62.1ª.04 POLIPOS DE CUERDA VOCAL.

 

                                

  • Histopatología.
  • Etiología.
  • Localización.
  • Clínica.
  • Exploración.
  • Tratamiento.
  • Diagnóstico diferencial.
  • Evolución.

                                    

   Lesiones generalmente unilaterales pseudotumorales que aparecen en el centro de la porción vibrátil de la CV o en su tercio anterior. Sólo aparecen en los pliegues vocales, no en otras localizaciones de la laringe.

   Son con mucho la alteración disfónica más frecuente en la laringe.

   En su día se conocieron con el nombre de fibromas y mixomas.

                                     

                             

   HISTOLOPATOLOGIA.

   La lesión se localiza, como ocurre con el nódulo, en la capa superficial, o la lámina propia, estando formada por un estroma edematizado, con degeneración hialina, proliferación de fibras colágenas, cc  inflamatorias y una cantidad variable de vasos, que en ocasiones están muy dilatados simulando un hemangioma, o incluso trombosados. Cuando son antiguos, pueden presentar una ligera hiperplasia y acantosis. En un 5% de los casos se puede apreciar una ligera capa queratínica. No aparece atipia nuclear u otras displasias epiteliales. Hasta hoy no se ha descrito la aparición de un cáncer en la cubierta epitelial de un pólipo, lo cual no quiere decir que no pueda suceder.

   Microscópicamente no existen características histológicas que permitan diferenciar pólipos de nódulos.

    Kleinsasser los diferencia en tres tipos histológicos:

   -  Pólipos gelatinosos: masas gelatinosas y mucosas situadas en el seno del conjuntivo laxo, predominando el componente edematoso. Son blanco-grisáceos, algo traslúcidos y de consistencia blanda. Están formados de finas fibras embebidas en una masa mucosa. Solo se observa engrosamiento fibroso del tejido conjuntivo, cuando es la expresión de un proceso que altera el núcleo del pólipo. Su epitelio pavimentoso es delgado.

   -  Pólipos fibrosos: tienen un núcleo conjuntivo rico en fibras y cc. Generalmente es un estado derivado del anterior, crónico y envejecido.

   -  Pólipos telangectásicos o angiomatosos: predomina el componente vascular con vasos cavernosos de diferente tamaño, a veces trombosados o hialinizados, y el núcleo del pólipo es un espacio sanguíneo de diferente extensión, cavernoso, rodeado de una delgada pared. En sus alrededores pueden observarse hemorragias submucosas antiguas, en forma de franjas amarillo-rojizas. Son desde rojo-grisáceos hasta rojo-oscuros, muchas veces pueden tener consistencia de hemangioma. Cuando son grandes aparecen a veces mamelonados y nudosos.

    No se conoce, hasta ahora, otra enfermedad de otros órganos que pueda compararse con el pólipo de CV.

                                         

                                                  

   ETIOLOGIA.

   Su fisiopatología de formación no esta suficientemente aclarada. La opinión más generalizada al respecto es que se trata de un proceso inflamatorio, si bien es muy raro encontrar casos con signos histológicos de una inflamación reciente o antigua.

   Son factores etiológicos comprobados:

   -   Irritación mecánica crónica: utilización de la voz de forma extraordinariamente fuerte.

   -   El 80% de los casos se asocia a una combinación de abuso vocal crónico y hábito tabáquico.

   -   Como antecedente etiológico se ha observado en algunos casos un hematoma de cuerda.

   En las series de lesiones intervenidas mediante microcirugía laríngea, es la lesión que aparece como más frecuente.

   Predominancia en varones en 30-50 años. Excepcional en niños o adolescentes. Raro en ancianos.

                                         

                                    

   LOCALIZACION.

   Generalmente unilateral, en el centro de la porción vibrátil de la CV, unión del tercio de tercio posterior y medio, o en su tercio anterior. Sólo el 10% de los casos se presentan bilaterales, o varios en un solo lado. Cuando son bilaterales pueden ser simétrico o no.

   Pueden presentarse simultáneamente con un cáncer de CV, quistes de CV y laringitis crónica.

                                          

                                                

   CLINICA.

   El 80% disfonía. Suelen generar carraspeo.

   Los pólipos muy grandes pueden generar espasmos de glotis o disnea laríngea. En algún caso de pólipos muy grandes pueden encajarse en la glotis produciendo una seria dificultad respiratoria.

                                     

                                                       

   EXPLORACION.

   Voz: puede aparecer bitonal.

   Su tamaño en general es pequeño pero pueden llegar a alcanzar dimensiones considerables.

   Su coloración varia, pudiendo ser blanquecinos, amarillentos de tipos seroso o mucoides y rojos angiomatosos cuando están muy vascularizados. Su superficie mucosa es lisa e intacta.

   Por regla general, se implanta en la vertiente subglótica y en el borde libre del tercio anterior del repliegue vocal. Es muy raro que lo hagan en la mitad posterior del repliegue vocal o en la transición hacia el ventrículo.

   Según sea su base de implantación se califican de sesiles, de amplia base de implantación, o pediculados los que se insertan por un pedículo. Los pequeños suelen ser sesiles y cuanto más grandes se hacen su base de implantación es más pequeña con relación a su volumen, haciéndose más pediculados. Ocasionalmente pueden ser polilobulados. En los pediculados, si el pedículo es largo, la disfonía puede ser intermitente, ya que el pólipo puede caer en el espacio glótico durante la inspiración pudiendo contactar las CV limpiamente durante la fonación.

    El pólipo suele interferir en los movimientos vibratorios de la otra cuerda y es frecuente observar lesiones de contacto contralaterales.

   Estroboscópica: clara asimetría en las vibraciones de las cuerdas, con una disminución en la amplitud de vibración en ambas cuerdas, siendo mayor en la lesionada.

                                           

                                 

   TRATAMIENTO.

   Es quirúrgico, debiendo ser extirpados antes de que lesionen la otra cuerda. En los pólipos muy sesiles se recomienda limitar la resección de epitelio. Su extirpación solo exige pinza y tijera de microcirugía laríngea. Se coge suavemente el pólipo por su extremo y se tira de él desde el repliegue vocal hacia la línea media de la glotis y se secciona de un tijeretazo. Hay que tener cuidado de no desgarrar el pólipo cuando se tira de él. Es importante alisar y no dejar pielecitas de mucosa en los bordes de la incisión y en ningún caso cometer la imprudencia de introducirse innecesariamente en la profundidad, en la vecindad de las fibras del ligamento vocal. A veces, cuando los bordes de la incisión no quedaron planos, o un jirón del epitelio se enrolla, es necesario nivelar las irregularidades del epitelio.

   Las lesiones de contacto de la otra cuerda pueden se tratadas, pero solo en casos de que sobresalgan mucho del borde de la cuerda.

   La intervención se ha de acompañar de tratamiento foniátrico pre y postoperatorio, así como de recomendaciones para mejorar los hábitos e higiene vocales.

   Algunos autores recomiendan uso de láser para la extirpación de los pólipos telangectásicos, pudiendo fotocoagular los vasos a nivel del pedículo de implantación. La mayoría de los partidarios de utilizar láser indican, que si bien el pólipo puede ser extirpado por métodos tradicionales con tijera o bisturí, el láser tiene la ventaja de poder cauterizar previamente los vasos nutricios del pólipo, lo que ayuda a prevenir la recidiva.

   Como tratamiento médico algún autor ha propuesto foniatría + bajas dosis de corticoides y revisión a las cuatro semanas.

                                         

                                               

     DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

   Con los quistes a la exploración pueden no diferenciarse.

   Los muy grandes y con una gran base de implantación en el repliegue vocal pueden resultar difíciles de diferenciar de un edema de Reinke unilateral.

                                                   

   EVOLUCION.

   Si se dejan evolucionar producen lesiones contralaterales por contacto durante la fonación que deterioran más la voz y hacen más necesaria la cirugía. La lesión crontralateral suele ser un edema reactivo circunscrito, que puede semejar la imagen de un segundo pólipo. Otras veces puede apreciarse una excavación plana circunscrita en la CV opuesta, en el cual el pólipo se acopla durante la fonación.

   Evolución muy rara, pero posible, es el engrosamiento epitelial del pólipo, pudiendo llegar a aparecer cubierto por una delgada y blancuzca capa de queratina. Otra evolución, igualmente rara, es la aparición a consecuencia del pólipo de un edema reactivo, el cual se extiende sobre uno o ambos repliegues vocales y asemeja un edema de Reinke.

   No hay recidivas propiamente dichas tras la cirugía. La disfonía producida por cicatrices o por pérdidas de sustancia en el repliegue vocal tras la extirpación de pólipos, debe de ser prevista en la cirugía, pues luego son lesiones muy difíciles de corregir foniátricamente.