63.1ª.04 DISFONIAS FUNCIONALES HIPERCINETICAS.

 

                                                  

  • Epidemiología.
  • Etiopatogenia.
  • Clínica.
  • Exploración física.
  • Evolución.

                                        

   La disfonía funcional hipercinética se define como un grupo de alteraciones de la voz que cursan con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación, y se caracteriza por presentar, por un lado, una hipertonía de la musculatura extrínseca de la laringe, mostrando una laringe alta y retrógrada e inclinada hacia atrás con un vestíbulo estrecho; y por otro lado, una hipertonía de la musculatura intrínseca de la  laringe. Por el contrario, la disfonía funcional hipocinética se define por la existencia de insuficiencia de la tensión de la musculatura laríngea.

                                       

                                 

  EPIDEMIOLOGÍA.

   Son las alteraciones funcionales de la voz más frecuentes y suponen el 25% de los trastornos de la voz.

   Además de los datos aportados para las disfonías funcionales en el capítulo anterior, en las hipercinéticas se ha podido apreciar.-    Profesión: sin duda son los profesionales de la voz los más afectados y el grupo de mayor riesgo. Fritzell define como profesionales de la voz a “aquellas personas cuyo salario depende de la voz y en los cuales el trastorno vocal va a plantear importantes problemas laborables, económicos, sociales y culturales”. En este grupo pueden incluirse profesores, cantantes, abogados, clérigos, actores, vendedores, recepcionistas, etc.; profesiones que precisan de la producción de la voz como instrumento principal de trabajo.

   -    Ambiente de trabajo: el uso excesivo de la voz en ocupaciones que requieren tiempo prolongado al teléfono, trabajar en ambientes ruidosos; son factores de riesgo, ya que pueden contribuir al trastorno e incluso afectar tanto al tratamiento propuesto como al resultado de éste.

   -    Factores psicológicos: el antecedente personal patológico más frecuentemente asociado a las disfonías funcionales son las alteraciones psicológicas. Estas pueden ser circunstanciales, emocionales o sociales. Diversos estudios destacan la complejidad y la importancia de los factores psicológicos en la patogenia de estos trastornos y hacen hincapié en que la presencia de estos factores puede influir no sólo en su patogenia sino también pueden agravar el cuadro y retrasar su recuperación. Eso se explica porque la ansiedad mantenida puede producir reacciones mediadas por el sistema nervioso autónomo, produciendo sequedad bucal y secreciones espesas, lo que puede alterar la calidad de la voz. Varios autores afirman que la tensión emocional mal compensada a largo plazo y el estrés exógeno pueden provocar disfunción vocal dando lugar a limitaciones permanentes de la voz. En la mitad de los casos se trata de pacientes con trastornos ansiosos.

   -    Comportamiento vocal previo, en cuanto a las características del comportamiento vocal previo, varios autores afirman que la gran mayoría de los pacientes se caracterizan por el mal uso y abuso vocal (el 86,2% de los pacientes puntúan su actividad habladora en una escala de 1 a 7 con 6 ó 7).

   -    Otras características frecuentemente asociados son el canto, la tensión cervical durante la fonación, el carraspeo, el aumento de la intensidad de la voz y la mala calidad de la articulación de la palabra. Estas características pueden ser causas esenciales en la patogenia de esos trastornos.

   -    Existen otros factores foniátricos típicos de estos pacientes en lo referente a las características de la respiración, gestos respiratorios y de tensión muscular patológica durante la fonación, así como pobre coordinación neumo-fonatoria y un uso excesivo o inadecuado de la musculatura respiratoria y/o laríngea con mayor proporción que la población general.

                                     

                                                

   ETIOPATOGENIA.

   A lo largo de las últimas décadas han aparecido múltiples teorías etiológicas que se pueden clasificar en tres grupos, según que las causas consideradas sean:

   -   Orgánicas: basadas en la supuesta existencia de discordancia entre los distintos órganos fonatorios, alteraciones auditivas, endocrinas, neurológicas.

   -   Psicológicas: que defienden que algunas disfonías funcionales dependen directamente de algún mecanismo psicológico.

   -   Multifactoriales: es el concepto más aceptado la actualidad y según el cual el mecanismo de aparición y mantenimiento de la disfonía funcional se puede entender si se consideran tres conceptos claves: el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores, que vamos a explicar a continuación.

                                                    

   Círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

   Cuando existe un problema vocal (factores desencadenantes), lo primero que se hace, inconscientemente, es forzar la voz con el propósito de mejorar la calidad vocal, lo que se traduce en un incremento transitorio de la eficacia, pero a costa de un esfuerzo desmedido, lo que conduce a una disminución progresiva del rendimiento.

   En condiciones normales el paciente sustituye este primer intento inconsciente de sobreesfuerzo por un comportamiento de moderación, hasta que mejoran las condiciones de la fonación. Sin embargo, por acción de los factores favorecedores, puede verse obligado a continuar incrementando su esfuerzo proporcionalmente a la disminución de su rendimiento vocal.

   De este modo cuanto menos fácil sea emitir su voz, más la forzará, y cuanto más la fuerce, menos fácil será emitirla.

   Este aumento del esfuerzo vocal finaliza por constituir un hábito y conduce a distorsiones mantenidas del mecanismo de producción vocal, que pueden agravar este círculo vicioso, lo que dificulta aún más la producción de la voz y produce un deterioro cada vez mayor de la función vocal que puede culminar en una disfonía considerable.

                                     

   Factores desencadenantes.

   Son acontecimientos concretos que pueden desencadenar el círculo vicioso descrito, aunque no bastan por sí solos para producir el trastorno. Dentro de ellos podemos encontrar: laringitis aguda, traumatismo laríngeo, procesos alérgicos, factores psicológicos, tos irritativa, embarazo, cirugía abdominal, reposo vocal prolongado.

                                               

   Factores favorecedores.

   Son peculiaridades inherentes a la persona o a su forma de vida. Por orden de frecuencia podemos encontrar: obligación socio-profesional de hablar o cantar, temperamento nervioso, ansiedad, hábitos tóxicos, exposición al polvo, vapores irritantes o aire acondicionado, procesos crónicos otorrinolaringológicos (amigdalitis, sinusitis, faringitis, rinitis, laringitis por reflujo), exposición al ruido, hipoacusia, neumonía.

                          

                                 

   CLÍNICA.

   Lo más habitual es un inicio paulatino y progresivo de la sintomatología, con intensidad variable según la hora del día, según los días de la semana y según las épocas del año. La disfonía se acentúa generalmente después de esfuerzos vocales intensos o sostenidos.

     El paciente suele referir dos tipos de síntomas:-    Alteración de sus posibilidades fonatorias: los pacientes pueden presentar gran variedad de alteraciones vocales, únicas o asociadas, de manera que cada paciente se considera como un caso especial. Las alteraciones más frecuentes son: alteración del timbre de la voz conversacional, aumento del esfuerzo torácico durante la conversación, fonastenia y disminución del rendimiento vocal en general. En el caso de los cantantes una disminución de la amplitud vocal de la voz cantada y en ocasiones una desorganización evidente del comportamiento vocal.-    Sensaciones subjetivas en el área vocal que son referidas como irritación laríngea, fatiga o dolor moderado en fonaciones prolongadas, picor de garganta, dolor en cuello e incluso sensación de opresión torácica. Asocia necesidad de carraspear por tener sensación de que hay mucosidad en la garganta y en algunas ocasiones incluso sensación de cuerpo extraño. El paciente tiene necesidad realizar movimientos deglutorios repetidamente.

    Esta patología suele producir al paciente un grado importante de discapacidad tanto a nivel funcional, orgánico como emocional que se refleja por unas puntuaciones elevadas del índice de discapacidad vocal (V.H.I.) y del índice de calidad de vida.

                                 

                                  

   EXPLORACIÓN FÍSICA.

    -    Examen auditivo de la voz: para hacer una buena valoración puede ser necesario una conversación prolongada, generalmente es más demostrativa si se hace por la tarde y al final de la semana, ya que la voz se recupera algo durante el fin de semana o tras el descanso del sueño. Si no se hace así el paciente puede mostrar una voz clara.   En estas disfonías la intensidad suele estar aumentada, el tono fundamental, a veces algo aumentado, pero la norma es que esté descendido, agravado. El timbre puede ser: deslustrado, metálico, rasposo, velado, hondo, gutural, etc.

   -    Inspección visual. Una inspección minuciosa puede mostrar signos de tensión a nivel de cintura escapular, en los órganos de articulación, en los órganos de resonancia, etc. A veces puede mostrar durante la fonación ingurgitación yugular, tensión en los músculos del cuello y en general se puede observar una actitud de esfuerzo vocal y mala coordinación fono-respiratoria. La respiración suele ser alta, de pecho.

   -    Laringoscopia indirecta (o fibroscopía).

   Morfológicamente se puede observar que la mucosa de las CV puede presentar tres aspectos diferentes: normal, enrojecida o dentada (aspecto irregular), congestiva o edematosa en su cara superior o en sus bordes libres. Durante la exploración se suelen observar contracciones intensas que pueden dificultar la exploración.

   Puede haber una discreta mucosidad característica a nivel del tercio anterior de la CV, que es blanca y filamentosa, localizada en el tercio anterior y medio de las CV. Se le denomina “moco patológico hiperfuncional”.

   Durante la respiración pueden observarse tres tipos de comportamientos de las cuerdas vocales: normal, imagen en “visillos caseros” o imagen en pseudonódulos posteriores.

   La laringocopia funcionalmente muestra perturbaciones quinéticas de la laringe en muchas ocasiones muy evidentes:

   El conjunto de la musculatura laringea a la fonación se muestra como hipercinética. Una evidencia de esta situación es cuando aparece un defecto de cierre posterior glótico. Esta hendidura está producida por la contracción persistente en fonación del músculo cricoaritenoideo posterior y se considera como un estado propicio para que se puedan producir lesiones órgánicas en las CV como los nódulos.

   Hipercontracción lateral de la glotis hacia el centro. El cierre glótico es normal. Esta situación es frecuente observarla en paciente con alteraciones posturales, tras laringitis y en patología de reflujo.

   La hipertrofia de bandas es un signo de hipertonia. Tambien pueden presentar glotis oval o defecto de enfrentamiento longitudinal. Berendes da también como signos de hiperfunción muscular a la laringoscopia: una basculación dorsal de la epiglotis, retracción de la entrada de la laringe, funcionamiento de la laringe a forma de esfínter.

   En la laringoestroboscopia, se puede apreciar una reducción de la amplitud del movimiento vibratorio, a veces reducida a la parte media de las CV, disminución de la amplitud de la ondulación de la mucosa por la tensión a la que están sometidas las CV, ocasionalmente defectos de cierre de la glotis posterior en forma triangular (hendidura hiperfuncional), aproximación de las bandas ventriculares durante la fonación. La fase de cierre es superior a lo normal, pero de corta duración. El cierre mejora en las frecuencias graves y medias, empeorando en las agudas. Si el cierre glótico es excesivamente firme se suele observar en la estroboscopia signos de hiperpresión a nivel de las apófisis vocales.

   Las CV suelen verse acortadas, engrosadas y con mayor rigidez del cuerpo de la cuerda, con lo que se prolonga la fase cerrada del ciclo.

   Ocasionalmente, como consecuencia del traumatismo vocal que se produce, podemos ver unas CV más ingurgitadas. Sin embargo Sama y cols. afirman que las características laringoscópicas asociadas comúnmente a la disfonía funcional son frecuentes en la población normal y no pueden distinguir a los pacientes con la disfonía de los sujetos normales.

   -    Cuanto se realiza análisis acústico y aerofónico de la voz, lo más frecuente es que aparezca una disminución de la frecuencia fundamental, un aumento de los parámetros de perturbación a corto plazo (jitter y shimmer) y un aumento de la energía del ruido glótico (H.N.R. y N.N.E.). El jitter puede estar también reducido en las disfonías funcionales hipercinéticas, debido a la alta tensión de la CVl. El análisis acústico en estos pacientes es además útil para valorar la posible mejoría de los parámetros de perturbación tras el tratamiento rehabilitador. La presión subglótica está elevada con relación al sujeto sano.

   También es esencial la valoración perceptiva de las sensaciones psicoacústicas (tanto acústicas como gestuales) que nos produce voz del paciente, aplicando una escala sistematizada de forma práctica, como por ejemplo la escala GRBAS, que valora el  grado de la disfonía, la calidad de voz áspera, la calidad de voz aérea, la fonastenia y la tensión vocal.

   Por otra parte, es muy importante investigar la presencia de los factores desencadenantes o favorecedores mencionados.

                                

                                        

   EVOLUCIÓN.

   Mejora la voz y el resto de la sintomatología con el reposo vocal.  Una disfonía funcional puede curarse de manera espontánea, sobre todo si intervienen modificaciones en la vida del paciente que se traduzcan en la reducción o la desaparición de los factores favorecedores expuestos anteriormente.

   Sin embargo, no es raro que la disfonía se agrave hasta hacerse permanente y que el paciente se adapte mejor o peor a ella. También es posible que se conviertan en disfonías orgánico-funcionales (“disfonías disfuncionales complicadas” para la escuela francesa) al intervenir complicaciones laríngeas orgánicas (como la aparición de nódulos o pólipos) que a veces hace inevitable una intervención quirúrgica.

                           

                                      

   TRATAMIENTO.

   Las actuaciones terapéuticas tienen que ser diversas:

   -  Se ha de aportar al paciente una información completa para que comprenda el mecanismo de producción de su trastorno y para que colabore activamente en la eliminación de los factores desencadenantes y aún más de los factores favorecedores, con el objetivo de romper el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

   -  Supresión de hábitos tóxicos.

   -  Tratamiento rehabilitador foniátrico: las disfonías funcionales son por excelencia el campo de dominio del foniatra y la situación teóricamente ideal para practicar un tratamiento rehabilitador.

   Si se tiene en cuenta que el factor fundamental en la producción de estas disfonías es una desviación del comportamiento adquirido (sobre todo por modelos e imitación de patrones) y por lo tanto sujeto a nuevas reglas de aprendizaje, la foniatría en este tipo de disfonías es muy eficaz y que dicha reeducación se debe realizar lo antes posible, apenas diagnosticada la alteración funcional o ante la eventual posibilidad de desarrollarla, para evitar la aparición de una lesión orgánica que la convierte en una disfonía orgánico-funcional.

   Actualmente se considera que existe evidencia tanto científica como clínica de que los pacientes con estos trastornos vocales se benefician de la terapia vocal conductual.

   Así consideramos que un tratamiento bien dirigido puede evitar la evolución hacia una alteración vocal grave, con lo que eso implica en la vida del paciente.

   El tratamiento foniátrico pude durar varias semanas o incluso varios meses.   Los pasos de la terapia foniátrica para estos pacientes son:

   -  En el caso de las disfonías hipercinéticas, la finalidad de la reeducación consiste en que las bandas ventriculares retrocedan y que las verdaderas cuerdas vocales recuperan su movilidad, para ello se ha de comenzar con un reposo vocal durante unos 10 días para contrarrestar los mecanismos de tensión que el paciente haya automatizado. Otros foniatras proponen solo una semana.

   -  Técnicas de relajación, que incluso deben continuarse después de finalizar el tratamiento con el objetivo de instalar hábitos definitivos de relajación muscular.

   -  Ejercicios respiratorios, hay que corregir la reptación alta, de pecho y eliminar las contracciones musculares durante la respiración. La espiración se efectuará en posición de bostezo, lo que favorece la abertura del vestíbulo laríngeo, su distensión muscular y el retroceso de las bandas ventriculares; posteriormente, se continúa con la serie completa de ejercicios respiratorios, tratando de hacer desaparecer cada uno de los vicios que entorpecen la función vocal.

   -  Ejercicios de impostación vocal, destinados a favorecer la distensión de los grupos musculares de la lengua y la flexibilidad de la mandíbula.

   Se inician los ejercicios con la cabeza flexionada, emitiendo el fonema “m” y las vocales “a”, “o” y “u” en un solo tono y con una altura inicial de 3 ó 4 tonos por debajo del conversacional y a baja intensidad, precedida por una breve expulsión de aire por la nariz para evitar el ataque brusco del sonido.

   -  Si un nuevo examen otorrinolaringológico confirma que las bandas ventriculares comienzan a retroceder, podrá iniciarse la práctica con unos tonos cada vez más agudos hasta llegar a 2 ó 3 tonos por encima del habitual. Se agregan entonces los vocales “e” y “i” y se eleva la intensidad de la voz progresivamente hasta llagar a los valores normales. Se evitarán los abusos de voz en la intensidad y hablar en tono agudo fuera de las prácticas bajo un control técnico.

    En ocasiones aparecen recidivas meses o años después de la primera reeducación vocal, sobre todo cuando no se ha completado, aunque estas suelen curarse con mayor facilidad que la primera vez. Para mantener su función vocal en buenas condiciones, en algunos pacientes es aconsejable realizar algunas sesiones de forma periódica, al margen de su actividad profesional, por ejemplo durante las vacaciones.

   -  Pueden ayudar pequeñas dosis de psicología de comportamiento y en algunos casos es preciso la ayuda del psicólogo clínico. En algún caso determinado se han de prescribir fármacos psicoreguladores.

   -  También se han propuesto los miorrelajantes.

   -  En los exámenes de control una prueba indirecta de mejoría es una laringoscopia más fácil, sin reflejos faríngeos. La laringoscopia no tiene porque mostrar una cierre perfecto de la glotis  pero tienen que haber desaparecido los signos patológicos de tensión. Igualmente una voz débil, apta para la comunicación individual y profesional así como la ausencia de molestias faríngolaríngeas indican el camino de la curación.

                           

                                             

   PRONOSTICO PREVENCION Y COMPLICACIONES.

   Con una buena rehabilitación vocal el pronóstico es bueno aunque puede aparecer alguna recaída que exija una nueva tanda de rehabilitación.

   La mejor prevención son los ejercicios diarios de voz, por ejemplo todas las mañanas diez minutos antes de iniciar el trabajo.

   Este tipo de disfonía puede ser la causante o favorecedora de formaciones nodulares, pólipos y edema de Reine cuando se asocian otros factores.