63.1ª.03 DISFONIAS FUNCIONALES.

 

                                                   

  • Concepto.
  • Historia.
  • Epidemiología.
  • Fisiopatología y etiopatogenía.
  • Tipos.
  • Tratamiento.

                          

                                                                  

   CONCEPTO.

   Se entiende por disfonía toda alteración de la voz, momentánea o duradera. Otra forma de definirla: voz anormal, percibida como tal por el oyente y que puede afectar al tono, la intensidad, el timbre, la fluidez o una combinación de estos elementos.

   Los trastornos vocales pueden ser de tres tipos:

   - Afonía: es la pérdida total de la voz.

   - Disfonía: alteración de la voz en cualquiera de sus tres cualidades: altura, intensidad y timbre.

   - Disodía: alteración de la voz cantada.

                        

   Las disfonias se clasifican en dos grandes grupos: funcionales y orgánicas.

   Se entiende por disfonía funcional una alteración de las cualidades de la voz mantenida fundamentalmente por un trastorno en la fonación, es decir, por un mal uso y sobreesfuerzo de la voz con unas CV integras anatómicamente pero deficientes funcionalmente, si bien con el tiempo pueden aparecer lesiones orgánicas en la mucosa que han sido engendradas por la misma disfonia. El adjetivo funcional quiere hacer incapié en que es sólo la función la que está alterada, y desaparece cuando se utiliza el órgano vocal correctamente.

   Tarnaud las define como un fallo en la adapatación y coordinación de los diferentes órganos que intervienen en la producción de la voz.

  Actualmente, este término es relacionado inmediatamente por el ORL y el foníatra con un mecanimso fonatorio traumatizante, de aqui que algunos autores las hayan descrito bajo el epígrafe de tramatismos vocales.

   Se acostumbra a clasificar esta patología en disfonías “hipo” e “hipercinéticas”. Si bien esta clasificación es comúnmente admitida y son estos los términos más utilizados en la literatura, no quiere eso decir que sean los más adecuados, dado que la palabra “cinesia” significa que existe movimiento, excesivo o deficiente según el caso, pero en realidad lo que existe en esta patología es un exceso de la tensión muscular (contractura) o insuficiencia de la misma (relajación). Además, esta diferencia se refiere al aspecto de la laringe durante la exploración y no debe ampliarse al conjunto del trastorno, por lo que se considera que es más correcto hablar de disfonías funcionales con aspecto hipertónico o hipotónico de la laringe.

   Sin que se pueda precisar con exactitud, se ha de diferenciar en la medida de lo posible, cuando una disfonía funcional puede llegar a producir lesiones orgánicas en las CV y cuando las lesiones orgánicas pueden determinar vicios en la fonación que serían funcionales.

                           

                                                      

   HISTORIA.

   A lo largo de la historia de la medicina se pueden encontrar múltiples referencias a las disfonías relacionadas con el sobreesfuerzo y mal uso de la voz, y si bien a finales del siglo XIX y principios del XX ya se comienza a utilizar el término de disfonia funcional, su conocimiento en profundidad es muy reciente.

   En el siglo XVII Fabricio de Aquapendente ya asocia trastornos de la voz con el sobreesfuerzo vocal realizado por algunos predicadores.

   Cornut, cita que Flateau y Gutzman, en 1906, describieron un trastorno de una “disfonía sin lesión visible” explicándolo a través de una “fatiga anormal del órgano vocal” o fonastenia.

   Tarneaud, alude en sus trabajos al término “disfunción”, utilizado por la escuela francesa, para explicar este trastorno, demostrando que la desorganización de la función fonatoria, como resultado de la discordancia fono-respiratoria o a través del sobreesfuerzo vocal, es susceptible por sí sola a generar una alteración vocal y acabar produciendo una lesión orgánica de la laringe.

   El término disfonía funcional era aún sinónimo de alteración psicológica para Aronson y Monet en la década de las sesenta del siglo pasado.º

                               

                      

    EPIDEMIOLOGÍA.

   Las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los pacientes de mediana edad (30-60 años).

    Sexo: es más frecuente que aparezca en la mujer con una relación hombre/mujer de 2/3. En las mujeres es la patología vocal más común, tras los nódulos vocales. En algunas estadísticas de las publicadas sobre estos problemas aparecen datos más a favor de la mujer. Este aumento de la frecuencia en las mujeres se ha explicado por el hecho de que el tipo de respiración costal superior que es inadecuado para la función respiratoria, es mucho más usual entre las mujeres.

    Edad: suele ser más frecuente entre los 30-50 años. Las disfonías vocales son la segunda patología vocal en frecuencia. Es considerablemente más frecuente entre los niños varones que en los adultos.

                         

                               

   FISIOPATOLOGIA Y ETIOPATOGENIA.

   En estas disfonías se aprecia una alteración de uno o varios parámetros acústicos de la voz como la intensidad, el tono, timbre, etc. que contrasta con los hallazgos de la laringoscopia que muestra una laringe de morfología aparentemente normal.

   La disfonia está producida por una defectuosa utilización de los mecanismos que intervienen en la función vocal: respiración, vibración cordal, resonancia, articulación, etc. La fisiopatología depende de los dos mecanismos productores de tipo funcional: mal uso vocal y sobreesfuerzo o abuso vocal.

   Estos dos factores funcionales se ven favorecidos o provocados por una serie de factores externo e internos.

                                                  

   Mal uso vocal.

   Generalmente en estas disfonias se hace un mal uso de los tres elementos productores de la voz: la respiración, el vibrador vocal con alteraciones en la coordinación pneumofónica, y lo mismo ocurre con los resonadores y el acorde fonorresonancial.

   - Alteraciones en la respiración vocal.

   La formación del sonido vocal es fruto de un conflicto entre la presión subglótica y la resistencia glótica. Toda insuficiencia en el mantenimiento de una presión subglótica adecuada será susceptible de perturbar la aerodinámica para una función cordal correcta.

   La alteración de la respiración vocal puede ser cuantitativa, lo que ocurre cuando hay una disminución de los volúmenes inspiratorios, lo que conlleva una disminución de los volúmenes fonatorios. En estas situaciones, para poder producir la voz, aumenta la resistencia laringea y generalmente se produce un sobreesfuerzo vocal. La duración de la espiración también aumenta con relación a su duración normal.

   La alteración también puede ser cualitativa, como ocurre cuando la respiración es de tipo superficial. Este tipo de respiración suele ocurrir cuando el tono de la sinergia de los músculos respiratorios y conlleva igualmente un sobreesfuerzo vocal. Esta situación suele asociarse en la mayor parte de los casos a alteraciones posturales (aumento cifosis dorsal y lordosis cervical), utilizando los músculos respiratorios accesorios perilaríngeos, ECM y subhioideos produciendo una hipertonia a nivel vestibular y faríngeo. Es lo que se conoce como voz de angustia.

   Las alteraciones posturales conllevan un efecto perjudicial sobre la función respiratoria. Toda flexión de un segmento vertebral tiene un efecto expiratorio más o menos pasivo. Toda pérdida de verticalidad del tronco conlleva una diminución de amplitud de los movimientos diafragmáticos y una pérdida de apoyo para los músculos expiratorios. La pérdida o disminución de verticalidad puede estar asociada a la voz de angustia.

   - Alteraciones en el órgano vibrador.

   Se produce por un defecto de tonicidad en la musculatura laríngea intrínseca. Se diferencian en tres subgrupos siguiendo a Morrison:

   Grupo I. Hipertonicidad laríngea global o isométrica. Todos los músculos laríngeos intrínsecos y subhioideos están hipertónicos. Esta hipertonicidad va a afectar particularmente al cricotiroideo posterior que no se relaja lo suficiente durante la fonación. La hendidura glótica posterior que se forma refuerza la hipertonia subyacente.

   Grupo II. Hipertonía de la contracción lateral. La oclusión glótica es hipertonica en toda su longitud. Suele asociarse a una hipertrofía de las bandas ventriculares. Esta última puede a su vez estar asociada a un funcionamiento glótico hipertónico.

   Grupo III. Hipertonicidad anteroposterior del plano glótico. Se observa una basculación anterior de los aritenoides y una basculación posterior de la epiglotis. El conjunto de ese comportamiento muscular produce una voz más grave por el acortamiento glótico pasivo que produce. Es el denominado por Koufman sindrome de Bogart y Bacall para referirse a los casos en los que el paciente de forma más o menos consciente quiere hacer su voz más grave de forma artificial para hacerla parecer a la de estos míticos actores.

   - Alteraciones o cambios en los resonadores.

   El fenómeno fonorresonancial puede fallar, bien en el filtrado del sonido emitido por la laringe reforzando ciertos armónicos, bien en la inteligibilidad fonética, o bien en el reforzamiento y enrequecimiento de la voz emitida con fuerza. Las insuficiencias velares, evidentes, o no tan evidentes, asi como cualquier anomalia en el pabellon de resonancia desde el plano glótico hasta los labios, pueden producir una disfunción de la voz.

   Ahora bien, una alteración de los resonadores no es susficiente por si sola para producir una disfonia y como consecuencia de la misma una lesión de las CV, a no ser que esté asociada a otras factores productores de disfonía más importante o agresivos.

                           

   Sobreesfuerzo o abuso vocal.

   La mayor parte de las disfonia funcionales se inician en el contexto de un abuso cuantitativo y cualitativo vocal: hablar demasiado y hablar demasiado fuerte. Otras conductas nocivas al respecto son chillar, vocalizaciones forzadas, uso de un ataque glótico duro, canto con mala técnica, hablar en condiciones acusticas ambientales desfavorables, etc. 

   Posiblemente, muchas disfunciones vocales cualitativas no se manifestarían como disfonia sino fuese por que se añade el factor cuantitativo.

   El sobreesfuerzo vocal suele llegar a instaurarse de forma progresiva como un círculo vicioso bajo la influencia de varios factores: psíquicos, sociológicos y orgánicos. Este sobreesfuerzo que en un principio se manifiesta como disfonía funcional puede llegar a producir lesiones orgánicas como los nódulos vocales.

   El capítulo 63.2ª.02 trata de las disfonias de origen profesiones y en él se amplian estos conceptos.

                  

    Factores externos o favorecedores.                

   Las disfonias funcionales son procesos multifactoriales. Además de los factores hasta aquí expuestos, que son de tipo funcional, pueden asociarse otros factores desencadenantes, favorecedores o agravantres a tener en cuenta, que pueden encontrarse asociados a esta patología y contribuyen o desencadenan la misma. Muchas veces el paciente cree que son estos factores exclusivamente los desencadenantes de su disfonia, no tieniendo en cuenta o despreciando, los factores funcionales. Se pueden diferenciar en factores externos e  internos.

   - Hábitos tóxicos: alcoholismo y tabaquismo. El tabaquismo es considerado el agente favorecedor más importante del edema de Reinke, pero en lo que respecta a las disfonías funcionales no hay una relación claramente demostrada entre éstas y el consumo de tabaco, sea activo o pasivo, si bien algunos autores consideran que puede ser un factor favorecedor en su etiopatogenia.

   - Medio ambiente. Si el aire respirado no es limpio o no tiene un grado de humedad y temperatura adecuados, no favorece una corecta fonación. La polución medio-ambiental, el aire acondicionado, la calefacción excesiva, vapores irritantes, etc. son condiciones desfavorables.

   - La fonación en ambientes ruidosos y la interlocución con personas hipoacúsicas, son factores que suelen exigir un sobreesfuerzo vocal, que si es mantenido en el teimpo, puede originar disfonia. Esta situación se da al hablar en discotecas, junto a máquinas pesadas, en los viajes en vehículos ruidosos, etc.

   - Medicamentos y tratamientos productores de xerostomia: antihistamíncos, antidepresivos, radioterapia, etc.. La mala lubricación faringolaríngea, especialmente la sequedad de las CV, puede conllevar un sobreesfuerzo vocal.

   Los corticoides inhalados por los asmáticos en períodos muy prolongados puede producir una disfonia funcional por atrofia medicamentosa de la mucosa e incluso del ligamento cordal.   

                     

   Factores internos o desencadenantes.

   -   Infecciones repetidas en la esfera ORL. Se cree que determinados factores asociados a las mismas como son la inflamación, las alteraciones de la secreción de las vías aéreas superiores, el edema glótico, el fonotraumatismo por el carraspeo o aclaramiento de la garganta repetido y la tos excesiva, son factores favorecedores para la disfonía. Es evidente que si un paciente con una laringitis aguda continua hablando normalmente y no hace reposo de voz, la disfonia que esta situación produce puede incluso hacerse perenne. La congestión nasal causa respiración bucal, resecando la laringe y la faringe al desaparecer el filtro nasal y el aporte de humedad al aire respirado que suponen las fosas nasales.

   -   Alergias respiratorias. Es frecuente encuentran antecedentes de procesos alérgicos en las disfonias funcionales. Se han descrito series de hasta el 30% de los casos. Se cree que estos procesos, aunque a menudo se relacionan con la disfonía, por lo común no son su única causa.

   -   Alteraciones hormonales: ciclo menstrual, píldora anticonceptiva, etc. Ver capítulo 63.2ª.01, disfonías hormonales. 

   -   Estados carenciales.

   -   Déficit de control audio-fonatorio. Algunos tipos de sorderas conllevan un sobreesfuerzo vocal al perder el paciente el control auditivo de la intensidad de su voz, tipicamente la presbiacusia. No es el caso de sordo de nacimiento cuya voz es muy típica pero que no conlleva alteraciones vocales, sino que es más típico de los pacientes con presbiacusia progresiva prematura, que no dándose cuenta de su nueva condición, realizan inconscientemente un sobreesfuerzo vocal.    

   -   Labilidad psicológica y situaciones psicológicas difíciles o de estrés que conllevan un aumento de la intensidad y del tono de la voz. Roy y cols. describen la personalidad de los pacientes con disfonías funcionales como introvertidos, tristes y susceptibles, proponiendo su “teoría del rasgo personal” como una base etiopatogénica en las disfonías funcionales. Estos autores sugieren que a pesar de la mejora sintomática después de la terapia vocal, los pacientes con disfonías funcionales continúan exhibiendo niveles pobres del funcionamiento psicológico adaptativo, lo que puede representar un alto riesgo para las recaídas. Pero aunque la anamnesis demuestra a menudo la existencia de factores psicológicos en el origen de la disfonía, es un error la tendencia de considerar como única explicación de todas las disfonías funcionales un problema psicológico dado que éste puede faltar por completo o situarse en un segundo plano. De todas formas, Nichol destaca la importancia de la figura del psiquiatra en un equipo multidisciplinar para valorar las disfonías funcionales y, sobre todo, para su tratamiento en muchos casos.

   Otras veces el esfuerzo vocal forma parte de la personalidad constituyendo un hábito.

   -   Reflujo gastroesofágico. Puede asociarse en un 10-15% de los casos. Algunos autores opinan que la irritación crónica de la mucosa de los aritenoides (laringitis posterior) y de las CV por el reflujo de las secreciones gástricas, relacionado en algunos casos con dispepsia o pirosis, podrá tener algún papel en la etiopatogenia de determinados tipos de patologías vocales como la laringitis crónica y las disfonías funcionales. En estos casos, además de las lesiones aritenoideas y del pliegue interaritenoideo, se asocia una difosnia funcional producida por un mecanismo de compenación neuromuscular que trata de adaptar la voz a esta situación.

   -  El tonismo general del organismo puede estar aumentado o disminuido. Las grandes astenias repercuten sobre la calidad del tono general pudiendo ser el origen de una disfonia funcional. La astenia del embarazo y más la del postparto pueden tener este mismo efecto. Lo mismo ocurre en afecciones crónicas cardíacas y respiratorias que conllevan una disfunción respiratoria importante.

   -  Alteración particular del tono de la musculatura intrínseca de la laringe.

                                                                                                    

                                  

   TIPOS DE DISFONIAS FUNCIONALES.

   En este tema se estudia los diferentes tipos de disfonías funcionales:

   -   Disfonías hipercinéticas: son las producidas por actividad excesiva de la laringe. Capítulo 5.

   -   Disfonías hipocinética: las producidas por atonía de la laringe. Capítulo 4.

   -  Voz de bandas. Capítulo 6.

   -   Disfonías psicógenas. Capítulo 7.

   -   Puberfonía. Capítulo 63.2ª.01.

   -   Disfonías hormonales. Capítulo 63.2ª.01.

                                                                  

                                   

   NORMAS DE TRATAMIENTO.

   Siempre que se detecten factores externo o internos favorecederoes o responsables de la disfonia se habran de corregir en la medida de lo posible. Se aconsejarán unas rigurosas normas de higiene vocal. 

   En cuanto a los factores funcionales su tratamiento será el foníatrico, siguiendo estos pasos:

   - Se informará al paciente de cuales son sus conductas vocales inapropiadas para poder eliminarlas. El paciente ha de tener una idea clara de cuales son sus conductas fonatorias inadecuadas y de como debe utilizar la voz si quiere mejorar.

   - El siguiente paso es iniciar la rehabilitación respiratoria debiendo conseguir: habilidad respiratoria, conocimiento y utilización de los diferentes tipos respiratorios, dominio, precisión y flexibilidad de los movimientos relativos a ésta, eliminar las dificultades respiratorias que puedan suponer complicaciones en la mecánica articulatoria y adaptación de la respiración para que se coordine correctamente con la fonación. El sujeto ha de conseguir un buen dominio del soplo fonatorio.

   - Relajación. Se ha de practicar para conseguir un cierto control del tono muscular mediante el connocimiento y toma de cociencia del mismo.

   - Impostación vocal. Este es el objetivo de la rehabilitación vocal más costoso. Para conseguirlo se ha de trabajar en: coordinación de la respiración con la emisión articulada, recuparación de los parámetros que con mayor frecuencia están alterados (altura tonal, intensidad y timbre) y conseguir un ataque tonal del sonido suave con la consiguiente mejora de contacto de los pliegues vocales.

   Además de estas cuatro facetas básica en la rehabilitación de todas las disfonias funcionales, existe todo un gran conjunto de objetivos complementarios: dominio de la verticalidad, actitud postural, desarrollo de habilidades de escucha, utilización diaria del tiempo de voz, velocidad del habla y apoyo psicologico si se precisa.