con la nasofibroendoscopia.

   Se le puede añadir estroboscopia, lupas de aumento, microscopio, y en su día esta exploración sirvió para realizar operaciones laringoscopias indirectas que requerían de una especial habilidad. Este tipo de operaciones se realizan hoy por laringoscopia directa. No obstante, las operaciones endolaríngeas indirectas hoy no han desaparecido del todo, siguen practicándose para la realización de biopsias con anestesia tópica en pacientes en los cuales la anestesia general supone un alto riesgo.

   Todo el instrumental de laringoscopia debe de ser perfectamente esterilizado.

 

 

     NASOFIBROSCOPIO.

   El nasofibroscopio es un instrumento de fibra óptica flexible que se puede introducir por las fosas nasales permitiendo el examen de las mismas, de la nasofaringe, de la faringe y de la laringe. También se conoce como fibrolaringoscopio.

   Desde 1970 su utilización en ORL es rutinaria.

   Existen modelos de diferentes calibres, si bien los más utilizados son de 4´2 mm. a 3´2 mm. Se fabrican hasta de 2 mm. para los lactantes. Pueden además tener un canal de trabajo para instrumentos quirúrgicos permitiendo realizar pequeñas intervenciones sobre la laringe. Su longitud suele ser de 30 cm. con lo que incluso permite explorar la traquea cervical. Su extremo terminal es móvil, generalmente en dos direcciones, pudiendo alcanzar de un lado al otro 180 º.

   Se puede administrar previamente a la exploración un spray anestésico en la fosa nasal por la que se va a introducir el nasofibroscopio que debe de ser la fosa que presente en ese momento mayor permeabilidad. Introducido el fibroscopio se va deslizando por el suelo de la fosa, o bien entre el cornete inferior y medio, mientras que al paciente se le indica que respire por la boca. Así se alcanza la coana. Para facilitar esta introducción, se puede impregnar el fibro, en su porción más externa, con un lubricante tipo vaselina.

   Una vez en la coana se flexiona la punta 90º para pasar el istmo velopalatino, siendo necesario entonces mandar al paciente respirar por la nariz para relajar el velo. El fibroscopio se coloca  entonces en la parte posterior de la faringe por detrás del velo, de tal forma que se visualice la laringe en las mejores condiciones fisiológicas durante la respiración y fonación. Se puede bajar la punta del fibroscopio hasta unos 2 o 3 mm. de la glotis para examinar con detalle las CV.

   Puede añadirse a esta exploración examen estroboscopio si bien el instrumento para conseguir imágenes estroboscópicas de calidad es el laringoscopio rígido.

   Al ser un método tan sencillo, que además elimina las dificultades que presentan el resto de las técnicas exploratorias de la laringe, ha conseguido ser en el momento actual el método de laringoscopia más utilizado.

   El mayor problema que presentas es su calidad, pues dependiendo del número de fibras ópticas que lleve la definición de la imagen es mejor o peor. La imagen que proporciona es relativamente pequeña y la perdida de luz por su longitud es importante. Pueden no visualizarse pequeñas lesiones superficiales. La técnica se ha mejorado con los fibroscopios que llevan en su puta una microcámara, es decir que la imagen no es transmitida por las fibras de vidrio sino por la microcámara CCD que proporciona una imagen de gran calidad.

   Los fibroscopios de mayor calibre incorporan canales trabajo y se pueden utilizar para realizar biopsias.

 

 

     LARINGOSCOPIO RÍGIDO.

   Es un endoscopio rígido constituido por vidrio forrado al que se incorpora un diafragma que permite limitar el campo a nivel de sus bordes para obtener una mejor nitidez, incorporando además una lupa. Existen modelos con ángulos de visión de 90 y 70º.

   La técnica de realización es similar a la laringoscopia indirecta con el espejillo laríngeo: apertura boca, sujeción de la lengua y colocación del extremo del laringoscopio debajo del velo palatino. Cuando se utiliza angulación de 70º hay que hiperextender un poco la cabeza del paciente.

   Pueden aumentarse la imagen con un zoom incorporado, los colores son naturales. Las imágenes que proporcionan son de una calidad superior a la fibrolaringoscopia.

   La imagen es excelente pero presenta casi las mimas dificultades exploratorias que el espejillo: nauseas, dificultades anatómicas, etc.

   Permite la observación bien directa o adaptado a una cámara de vídeo conectada a un magnetoscopio que efectúa la grabación de las imágenes y a una pantalla para verlas. Este sistema permite además la adaptación de un video-printer, y poder obtener de esta manera fotografias de las imágenes laríngeas que se pueden archivar con la historia clínica. Además de esta ventaja que supone la posibilidad de grabación de las imágenes permite el uso simultaneo de la estroboscopia como luego se expondrá.

   Es un instrumento importante que puede utilizarse directamente o como complementario a la exploración con el nasofibroendoscopio.

 

 

   ESTROBOSCOPIA.

   La estroboscopia es un artificio de visualización que permite observar la vibración de las cuerdas vocales ya que a simple ojo sería imposible hacerlo por la frecuencia tan elevada de la vibración de las misma.

   Se expone en el Tema 63, en el que se trata el estudio de la voz.

 

 

     LARINGOSCOPIA DIRECTA.

   Este método exploratorio se expone ampliamente en el Tema 62.2ª: técnica, indicaciones y contraindicaciones.

   Permite realizar con el paciente anestesiado un examen de la laringe bajo examen microscópico así como a la vez realizar microcirugía endolaríngea. El gran impulso de este método fue Kleinsasser, 1968. Ahora bien durante la anestesia la laringe que se visualiza en estado dormido, inmóvil.