62.1ª.05 GRANULOMAS LARINGEOS NO ESPECIFICOS.

 

 

 

 

                                           

  • Granulomas de contacto.
  • Granuloma postintubación.
  • Granulomas postquirúrgicos.
  • Granulomas postinyección.

                                           

   Los granulomas inespecíficos son lesiones pseudotumorales producidas, en la mayoría de los casos, como reacción a un trauma, existiendo cuatro tipos diferentes de granulomas inespecíficos según el agente causal: granulomas de contacto, granulomas postintubacion, granulomas postquirúrgicos y granulomas postinyección. Está además descrita otra forma muy infrecuente de granulomas inespecíficos de aparición espontánea, que pueden localizare en cualquier área de la laringe, forma denominada laringitis granulomatosa seudoblastomatosa.

   Los granulomas específicos se exponen en el tema 60, al tratar sobre las laringitis específicas.

                                          

                                     

   GRANULOMAS DE CONTACTO.

   También denominados paquidermia de contacto, úlcera de contacto, úlcera de Jackson, o de Holinger y Johnston.

   Consiste en una lesión proliferativa sobre la CV, recubierta por una mucosa muy delgada o incluso ulcerada, afectando a una, o a las dos CV y que asienta sobre las apófisis vocales de los aritenoides.

   Cuando en 1887 Virchow lo describe por primera vez, lo denomina paquidermia laríngea.

                                

    Epidemiología.

   Lesión más propia del sexo masculino, con máxima incidencia entre 30-60 años, raro en más jóvenes.

                                        

   Fisiopatología.

   Tradicionalmente se ha considerado que el factor productor es un sobreesfuerzo mecánico por abuso vocal con ataque duro o explosivo (efecto martillo), lo que produce un traumatismo de choque entre ambas apófisis vocales necrosando la mucosa, denudando el cartílago y pudiendo producir hasta necrosis del mismo. Frecuentemente este mecanismo es provocado por un trastorno funcional debido a la acción conjunta de la tensión y la abducción de los músculos vocales. Se aprecia en la estroboscopia como las CV sólo se cierran dorsalmente, mientras permanece una hendidura relajada ventral.

   En muchos casos puede añadirse un factor infeccioso.

   Otro factor etiológico subyacente y de la misma importancia puede ser el reflujo, que facilita la ulceración epitelial y que se ha de tener en cuanta en el momento del tratamiento.

                                                                       

   Histopatología.

   Masa polipoide formada por un tejido de granulación exuberante, constituido por fibroblastos, vasos capilares e infiltrado celular inflamatorio. La lesión de la mucosa alcanza hasta el pericondrio de la apófisis y esta recubierta por este material de granulación fungoso. Se diferencia del granuloma del pólipo por que carece de patrón lobular típico.

   En algunos casos puede haber una hiperplasia celular pseudoepiteliomatosa, lo que simula un carcinoma.

                                                      

   Evolución.

   En su evolución natural, frecuentemente, parte del granuloma se recubre de tejido cicatricial y adquiere una cubierta epitelial. De esta manera el epitelio plano fuertemente engrosado, se abulta en forma de labio o de concavidad para proteger la apófisis vocal del efecto martillo durante la fonación. Incluso en algún caso el epitelio plano puede cornificarse.

   Otra posible evolución es su transformación en una paquidermia de contacto aunque es impredecible como y cuando.

   Por tanto hay granulomas que permanecen como tales años, e incluso pueden recidivar como tales granulomas, y por el contrario otros casos aparecen ya desde un principio como una formación de tipo callo cicatricial, sin que se haya podido apreciar en ellos el estadio agudo de granuloma.

                                                          

    Clínica.

   Los síntomas y la intensidad de los mismos varían según el grado de afectación.   Disfonía. Frecuencia fundamental baja.

   Fatiga vocal. La foniastenia es más debida a la mala técnica fonatoria que a la lesión en sí.

   Carraspeo continuo.

   Ocasionalmente discreta expectoración hemoptoica.

   Dolor a la deglución y fonación, sensación de cuerpo extraño y sensación de arañazos en la garganta.

   Psicológicamente son pacientes con gran tensión emocional, personalidad agresiva, introversión, tendencia a la depresión y cancerofobia.

                                                      

   Exploración.

   En la mayoría de los casos el granuloma es unilateral y en el lado contrario hay una reacción por contacto, la cual consiste en dos labios mucosos abultados, entre los cuales se introduce fuertemente el granuloma durante la fonación. Desde el granuloma florido hasta la alteración llamada paquidermia de contacto se han descrito todas las posibles formas transicionales. El aspecto laringoscópico es muy variado según el estadio evolutivo de la lesión:

   -    Masa esférica sobre el apófisis vocal del un lado en simetría con el otro lado, pero de menor volumen. Una o las dos lesiones pueden aparecer ulceradas en su superficie. A veces la masa puede aparecer como bilobulada.

   -    Lesión ulcerada sobre un lado, o los dos. Esta forma puede corresponder a la etapa de formación, o a la última etapa de curación.

   Hay un defecto de cierre glótico posterior a la fonación. Estroboscópicamente, como ya se apuesto, muestra un mal cierre glótico con una gran hendidura ventral.

                         

   Diagnostico.

   Diferencial: según el aspecto con la TBC o el Ca laríngeo.

   Puede ser totalmente indiferenciable del granuloma postintubación, diferenciándose únicamente por el agente traumatizante que los ha producido.

                                  

   Tratamiento.

   -    Los granulomas recientes pueden desaparecer espontáneamente o después de medidas conservadoras, no así los ya más evolucionados. Reposo vocal + rehabilitación foniátrica + tratamiento antirreflujo.

   -    Quirúrgico: está indicado cuando se duda de la naturaleza histológica de la lesión, en los muy extensos o con masas de gran volumen, en los casos rebeldes al tratamiento conservador. Se realiza extirpación quirúrgica con láser CO2. Se ha de hacer con mucho cuidado teniendo en cuenta que en la base del granuloma el pericondrio de la apófisis vocal queda libre y se ha de procurar no lesionarlo.

   -    Se aconseja como la mejor medida para evitar su recidiva postquirúrgica el tratamiento foniátrico, e incluso el psicoterapeútico.

                                    

                                      

   GRANULOMA POSTINTUBACIÓN.

   Pueden ser uni o bilaterales y se presentan como una masa de coloración blanquecina-grisácea y aspecto friable. Se localizan en el tercio posterior de la cuerda, excepcionalmente en otra zona de la CV o en la banda ventricular.

   Pueden aparecer tras 1% intubaciones.

   Microscópicamente, muchas veces, este tipo de granuloma es indiferenciable del de contacto, diferenciándose ambos únicamente por el agente traumatizante que los ha originado.

                                                        

    Etiología.

   Se producen por necrosis, debida a la lesión mecánica del tubo endotraqueal por decúbito e infección sobreañadida, en el transcurso de una intubación prolongada para respiración asistida. Son factores determinantes el tiempo de intubación, un tamaño del tubo más grande del adecuado, tubos inadecuadamente fijados con movilidad excesiva, tubos o balones de materiales muy duros y traumáticos. Por parte del paciente un factor añadido es cuando durante la intubación no ha estado suficientemente relajado, lo que hace que tosa, trague y se contraiga presionando sobre el tubo.

   Se producen en la superficie de una herida epitelial, en la delicada mucosa que recubre el vértice de la apófisis vocal. De la primera lesión epitelial brota la prominencia sésil rojo-oscura del granuloma, tomando luego una forma semiesférica.

   El mal estado general y la pobre oxigenación tisular favorecen el cuadro.

   Se ha comunicado una mayor prevalencia en la mujer.

 

   Histopatología.

   Formado por tejido de granulación, más o menos proliferativo y rico en vasos, situado en la región de los CA. Puede producirse una necrosis parcial del CA subyacente.

                                       

   Clínica.

   Comienzan a manifestarse entre las dos y las tres semanas tras la intubación. Según afecten o no a la porción membranosa de la cuerda, pueden producir síntomas vocales o no. Cuando son pequeños y laxos, producen solo cierta incomodidad laríngea que obliga al carraspeo frecuente. La disfonía suele ser discreta, pueden dar sensación de cuerpo extraño e incluso dolor. Los granulomas grandes pueden pender pedunculados.

   Los de gran tamaño pueden producir una cierta dificultad al cierre glótico con la consecuente disfonia y hasta una discreta disnea.

                                          

   Evolución.

   Pueden recidivar a pesar de su exéresis quirúrgica.

   Pueden generar fusiones intracordales o una sinequia interaritenoidea, a pesar de que la clínica no sea claramente manifiesta.

   Los granulomas pequeños pueden ser tosidos y expulsados espontáneamente sin recidivar nunca.

                                    

   Tratamiento.

   En los pequeños: conservador, reposo de voz + antibióticos + antinflamatorios.

   En los grandes: resección quirúrgica con láser CO2.

   Cuando las exéresis no se realizaban con láser eran frecuentes las recidivas a pesar de una extirpación cuidadosa, siendo con frecuencia necesario realizar más de una extirpación.

              

                                                                                      

   GRANULOMAS POSTQUIRURGICOS.

   Lesiones mamelonadas de coloración blanquecina o rojiza que pueden asentar en cualquier zona de la laringe tras una lesión tisular quirúrgica importante.

   Etiología.

   Tejido de granulación producido durante la cicatrización, o bien por segunda intención sobre el relieve de la cicatriz. Muchas veces es fruto de una infección. El agente etiológico inmediato puede ser:

   -  Material de sutura no reabsorbido.

   -  Restos cartilaginosos.

   -  Decúbito- compresión de materiales dilatadores en el tratamiento de estenosis o sinequias.

   -    En resecciones laríngeas parciales horizontales o verticales, especialmente tras cordectomía convencional, cuando queda músculo expuesto. En estos casos una primera exploración puede dar la sospecha de una recidiva tumoral. Es muy raro tras microcirugía por laringoscopia directa, si bien se han descrito tras amplias decorticaciones.

   -    Tras resecciones parciales de cuerda con láser CO2. Son raras tras intervenciones endoscópicas, como decorticaciones de cuerda o aritenoidectomías.

   -    Traumatismos o pequeñas heridas producidas durante la intubación operatoria. Con frecuencia pueden producirse por insuficiente relajación o por utilizar un tubo demasiado grueso.

   -    Post-traumatismos laríngeos, etc.

                                                 

   Histopatología.

   Masa de naturaleza blanda y hemática formado por tejido de granulación con proliferación fibroblástica, rica vascularización e infiltrado de tipo inflamatorio crónico con linfocitos y cc plasmáticas. El epitelio de superficie puede estar parcialmente denudado, incluso no tenerlo, o estar recubierto por una capa de fibrina.

   De la lesión epitelial primariamente brota la prominencia sésil del granuloma que luego adquiere una forma semiesférica.

                                                   

   Clínica.

   Cuando asientan en la cuerda se acompañan de una discreta disfonia, pudiendo tratarse de un empeoramiento de la ya existente por la cirugía inicial, la cuerda sana contacta con una cuerda irregular por el granuloma. Puede haber dolor, sensación de cuerpo extraño e intenso carraspeo. Disnea, solo en granulomas de gran tamaño.

   Los granulomas grandes pueden pender de su base pedunculados. La mayoría se manifiestan primeramente entre las dos semanas y los tres meses después de la intubación.

                                                

   Diagnóstico.

   En el 75% de los casos suele ser unilateral.

   En los casos en que aparece tras cirugía tumoral siempre existe la sospecha de que se trate de una recidiva tumoral.

   Microlaringoscópicamente se reconocen fácilmente: granuloma de color rojo oscuro, ausente de epitelio de cobertura, puede presentar un depósito de fibrina en su superficie y su naturaleza es blanda y hemática.

                              

   Tratamiento.

   En principio médico conservador: antibióticos + antinflamatorios. Si no desaparece, que es lo más frecuente, la extirpación con láser CO2 suele ser definitiva. Cuando no se dispone de láser se aconseja coagular la base de implantación origen del granuloma.

                         

                                                   

   GRANULOMAS POSTINYECCION.

   Lesiones inflamatorias que producen efecto de masa y que asientan en el lugar donde se realizó la inyección del material, particularmente ocurre con el teflón. Se calcula que el 2-3% de las inyecciones de teflón pueden producir granulomas.

                                 

   Histopatología.

   Tejido de granulación como respuesta a cuerpo extraño. El epitelio de superficie puede desaparecer total o parcialmente.

                                        

   Clínica.

   Disfonía progresiva al cabo de unos meses o años de realizada la inyección.

                          

   Tratamiento.

   Vaporización con láser, previa cordectomía superior lo más externa posible, preservando la integridad del ligamento vocal. La eliminación total del granuloma en esta situación no es fácil, por lo que el procedimiento es muy laborioso e incompleto en la mayoría de los casos.