62.1ª.03 NODULOS DE LAS CUERDAS VOCALES.

 

                                                                                                   

                                                                                   

  • Etiología.
  • Histología.
  • Localización y fisiopatología.
  • Clínica.
  • Exploración.
  • Diagnóstico.
  • Tratamiento.
  • Nódulos del niño.

                                                 

  Son formaciones de pequeño tamaño, coloración transparente, blanquecinos, localizados en el borde libre de la CV como un engrosamiento de la capa superficial de su mucosa.

   Han sido también denominados nódulos de los cantores y por ello muchos alumnos de canto temen adquirirlos.

   Son bilaterales, presentándose en situación simétrica, uno frente a otro.

   Suponen el 17-24% de las lesiones benignas de laringe.

   Fueron descritos por primera vez por Türck en 1866 con la denominación de corditis tuberosa. Hofer, en (1904), los relacionó con el abuso vocal y les denomina “nódulos de los cantantes". St. Clair Thompson y Negus en 1948 los denominan tracoma de las cuerdas. En 1929 Garel los denomina laringitis nodular, o corditis nodular. En 1935, Tarneaud publicó un importante estudio que confirma el origen funcional de los nódulos y instituyó el concepto de laringopatía disfuncional. En 1961 Stoerk fue quien los denominó nódulos de los cantores. En 1985 Poyet informa que lo mejor sería denominarlos callos de la laringe. También los han denominado nódulo del maestro. Solo paradójicamente Garde en 1961 afirma que no se observan nunca en los cantantes sino en las personas muy habladoras. Se diferencian dos tipos de nódulos:1  Nódulos agudos, iniciales, recientes, o de presentación aguda: son de reciente formación, apareciendo como bilaterales, puntiformes y de aspecto edematoso.2  Nódulos crónicos, antiguos, son la respuesta inflamatoria organizada ante una hiperfunción persistente, presentan aspecto blanquecino, fibrótico y de mayor tamaño que los agudos.

                                                                   

                                 

     ETIOLOGIA.

   Su origen es el resultado de una biomecánica laríngea anómala. Son lesiones traumático-fonatorias producidas por abuso y mal uso vocal, intenso, agudo, o hiperfunción vocal persistente, que produce un microtraumatismo en el borde libre de la CV: niños gritones, cantantes con mala técnica de canto, con una biomecánica laríngea anormal. De aquí que su aparición sea más frecuente en mujeres y en niños varones, teniendo una mayor prevalencia entre los profesionales de la voz: maestros, parvulitas, etc. Es raro en varones adultos.

   En lo referente a la edad, su aparición es más frecuente entre los 25 y 35 años.

   Pueden influir en su génesis otros factores irritantes, aunque es raro que lo hagan.

   Puede que se asocien a reflujo gastroesofágico, incluso se ha publicado que la mitad de los adultos con nódulos padecen reflujo.

   Se ha sospechado igualmente la posible existencia de un factor hormonal, sugerido por las disfonias de la menstruación.

   Existe una predisposición coyuntural de tipo psíquico, en situaciones de neurosis, angustia u otros conflictos psíquicos. Así son tan frecuentes en los niños muy inquietos.

   Se ha comprobado como lesiones previas pueden favorecer su aparición, esto ocurre cuando hay quistes o pólipos en una CV que pueden generar una lesión reactiva tipo nódulo en la cuerda opuesta por contacto. Igualmente se ha podido comprobar en algunos casos la existencia de microsinequias en comisura anterior que actuarían como factor predisponente.

                                    

                                                               

     HISTOLOGIA.

   Su aspecto histológico depende del tiempo de evolución. Se puede afirmar que de forma fundamental tienen una misma estructura histológica que el pólipo. La imagen histológica ha contribuido muy poco a aclarar su patogenia.

   La lesión se sitúa en la capa superficial de la lámina propia. En los estadios iniciales se aprecia un tejido conjuntivo submucoso edematoso con proliferación de fibroblastos y fibras colágenas, es característico su riqueza en fibras, sin que la reacción edematosa sea excesiva. En otros casos la lesión edematosa puede ser grande, apareciendo gran riqueza de capilares e infiltración celular. Posteriormente, en muchos casos evolucionados, se observa colágeno con depósitos hialinos, al punto que en algún tiempo por esto se denominó a esta lesión tumor amieloide. La membrana basal del epitelio pavimentoso esta casi siempre muy engrosada por un depósito de colágeno.

   El epitelio en un principio no presenta cambios, mientras que en estadios más avanzados se observa un fenómeno de hiperplasia, a veces acantosis, hiperqueratosis y paraqueratosis.

   Excepcionalmente, puede faltar la lesión a nivel del corion, existiendo solamente la epitelial.

   Los nódulos pequeños son en su mayoría blandos, mientras que los nódulos grandes, con la cronicidad, van haciéndose duros y difíciles de seccionar. Nódulos duros y blandos no son nada más que estadios del desarrollo de la misma enfermedad.

                                                               

                                             

     LOCALIZACION Y FISOPATOLOGIA.

   Clásicamente se describen situados en la unión del tercio medio con el tercio anterior de la CV, que se corresponde con el centro de la porción vibrátil de la cuerda, y un poco por debajo del borde libre. En la actualidad todavía no hay una explicación de evidencia sobre como y por qué se produce un nódulo. Este punto es el más débil de la estructura fibrosa de la CV y donde con más facilidad pueden producirse desgarros de las fibras musculares por estiramientos. Es la zona de la CV que más trabaja durante la fonación, pues es el punto de paso y cruce de las ondulaciones de la mucosa. Si durante la fonación se produce una irritación del epitelio y del corion subyacente, ésta sería la responsable de la formación del nódulo.

   Se sospecha en los nódulos bilaterales que la lesión primariamente es solo de un lado, y más tarde, se produce en el otro repliegue como consecuencia de una lesión de contacto.

                                               

                                                 

   CLINICA.

   Disfonía de intensidad muy diversa, que empeora con la actividad vocal y mejora con el reposo. La disfonía puede ser de muy diverso grado, pudiendo llegar incluso a ser inaparente o inconstante al principio. El paciente refiere fatiga vocal y un descenso en el tono de voz. Cuando son cantantes el descenso tonal es más acusado al emitir frecuencias agudas. Cuando los nódulos están ya bien formados la afonía es franca y el canto es imposible.

                                                         

                                   

   EXPLORACION.

   Ocasionalmente pueden observarse nódulos asintomáticos.

                                                                                                 

   Características acústicas:

   -  Tono fundamental descendido y grave. Extensión de la voz limitada por pérdida de las frecuencias agudas. Voz aspirante. A veces diplofonia.

   -  Intensidad, generalmente aumentada, cuando hablan a baja intensidad suelen haber desincronizaciones.

   -  Timbre soplado, opaco, rasposo, a veces, bitonal. Hay falta de modulación y melodía. Hacen golpes de glotis al inicio de la fonación.

   -  La voz cantada suele ser peor que la voz hablada, hay falta de mordiente, el timbre es soplado en tonos medios y agudos.

                                              

    Laringocopia:   La lesión se aprecia como una neoformación o deformidad de coloración blanquecina, o ligeramente sonrosada, en la unión del tercio medio con el anterior, en el borde libre de la CV. Suelen ser bilateralmente simétricos o con predominio de un lado. Los nódulos pequeños son muy simétricos. Cuando se exploran tras una jornada de fonación larga y forzada, se evidencia una hinchazón del nódulo.

   En el 95% de los casos aparece un defecto de cierre glótico. El defecto es de cierre anterior y posterior: glotis en reloj de arena. La fase de cierre mejora en los graves y empeora con los agudos.   Cuando el nódulo es unilateral interfiere un poco en el movimiento vibratorio de la otra cuerda. Cuando el nódulo es grande, puede observarse muy a menudo que en su vértice existe un surco o una depresión en forma de cráter, contra el cual golpea el nódulo del repliegue vocal opuesto.

   Estroboscopia: amplitud reducida en la ondulación de ambas cuerdas, que es simétrica. La lesión vibra a la vez que la mucosa del borde libre. Puede apreciarse en algunas ocasiones una oscilación exagerada en la mucosa anterior de la CV, e igualmente un defecto en el cierre glótico posterior muy marcado. Se diferencian los nódulos agudos de los crónicos, los primeros acompañan a la mucosa en su progresión, lo que no sucede en los crónicos.

                                                     

                                                  

   DIAGNOSTICO.

   Diagnóstico diferencial:

   §    Con pequeños quistes. Cuando el nódulo se ha originado por contacto con lesión contralateral, puede ser casi imposible la diferenciación a la exploración.

   §    Pólipos.

                                 

                                                   

   TRATAMIENTO.

   Al plantearse el tratamiento se han de diferenciar los nódulos recientes de los antiguos. Las controversias que plantea el tratamiento están presididas por la posibilidad de reversibilidad de la lesión.

                                                

   Nódulos recientes:

   1  Reposo vocal durante una semana y profesional durante 1-2 meses.

   2  Reeducación vocal para las disfonías hipertónicas. Hay que modificar el mal uso vocal.

   3  Se puede añadir la administración de mucolíticos para favorecer la lubricación de los mecanismos laríngeos.

                                                   

     Nódulos antiguos:

   1  Tratamiento foniátrico siempre, se haga o no cirugía. Medidas anti-reflujo si procede.

   2  Quirúrgico: la cirugía de los nódulos es un tema controvertido sobre que tipo de nódulos se han de extirpar y cuando se ha de hacer. No hay muchos estudios que puedan demostrar que la cirugía es de superior resultado a largo plazo a la terapia de voz exclusivamente. Podemos diferenciar tres actitudes controvertidas al respecto:

   -   Laringólogos que opinan que se han de operar a menudo. Esta opinión en general es poco compartida. Una de las razones dadas a favor de esta actitud es lo largo que resulta el tratamiento foniátrico.

   -   Laringólogos que opinan que se han de operar sólo determinados casos seleccionados. Estos casos serían en los que después de seis semanas de tratamiento no han desaparecido, cuando la disfonía es muy limitante o cuando el nódulo se considera ya irreversible, si bien las apariencias visuales pueden engañar.

   -   Laringólogos que opinan que no se ha de operar nunca, al considerar que los nódulos son siempre reversibles con la terapia adecuada. Se basan para ello en que si no se corrige el mal uso de la voz el nódulo se reproducirá.

    En cuanto a la técnica quirúrgica debe de ser practicada cuidadosamente, con manos hábiles e instrumentos finos. El nódulo no siempre es fácil de agarrar, una vez aprendido, se tira un poco de él hacia la línea media, hasta que se sitúa en el vértice de un pliegue de mucosa y entonces es posible de un tijeretazo cortarlo limpiamente. Se puede hacer lo mismo con cuchillo falciforme en lugar de con tijera, pero se ha de ser muy prudente para no entrar con él en las delicadas fibras del ligamento vocal. Una vez extirpado, puede ser necesario tener que alisar cuidadosamente los labios de la mucosa que hacen relieve.

   El uso del láser es controvertido, se ha comunicado que requiere un mayor tiempo de cicatrización y produce una mayor cicatriz que los métodos tradicionales. Los defensores de esta técnica indican que es necesario utilizar una gran cantidad de watts en muy breve tiempo para que no aparezcan estos problemas. En ambos casos es fundamental que la extirpación sea superficial sin dañar la lámina propia.

    Tras la cirugía se aconseja:

   1  Reposo vocal total postquirúrgico 7-8 días.

   2  Reeducación vocal.

   3  Reposos de voz profesional 4-6 semanas.

                                                     

                                       

   NÓDULOS DEL NIÑO.

   Se denominan también nódulos de los gritadores y se producen igualmente en niños y niñas entre 3 y 10 años. Son prácticamente siempre bilaterales, simétricos y blandos.

   Existen dos aptitudes respecto a este tipo de nódulos:

   -   Criterio conservador.

 Esperar hasta la madurez de conducta, hacia los 10 años, momento en que suelen regresar espontáneamente, sobre todo al producirse la muda de la voz. En este sentido puede ser necesario tranquilizar a los padres sobre la naturaleza benigna de la enfermedad, aconsejándoles que eduquen a sus hijos a hablar de una manera más relajada. Clásicamente se aconseja terapia de voz, pero desgraciadamente en estos niños, por sus características de conducta, suele ser ineficaz.

   -   Cirugía: sólo está indicada cuando la disfonía es tan acusada que interrumpe el habla, cuando genera una gran inquietud en los padres, cuando el nódulo es muy grande y el epitelio se ha engrosado mucho.