62.1ª.02 QUISTES DE LA LARINGE.

 

                                                                                  

   Son lesiones bastante frecuentes y se pueden diferenciar tres formas según su localización:

  • Quiste del repliegue vocal o quistes intracordales.
  • Quistes de banda ventricular.
  • Quistes de epiglotis.

                                                                                 

 

   QUISTES DE LAS CUERDAS VOCALES (Vocal cord cysts).

   Son lesiones quísticas que asientan profundamente en el corion de la CV y que pueden tener diversa naturaleza según su histología y etiología. Su diferenciación en diversos tipos se realiza en base a su estudio histológico, si bien esta diferenciación en diversos tipos no tiene interés práctico, por lo que la descripción y tratamiento de estos quistes se hace de forma global.

   Suponen el 5% de los pacientes vistos en una consulta de voz y el 55% de los quistes de la laringe.

                                           

    Histolopatología.

   Están situados por encima de la lámina propia y adheridos superficialmente a la mucosa.

   Histológicamente pueden ser:

     Quistes de retención mucosa: obstrucción del conducto excretor de una glándula mucosa de la CV; son verdaderos quistes, con una pared propia constituida por epitelio glandular de cc cilíndricas, ciliadas y cúbicas, que circunscriben una cavidad que contiene un líquido viscoso y moco secretado por las cc glandulares y que no puede ser vertido al exterior. El contenido puede ser rico en colesterina.

     Quistes epidermoides: formados por un epitelio queratinizado, poliestratificado, que por el mismo mecanismo obstructivo sufre una metaplasia descamativa y al descamarse, produce capas concéntricas de queratina en una cavidad quística que puede estar rellena de un líquido blancuzco. Suelen ser más pequeños que los de retención.

     Quistadenomas: son quistes revestidos de cc de aspecto oncocítico, que son fruto de una metaplasia de cc ductales.

   También se han descrito pseudoquistes, que serian cavidades quísticas que no presentan epitelio de revestimiento.

                         

   Etiología.

   Su patogenia no está nada clara.

   Son más frecuentes en la edad media de la vida, pero también pueden encontrarse a partes iguales entre niños y ancianos.

   En cuanto a su etiología formativa pueden ser:

     Quistes congénitos: procedentes de malformaciones embrionarias. Bouchayer describe una serie de teorías para explicar su formación. Se producirían por restos de mucosa que quedaron en el espacio de Reinke.

     Quistes adquiridos: histológicamente pueden ser de los tres tipos histológicos descritos y se producen tras episodios inflamatorios agudos o subagudos de la mucosa cordal. Excepcionalmente pueden ser iatrógenos, produciéndose por inclusiones epiteliales submucosas en el transcurso de intervenciones de microcirugía laríngea.

                                              

   Localización.

   La más frecuente es en el tercio anterior, o el medio, de CV. Pueden situarse en la vertiente superior o en la subglótica de la CV, deformando en su crecimiento casi siempre el borde libre. Es difícil que aparezcan en el borde vibratorio, donde no existen glándulas, o en el tercio anterior de la cuerda.

   Casi siempre son unilaterales, solos los congénitos pueden ser bilaterales.

                               

   Clínica.

   Disfonia, que puede ser reciente, brusca, o después de un episodio inflamatorio de vías respiratorias altas. La deformidad que produce en el borde libre de la CV impide el cierre glótico y produce esta sintomatología.

  También pueden producir foniastenia.

                                                      

   Exploración.

   El tono fundamental suele estar descendido, disminuyendo la intensidad de la voz.

   El timbre: puede ser rasposo, velado, opaco, con desincronizaciones y bitonalidad.   Endolaringoscopia: es fundamental para su buena identificación, pudiendo ser pasados por altos durante la exploración convencional con espejillo laríngeo. Abombamiento o sobre-elevación de la CV hacia su cara superior, borde libre o cara subglótica. Superficie lisa. A veces se aprecia perfectamente un contenido viscoso blanco-amarillento bajo una mucosa distendida, deformada y generalmente muy fina. Su apariencia es de una formación de consistencia más blanda que el pólipo. En su cara superior pueden observarse, a veces, dilataciones capilares que traducen la reacción inflamatoria de la mucosa. Su tamaño es variable a partir de unos 2 mm.   En la otra CV pueden observarse lesiones contralaterales de contacto.

   Estroboscopia: cierre glótico insuficiente, disminución neta de la ondulación mucosa en la cara superior y borde libre de la cuerda afectada. Ondulaciones asimétricas e irregulares. La onda mucosa, según va progresando, se encuentra reducida a nivel del quiste, debido a la fijación de la mucosa al mismo. En la apertura puede verse si el quiste protruye hacia la subglotis.

                            

   Tratamiento.

   El tratamiento de elección es su extirpación microquirúrgica: cordotomía por la cara superior de la CV, paralela al borde libre. Disección cuidadosa del quiste separándolo de la mucosa y del ligamento cordal al que puede estar muy adherido, sin dejar restos para evitar recidivas y sin lesionar la mucosa. Es fundamental intentar que el quiste no se rompa. Es importante dejar la mucosa de la cuerda lisa. Cuidados postoperatorios:

   -   Reposo vocal absoluto una semana. Posteriormente reposo vocal relativo según se vaya observando la evolución. El realizar reeducación vocal, o no, depende de la antigüedad del quiste y del examen funcional, estando indicada particularmente cuando, como ocurre con frecuencia, se asocia una hiperfunción vocal.

   -   En los profesionales el reposo vocal depende de la evolución postoperatoria del caso.

   -   En niños es necesaria una reeducación vocal prequirúrgica para corregir comportamientos de esfuerzo vocal y como preparación se recomienda reposo vocal absoluto.

                                                                      

   Diagnóstico diferencial.

   La imagen puede ser confundida con el nódulo, con el edema fusiforme o con un pólipo de reciente formación.

   Es frecuente, sobre todo en los embrionarios, que se asocien a sulcus vocalis.

                                      

   Evolución.

   El quiste puede vaciarse espontáneamente observándose una mejoría de la voz sin llegar a la plena normalidad. Esta mejoría es temporal, pues el quiste volverá a formarse.

   No se conoce su degeneración maligna.

                                                      

                                                      

     QUISTES DE BANDA VENTRICULAR.

   Son auténticos quistes de retención de la glándulas mucosas de la banda ventricular.

                                                       

   Etiología.

   Se producen en la senectud, entre los 60 y 80 años.

   Se producen por un proceso metaplásico de sistema excretor de las glándulas que conduce a una alteración en la eliminación de la secreción.

                            

    Histología.

   Suelen estar recubiertos de epitelio excretor y muchas veces también de oncocitos. El epitelio puede ser tan delgado que llegue a ser traslúcido. Suelen presentar una delicada red vascular. Su contenido es grisáceo, en los quistes con oncocitos es gris-amarillento, viscoso y filamentoso.

                                                

   Clínica.

   Generalmente son solitarios, pedunculados y localizados en el techo del ventrículo. La apertura del ventrículo los empuja hacia la glotis. Alguno no están bien delimitados y abomban desde el borde libre de la banda ventricular.

   Pueden llegar a ser tan grandes que originen estridor.

                                                            

   Diagnóstico diferencial.

   -  Con el laringocele interno.

   -  Con el oncocitoma: ésta es una lesión muy rara, tiene una pared muy firme y revestida de epitelio respiratorio.

   -  Edema de banda ventricular.

                                                   

   Tratamiento.

   Quirúrgico. Los quistes bien delimitados son extirpados fácilmente de su implantación por sección con tijeras o con asa. Los quistes mal limitados con extensión a la profundidad de la banda ventricular, deben ser eliminados con mucho cuidado. Posteriormente, en ocasiones, puede quedar un gran defecto en la banda ventricular, pero éste no tiene ninguna repercusión funcional.

                                              

                                                     

   QUISTES DE EPIGLOTIS.

   Se forman casi siempre en el mismo lugar, al lado de la línea media de la cara anterior de la epiglotis o profundamente en la vallécula gloso-epiglótica. Son los quistes laríngeos más frecuentes.

                                        

   Patogenia.

   No es bien conocida, si bien se piensa que es la misma que la de otros quistes de secreción mucosa.

    Histología.

   Suelen estar revestidos de epitelio plano, raras veces de epitelio cilíndrico y llenos de un líquido amarillento, mucoso, muchas veces con grumos lechosos. En la pared del quiste es frecuente encontrar infiltrados linfocitario e incluso pequeños folículos linfáticos. Interiormente, la pared está recubierta por una mucosa delgada. Poseen una red generalmente muy densa de vasos que dificultan su extirpación.

                                       

   Clínica.

   Son raros en los niños siendo más propios de la personas de mediana edad.

   No producen sintomatología más que cuando son muy grandes, pudiendo dar trastornos en la deglución o sensación de nudo en la garganta. Los de tamaño excepcionalmente grande pueden producir hasta sintomatología de obstrucción respiratoria suponiendo a la vez una gran dificultad para la intubación.

   Es más frecuentemente que se diagnostiquen como hallazgo casual durante la exploración.

   Pueden ser múltiples e incluso asociarse a otras patologías laríngeas.

                              

   Tratamiento.

   Exéresis quirúrgica mediante microcirugía laríngea, siempre que sea posible en una pieza y sin abrirlos.

   El postoperatorio puede cursar con dolor y disfagia.