68.11 TRATAMIENTO QUIRURGICO: CIRUGIA DE LA HIPOFARINGE.

 

                                                              

  • Avance del tubérculo geni: genioplastia.
  • Osteotomía mandibular inferior con miotomía y suspensión del hioides.
  • Avance bimaxilar.
  • Glosectomía de la línea media.

                                       

   La hipofaringe como región implicada en las roncopatías incluye el complejo hiodesgeniogloso o base de la lengua, la epiglotis y los pliegues ariepiglóticos.

   La cirugía de la hipofaringe está indicada para corregir la estrechez del espacio aéreo posterior de la vía aérea producida por una posición posterior de la base de la lengua, especialmente en pacientes con retroposición mandibular. Constituye una combinación de reconstrucción esquelética y de tejidos blandos por lo que tiene dos vertientes: cirugía sobre los maxilares y cirugía sobre la base de la lengua, bien de forma aislada o bien combinada.

   En la valoración diagnostica de la estrechez aérea a este nivel ha de ser objetivada mediante la cefalometría realiza con Rx simple o con RM. Esta muestra en el SAOS un espacio posterior de la VAS estrecho, anomalías angulares maxilofaciales y una posición baja del hueso hioides, hallazgos que indican una posición posterior de la base de la lengua. Con frecuencia se asocia una retrognatia clínica evidente.

   Dada la dificultad que encierra esta cirugía se aconseja comenzar a realizar las técnicas más conservadoras que actúan sobre la base la lengua. Las técnicas conservadoras suponen tan sólo un avance mínimo de la base de la lengua o la suspensión del hioides sin movimiento de la mandíbula ni de los dientes.

   Estas técnicas realizan un movimiento hacia delante de los tubérculos geni y los músculos genioglosos lo que origina una tensión sobre la lengua impidiendo que se caiga prolapsándose hacia el espacio posterior de la vía aérea durante el sueño.

   Cuando estas técnicas fracasan se recurre a la cirugía de los maxilares mediante el avance bimaxilar, o la osteotomía total subapical, o a la glosectomía de la base de la lengua con láser. El avance mandibular supone un empuje anterior de la lengua que es realizado por el movimiento anterior de los músculos geniogloso y genihioideo. Suele acompañarse de un tratamiento ortodóncico pre y postoperatorio. Para su realización los fragmentos óseos son movilizados y refijados mediante placas metálicas monocorticales y tornillos bicorticales, y a menudo es necesario un período variable de bloqueo intermaxilar.

                                                       

                                                    

   AVANCE DEL TUBÉRCULO GENI: GENIOPLASTIA.

   Técnica descrita por Riley y Powel en 1984. Consiste en el desplazamiento anterior de los músculos genioglosos y sus inserciones en la parte inferior de la cara interna de la mandíbula. Esta técnica no realiza movimiento de la mandíbula ni de los dientes y supone el abordaje más conservador de este tipo de cirugías.

    A través del vestíbulo bucal se accede a la cara ósea anterior mentoniana y se realiza una osteotomía rectangular en la sínfisis mandibular respetando el reborde basilar y que incorpora el tubérculo geni con sus inserciones musculares. Desperiostizada la sínfisis mandibular se realiza una osteotomía de espesor total con una sierra oscilante y en forma de rectángulo horizontal, cuyo límite superior debe de situarse debajo de los ápices dentarios. Este rectángulo óseo debe de incorporar en su cara interna sus inserciones musculares. Se gira el rectángulo óseo 90º colocándole en situación vertical. Se elimina la cortical externa y parte de la esponjosa del rectángulo óseo osteotomizado para afinarle y la cortical interna se fija mediante dos tornillos a la mandíbula.

   Esta técnica no cambia la estética del mentón y suele conseguir un desplazamiento anterior de la lengua entre 8-18 mm, no se gana ningún espacio adicional para la lengua pero ésta queda en tensión lo que aumenta el espacio posterior de la vía aérea. Es muy difícil determinar previamente las dimensiones del avance que serán necesarias conseguir para curar el cuadro. El resultado depende en gran parte de la laxitud o elasticidad de los genioglosos que son desplazados hacia adelante desde su inserción. Al avanzar el vientre anterior del digástrico, este método realiza a la vez una suspensión del hioides hacia delante.

   Esta técnica ha sido prácticamente abandonada pues sus resultados son pobres, además produce una protusión antiestética del mentón y un debilitamiento de la mandíbula que puede dar origen a una fractura. Por ello la técnica tal y como fué descrita en principio ha sufrido de modificaciones para conseguir mayor avance de la base lingual, evitar el riesgo de fractura mandibular y lesión de los ápices dentarios, así como para obtener una estética aceptable. La técnica definitiva y más utilizada en la actualidad es la osteotomía mandibular anterior con suspensión del hioides.

                                            

                                      

   OSTEOTOMÍA MANDIBULAR INFERIOR CON MIOTOMÍA Y SUSPENSIÓN DEL HIOIDES.

   Descrita por Powell y Riley y modificada por Tieley en 1984. Consiste en realizar un adelantamiento de la base de la lengua fundamentalmente a expensas de un adelantamiento y elevación del hioides que se sujeta a la mandíbula con fascia lata. Puede asociarse a cirugía del velo y a osteotomía mandibular.

   Los autores dan unas pautas sobre las indicaciones de esta técnica. La primera es que la obstrucción esté localizada en la base de la lengua, pero además se incluye:

   -  IAH mayor de 20.

   -  Saturación arterial por debajo de 85%.

   -   Obesidad no excesiva: índice de masa corporal menor de 33.

   -  Alteración esquelética facial no significativa: SNB mayor de 75.

   La técnica tal y como fué descrita en principio ha sufrido de modificaciones para conseguir mayor avance de la base lingual, evitar el riesgo de fractura mandibular y lesión de los ápices dentarios, así como para obtener una estética aceptable.

   Se realiza una ostetomía rectangular conservando el reborde basilar. La miotomía y la suspensión hioidea se realizan mediante una incisión submental, abordando el hioides y despegando su cuerpo y asta mayor. Los músculos infrahioideos son seccionados teniendo la precaución de no lesionar los nervios laríngeos superiores; esto permite al hioides ser empujado anterior y superiormente. La suspensión al hioides se realiza mediante tiras de fascia lata pasadas alrededor del cuerpo del hioides y fijadas al reborde sinfisario.

   La intervención no está exenta de complicaciones inmediatas como el edema de suelo de boca y tardías como la perforación de la membrana tirohioidea o la fractura mandibular. Puede asociarse a cirugía del velo y a osteotomía mandibular.

                                          

        Avance bimaxilar.

   Este tipo de cirugía ortognática de avance de ambos huesos está indicada cuando la base de la lengua constituye un punto de obstrucción debido a una retroposición mandibular.

   Esta cirugía puede exigir un tratamiento ortodóncico previo con el fin de orientar los dientes de tal forma que se produzca una oclusión dental estable posquirúrgica, así como para eliminar las compensaciones dentales que limitarían la cantidad del avance que se quiere realizar. Es decir que la ortodoncia tiene como fin un ajuste fino de la oclusión.

   Consiste en realizar una osteotomía tipo LeFort I de avance en maxilar superior, en combinación con una osteotomía sagital de ramas ascendentes para avance mandibular. A esto se le puede añadir una osteotomía mandibular inferior con miotomía y suspensión hioidea.

   Es el tratamiento quirúrgico más fiable para aumentar el calibre de la vía aérea orofaríngea y la mejora es mayor cuanto mayor es el avance, especialmente el de la mandíbula,  pudiendo obtener resultados en la mejoría de hasta el 70% del volumen de la vía aérea.

   Las indicaciones para esta intervención son:

   -  Deficiencia mandibular grave: SNB menor de 74. El estudio clínico radiológico es el que determinará el tamaño de ambos huesos para comprobar en qué medida admiten un alargamiento o una corrección mediante la cirugía ortognática.

   -  Obesidad mórbida.

   -  Apnea obstructiva grave con una IAH mayor de 50 y desaturaciones por debajo de 70%.

   -  Pacientes en los que han fallado otras modalidades de tratamiento.

   Esta cirugía puede asociarse cuando es necesario a uvulopalatofaringoplastia, septoplastia o glosectomía parcial.

 

   Hioidoplastia.

                                                                         

                              

   GLOSECTOMÍA DE LA LÍNEA MEDIA (GLM).

   La glosectomía de la línea media con láser fue descrita por Fujita y Woodson en 1991. Fujita consideró que una buena manera de ampliar el espacio hipofaringeo era reducir el tamaño el de la base de la lengua mediante incisiones de la línea media y retirando los excesos de tejido. La técnica no altera el funcionalismo de la región.

   Se realiza con anestesia general, por vía oral y en posición de Rose. Se realiza una traqueotomía temporal previa para eliminar riesgos. La resección de la masa muscular lingual, según los casos, se amplia a la amígdala lingual e incluso al tejido redundante ariepiglótico. Primero se marca la zona que se va a extirpar con azul de metileno, y se vaporiza con láser de CO2 una superficie de 2,5 cm de ancho por unos 4 ó 5 cm de largo, de forma rectangular. No se toca la vallécula. Si es necesario pueden vaporizarse igualmente las amígdalas linguales hipertróficas, los pliegues epiglóticos y la epiglotis parcialmente. si es colapsable.

   Complicaciones linguales: en los pacientes en que se ha realizado una vaporización o cáustica de la base de la lengua puede aparecer glosalgia que puede durar de 8 a 15 días hasta que cicatrice la herida. Pueden presentarse hemorragias de base de lengua que precisen de nuevas cauterizaciones con bisturí eléctrico o suturas reabsorvibles.