66.3ª.01 RECUPERACION DE LA VOZ EN EL LARINGECTOMIZADO: INTRODUCCIÓN.

Provox Vega Voice Prosthesis, 22.5 FR, 4 mm

Provox Vega Voice Prosthesis, 22.5 FR, 4 mm

                                                                                                      

   La laringectomía total es una cirugía mutiladora y aunque la calidad de vida del paciente es razonablemente buena, conlleva sobreañadida como secuela más traumática la privación absoluta de comunicación verbal e incluso la privación de emisión de todo ruido o sonido al quedar los enfermos privados del órgano de la fonación. La exéresis de la laringe priva de cualquier posibilidad de voz laríngea y además afecta a la articulación de la palabra porque el aire sale y entra por el traqueostoma y ya no puede pasar ni por la nariz ni por la boca; sin embargo, el habla no es imposible.

   Desde que Theodore Billroth realizó en 1873 la primera laringectomía total con éxito, uno de los objetivos de los otorrinolaringólogos ha sido no sólo velar por la supervivencia de los pacientes y procurarles una calidad de vida aceptable, sino que además comenzaron a la par a desarrollar procedimientos terapéuticos destinados a minimizar la falta del habla.

   Las opciones que tienen los pacientes laringectomizados para restituir su capacidad vocal son básicamente tres:

   -   El desarrollo de voz esofágica o erigmofonía.

   -  EL empleo de la voz protésica mediante la electrolaringe también denominada laringófono o laringe artificial.

   -  Técnicas quirúrgicas para rehabilitación de la voz mediante la creación de fístulas tunelizadas traqueoesofágicas (tunelización traqueoesofágica).

   -  La realización de fistuloplastia traqueoesofágica (primaria o secundaria) y colocación de una prótesis fonatoria en la misma.

    En un principio tras la laringectomía total la única posibilidad de restablecer una cierta comunicación verbal era el aprendizaje asistido técnicamente para utilizar el esófago de tal modo que pudiese conseguirse la llamada voz erigmofónica. Esta es una voz ronca, de bajo volumen, lenta, poco fluida y extremadamente gesticúlate, produciendo en la mayoría de los pacientes cansancio al hablar y molestias digestivas por la deglución del aire. Pero no todos los laringectomizados logran aprender la voz erigmofónica, bien sea por la afectación psicológica de su enfermedad les incapacita total o parcialmente, bien porque la exigencia de deglución de aire, indispensable para la articulación de sonidos, les produce alteraciones o trastornos que exigen suspender los ejercicios de aprendizaje. Además no todos los pacientes tienen acceso suficiente y continuado a la foniatría. Como alternativa a la erigmofonía los pacientes podían recurrir a los aparatos vibradores o laringófonos, pero producen un volumen de sonido bajo, metálico y en general desagradable.

   Así nacen las técnicas quirúrgicas que se utilizan hoy en día para recuperación de la voz que pretenden:

   -  Mayor claridad y seguridad de palabra.

   -  Mayor potencia sonora.

   -  Fluidez y velocidad de palabra.

   -  Eliminación de ruidos y gestos innecesarios e inusuales.

   -  Eliminación del riesgo de aerofagia, tan frecuente en el aprendizaje erigmofónico.-          Recuperación de la voz de modo más inmediato posible a la intervención sin necesidad de una aprendizaje especializado.

   Se han diseñado múltiples técnicas quirúrgicas basadas en principio en desviar el aire pulmonar hacia la faringe o el esófago para conseguir una voz inteligible. El problema que plantean estas técnicas que es que el canal efectuado entre la tráquea y el esófago con propósitos fonatorios supone el riesgo de posible aspiraciones, a no ser que un mecanismo protector proporcione un esfínter o válvula durante la deglución. Para conseguir la restauración quirúrgica de la voz, hay que comprender que la producción de la voz tiene que ser compatible con la deglución normal.

                           

                                                 

     HISTORIA.

   Cuando en 1873, en Viena, el cirujano general T.C.A. Billroth realiza la primera laringectomía total se plantea el problema de conseguir voz en ausencia de laringe. Con este objetivo, y hasta nuestros días, se han sucedo múltiples intentos con extraordinaria imaginación intentado cada uno paliar los fallos del precedentes. En aquella época, una ley no escrita dominaba el pensamiento médico: "No debe mutilarse ningún paciente al grado de dejarlo sin voz". En consecuencia, la laringectomía total tenía que compatibilizarse con una alternativa para conservar la fonación.   Se comenzó por la implantación de laringes artificiales que imitaban el mecanismo laríngeo, con epiglotis y una estructura vibratoria metálica productora del sonido. Pero estos mecanismos resultaron poco fiables y eran mal tolerando por lo que llevaban a su abandono.

    K. Gussenbauer, cirujano y ayudante de Billroth, con la ayuda del fabricante de instrumentos J. Leiter, construyó una laringe artificial que consistía, básicamente, en: a) en una cánula traqueal, b) una cánula faríngea, y c) una cánula fonatoria que se unía con las dos anteriores y que contaba con una lámina vibratoria. La cánula faríngea tenía en su sector superior una tapita articulada que se habría por la presión del flujo del aire y, por la acción de un resorte de reloj, accionado por la base de la lengua, se cerraba cuando el paciente deglutía. Esta primera prótesis, de la cual tuvieron que construirse tres para adaptarlas a las transformaciones anatómicas que se produjeron en el postoperatorio, funcionó siete meses, los que el paciente sobrevivió hasta fallecer por recidiva. Este modelo de prótesis se implantó a otros laringectomizados con buenos resultados.

   Azzio Caselli, en el norte de Italia, en 1879, obtuvo uno de los grandes éxitos terapéuticos al operar a una aldeana de 19 años que padecía un extenso sarcoma de laringe, faringe, lengua, amígdalas y velo paladar. Un mecánico de Regio construyó consecutivamente varias laringes articuladas para la enferma, que, con ellas, logró una fonación aceptable y sobrevivió siete años. Durante este tiempo "para comer, la paciente debía ocluir el extremo superior de la cánula fonatoria con algodón, que luego retiraba cuando limpiaba el dispositivo. Además debía ocluir sus narinas para evitar el paso de alimentos a la nariz. Cuando estaba en reposo debía llevar su cabeza hacia atrás para evitar que fluyese saliva hacia el cuello. Lo mismo al dormir. Para hablar debía tapar el orificio de la cánula traqueal y permitir que el aire aspirado pasase a la cavidad oral".

   En América en 1879 Frederick Lange, un cirujano alemán emigrado a Estados Unidos, practica en New York una laringectomía total. La resección fue muy extensa. Se construyó especialmente para este enfermo una laringe artificial que incluía, además de las ya conocidas cánulas traqueal y faríngea, un escudo para toda la porción cervical anterior y un tubo fonatorio que llegaba hasta el límite inferior de la rinofaringe. Usar este aparato era como vivir con un clavicordio adosado al cuello. Este paciente no se suicidó como informó Holinge, sino que recidivó y murió por falta de ganas de vivir siete meses después de su gran cirugía."

   Las primeras laringes artificiales, aunque sometidas a investigación y modificaciones sucesivas, conseguían su finalidad con grandes molestias e incomodidades para los pacientes: era imposible usarlas durante la noche o el sueño, se ensuciaban constantemente, la lámina fonatoria se alteraba por secreciones y no funcionaba, tampoco lo hacía la válvula faríngea, por lo que todo el aparato se transformaba en un burbujear de saliva y alimentos.   Paralelamente a las laringes artificiales aparecieron también prótesis neumáticas externas, que utilizaban el aire de los pulmones o el aire insuflado por una pera de goma y que permitían conseguir las vibraciones que se dirigían hacia la cavidad bucofaríngea a través de un conducto que se introducía por la boca o la nariz.

   Un paso importante en la evolución de la laringectomía se dio al efectuarse el cierre total de la faringe por sutura y al conocer que para hablar no se precisaban lengüetas que produjeran el sonido por la vibración del aire, sino que sólo se requería que éste llegara a las áreas fonatorias, y que esto podía lograrse por medio de una vía que comunicara la tráquea con el esófago.

    Así se llega  a principios del siglo XX al descubrimiento de que la erigmofonía y la comprensión de que ésta se producía por un reservorio de aire en el esófago (no en el estómago como se había creído), y, por otra parte, se comprueba que una fístula traqueoesofágica aporta una corriente de aire que mejora el habla. Estos dos conocimientos propiciaron el abandono de aparatos incómodos y de pobres resultados.   Ahora bien se ha de tener en cuenta que las prótesis actuales sencillas y funcionales, son debidas a aquellos pioneros del siglo XIX, cirujanos, constructores y pacientes.

   En España, en la década de 1950, se realizaban laringectomías en Madrid y Barcelona, utilizándose en los operados prótesis laríngeas del modelo Tapia o el Casadessús. El aparato de Narro-Casadessus  consistía en un vibrador que se alojaba en el bolsillo de la camisa. La válvula se cerraba automáticamente bajo el impulso del soplo fonatorio y las posibles secreciones se recogen en un tubo localizado en la pare inferior del vibrador. Posteriormente la traqueoplastia reconstructiva fonatoria de Sacristán que no tuvo éxito.

   Los primeros trabajos de investigación dirigidos a lograr enviar aire de la tráquea hacia el esófago fueron realizados por Conley, De Amesti y Pierce en 1958 y Asai en 1972. 1972 Taub y Spiro desarrollaron la "Voiceback Voice Prosthesis", un artilugio que llevaba el aire traqueal al esófago a través de una fístula. El aparato funcionaba, pero no se libraba de los problemas de estenosis de la fístula ni de las filtraciones de líquido hacia la tráquea.

   En 1078 Sisson, byteli, Becker, McConnel y singer describen una prótesis parecida.   En 1979 se inició un cambio importante en el diseño de las prótesis fonatorias. Los doctores Blom y Singer, revisando las investigaciones anteriores, perfeccionaron la técnica de la fistulización traqueoesofágica. Idearon una pequeña prótesis con una válvula unidireccional, que se aplicaba a través de una punción traqueoesofágica primaria o secundaria (según se realice durante el tiempo quirúrgico de la laringectomía o en un momento posterior). Esta prótesis que abre la serie que se va perfeccionando en los años siguientes, es llamada "duckbill" (pico de pato), y tenía un diámetro interno de 16 Fr. En 1983 se introdujo la prótesis de baja presión.

   En 1981 Blom y Singer publican las investigaciones sobre la influencia  de los músculos constrictores faríngeos en la producción de la nueva voz.

   En 1994, cuando Inhealth se convirtió en fabricante y distribuidor exclusivo de los productos Blom-Singer, introdujo la prótesis fonatoria Indwelling, la que en 2003 modificó y denominó Indwelling Advantage, y que ha continuado perfeccionando y realizando en varias medidas en los años siguientes.

   En la actualidad, el único medio realmente satisfactorio de rehabilitación vocal después de una laringectomía total es con seguridad la adquisición de una voz esofágica. Esta voz, producida por la vibración de la boca del esófago, es fruto de un modo de eructar controlado con dos variantes: la voz traqueoesofágica, que necesita la existencia de una comunicación entre tráquea y esófago y permite la utilización de aire pulmonar, y la vos oroesofágica (que es la realmente conocida como voz esofágica), que supone la introducción de aire en el esófago por vía bucal. Estas dos modalidades pueden utilizarse alternativamente en un mismo sujeto según las circunstancias.   Solo en caso de fracaso o de especiales dificultades se utilizará una tercera modalidad que ofrecen las prótesis externa neumáticas o eléctricas, la voz protésica, que puede llegar a se una solución providencial.