63.1ª.05 DISFONIAS FUNCIONALES HIPOCINETICAS.

 

                                     

  • Etiología.
  • Clínica.
  • Exploración.
  • Evolución.
  • Tratamiento.

                                    

   Se entiende por disfonía funcional hipocinética como una alteración de la voz que cursa con de insuficiencia de la tensión de la musculatura laríngea.

                                        

     ETIOLOGIA.

   Es una afección rara suponiendo tan sólo el 3% de las disfonías.

   Suele presentarse en paciente con mal estado general asociando alguna enfermedad de orden general. Igualmente puede presentarse n pacientes con trastornos psíquicos, especialmente depresivos. En general su etiología se puede resumir en estas cuatro situaciones:

   -   Hipofunción primaria que puede ser constitucional o psíquica.

   -   Consecuencia de un mal estado general asténico.

   -   Pérdida de fuerza en la voz debida a la involución normal del órgano, es la denominada presbifonia.

   -   Descompensación de una disfonía hiperfuncional primaria.

                                          

    CLÍNICA.

   Hay un esto general de hipotonía y pueden observarse alteraciones posturales.

   El inicio de la fonación es dificultoso y la voz mejora a medida que van hablando pero experimentando cansancio, foniastenia. A veces, el paciente puede aquejar dolor, picor, tensión a nivel faringolaríngeo que a veces se irradia hacia el oído.

   La voz suele ser peor al levantarse o después de períodos largos de silencio durante el día.

                                       

   EXPLORACIÓN.

   A la inspección puede apreciarse que hay mala coordinación fono-respiratoria, a veces, se aprecia tensión a nivel de la musculatura prelaríngea y hay una actitud vocal de esfuerzo.

   Signos acústicos: la intensidad está disminuida, voz débil. La voz es monótona y con poco modulación de su intensidad y frecuencia, como consecuencia la voz presenta un timbre opaco, soplado, o gutural. El tono fundamental puede estar aumentado o descendido. En algunos casos durante el habla puede aparecer cierta taquipnea producida por un mal cierre de la glotis.

                                      

   Laringoscopia.

   -   La mucosa de las cuerdas vocales puede ser de aspecto normal o algo congestivo debido a fenómenos irritativos. También pueden aparecer engrosadas y acortadas, y otras veces, de aspecto atrófico con los bordes libres ligeramente arqueado.

   -   En general hay una atonía de todas las estructuras de la laringe, tanto durante la respiración como durante la fonación, así por ejemplo la epiglotis aparece basculada hacia atrás.-   Los aritenoides frecuentemente basculan hacia delante tapando el tercio posterior de las cuerdas vocales.

   -   Durante la fonación pueden observarse diferentes posibles comportamientos: cierre normal, defecto de cierre posterior, y lo más frecuente es una glotis oval simétrica o defecto de enfrentamiento longitudinal debido a una atonía de las CV.

   -   Reflexión difusa de la luz sobre la superficie de las cuerdas.

   -   La imposibilidad de realizar un cierre de la glotis a nivel de las CV va entrañando con frecuencia una hipertrofia compensatoria de las bandas ventriculares. Es una ley laringológica general que cuando las CV no pueden realizar un cierre de la glotis la laringe intenta cerrarla utilizado otras estructuras y así pueden observarse contactos entre otras estructuras de la laringe como por ejemplo entre los aritenoides y la epiglotis, hipertrofia de bandas ventriculares y cierre antero-posterior de vestíbulo laríngeo.

   -   Suele haber acumulación de moco y de saliva debido a una disminución de a capacidad de expectoración.

                                          

    Laringoestroboscopía. 

  En las laringes hipotónicas se encuentra una laringe más laxa e hipotónica, con CV fláccidas, que presentan movimientos vibratorios amplios y una ondulación mucosa mayor que la normal, dado que la rigidez de la cuerda se reduce y la presión subglótica tiende a bajar, mostrando un defecto del cierre glótico en toda su longitud, cierre demasiado débil y en ocasiones incompleto (la fase cerrada suele ser corta o inexistente). Hay una insuficiencia glótica posterior, longitudinal o, a veces, en ojal con hiperaddución de los aritenoides, situación que mejora con las frecuencias agudas. Las ondulaciones horizontales de la mucosa están aumentadas de amplitud y a veces estas ondulaciones son asimétricas. La fase de cierre está netamente reducida, es larga pero débil.

   No obstante, bajo luz continua las CV suelen tener un aspecto normal.

   Puede plantearse un problema de diagnostico diferencial con una parálisis o paresia laríngea, pero la disfonía hipocinética es una atonía reversible.

                                                                           

   EVOLUCIÓN.

   Una disfonía funcional hipocinética, al igual que las hipercinéticas, puede curarse de manera espontánea, sobre todo si se producen modificaciones en la vida del paciente que se traduzcan en la reducción o la desaparición de los factores favorecedores expuestos anteriormente.

   En otras ocasiones la disfonía se agrava hasta hacerse permanente y el paciente se adapta mejor o peor a ella. En estos casos el paciente se acostumbra a hablar en voz baja y un poco ronco, lo cual es un mal hábito.

   En casos raros una terapia de voz excesiva y un mal control de la voz por un déficit auditivo pueden conducir a una voz hiperfuncional.

                                 

  TRATAMIENTO.

   -   Nunca se aconseja realizar reposo vocal.

   -   Tratamiento de la causa desencadenante: mejora del estado general, tratamiento depresión, etc.. Una vez que mejore el estado general se inicia la terapia de voz.

   -   Tratamiento médico con neuro-tróficos y vitaminoterapia. Buena hidratación.

   -   Reeducación vocal para conseguir una tonificación cordal y un mejor cierre de la glotis posterior. Esta rehabilitación foniátrica conlleva:

       -    Se iniciará el tratamiento con los ejercicios de relajación muscular, aplicando, por ejemplo, las técnicas de Schultz o de Dalcroze.

      -    Ejercicios de fuerza para reforzar la musculatura del cuello y laringe.

      -    Los ejercicios respiratorios, que se iniciarán desde el principio, conjuntamente con los ejercicios de relajación y de fuerza. Estos pretenden desarrollar el aprendizaje de los movimientos costo-diafragmático-abdominales en posición acostada, aplicando en algunos casos pesos en la cintura para aumentar la amplitud de estos movimientos.

     -    La impostación vocal: cuando el grado de hipotonía se aproxima a la paresia se practicarán ejercicios previos a la emisión vocal con esfuerzo, llevando pesos con la mano correspondiente a la CV hipotónica para lograr la aproximación de las cuerdas a la línea media. Esto no es necesario cuando la imagen glótica durante la fonación muestra una hipotonía leve.

   Lo ejercicios vocales se han de ir realizando progresivamente pues es normal que al principio produzcan fatiga. En algunos casos el paciente prefiere tener una ayuda artificial para hablar lo cual estaría contraindicado.

   En caso de profesionales de la voz la vuelta a la normalidad solo puede realizarse progresivamente.