68.10 TRATAMIENTO QUIRURGICO: CIRUGÍA FARÍNGEA.

 

                                              

  • Técnicas de cirugía orofaríngea.
  • Uvulopalatoplastia con láser.
  • Técnicas de radiofrecuencia.
  • Complicaciones de la cirugía faríngea.

                                           

   La orofaringe es el territorio anatómico responsable del SAOS en el mayor número de casos. Para corregir la obstrucción a nivel de la cavidad faríngea se pueden realizar dos tipos de actuaciones quirúrgicas, las que actúan sobre el continente intentando agrandar la cavidad orofaríngea y las que actúan sobre el contenido de la cavidad para reducirlo.

   La obstrucción de la faringe por alteraciones del contenido presenta dos zonas de asiento preferente: por arriba el paladar blando con las amígdalas palatinas y por abajo la base de la lengua. En las roncopatías leves, el ronquido está producido por el paladar blando y la úvula.

   No existe un criterio único fiable polisomnográfico  para establecer a priori un pronóstico de los resultado la cirugia del SAOS. 

                                               

                                                   

   TECNICAS DE CIRUGÍA OROFARINGEA.

    Amigdalectomía.

   Con respecto a las amígdalas en el adulto se ha de valorar no sólo su hipertrofia, sino también su posición y sostén, ya que en ocasiones, a pesar de no ser muy hipertróficas, tienden a caer en dirección posterior hacia la línea media produciendo obstrucción. El caso de la adenoamigdalectomía desobstructiva en el niño se trata en el capitulo 12.   Con respecto a la amigdalectomía del adulto en el SAOS se han de tener en cuenta estas consideraciones:

   -  La amigdalectomía puede producir una hipertrofia compensatoria reactiva en la amígdala lingual que se ha de valorar ante una posible recidiva postquirúrgica del SAOS.

   -   Cuando se plantea como tratamiento único del SAOS es aconsejable extirpar la úvula en su raíz para evitar una posterior elongación de la misma que pueda dar problemas de ronquido.

   -  En el adulto, entre las causas de hipertrofia amigdalar, se encuentran los procesos tumorales linfoides.

    Las técnicas que a continuación se exponen tratan de solucionar la estrechez a nivel palatofaríngeo actuando sobre el paladar. La mayor dificultad de estas técnicas es la determinación del límite superior palatino de resección para conservar la función esfinteriana velofaríngea. Al actuar quirúrgicamente sobre el paladar, es necesario tener presente que el músculo elevador del paladar es el principal elevador del velo y que por tanto es necesario respetarlo para evitar reflujos y alteraciones foniátricas postquirúrgicas. Pero no es fácil determinar la cantidad de tejido resecable del velo del paladar. Dickson y Blokmanis recomiendan que la incisión palatina ideal es la realizada a unos 2 cm del límite posterior del paladar duro. Ahora bien, como todos los paladares no tienen las mismas dimensiones se puede tener también como referencia el hoyuelo que a veces forma en la mucosa palatina el músculo elevador al contraerse, realizándola justo por debajo del mismo.

   Una obesidad mayor del 125% del peso ideal, o la presencia de alteraciones hipofaringeas cefalométricas, disminuyen considerablemente las posibilidades de éxito de esta cirugía.

                                                       

   Palatofaringoplastía con uvulectomía parcial.

   La cirugía del paladar en el conjunto de las diferentes técnicas que exponemos presnta un exíto globar el 40% , justificándose estos malos resultados por una mala selección de los pacientes.

   Esta técnica propuesta en 1964 por Ikematsu para el tratamiento de la roncopatía simple. Consiste en la realización de una resección en forma de cuña en la mucosa del pilar posterior, a cada lado. Se realiza además una pequeña disección parcial de la mucosa y submucosa de la raíz de la úvula para ocasionar su adelantamiento, a la vez que se extirpa solo parcialmente su extremidad caudal. Luego se suturan con puntos sueltos los bordes cruentos de la mucosa.

   Esta técnica no plantea complicaciones, se indica para las roncopatías simples y obtiene un 80% de mejoría en las mismas.

                                            

   Resección parcial del paladar: RPP.

   Técnica propuesta por Quesada y Perelló en 1975 para el tratamiento del SAOS y la roncopatía. Se puede realizar con anestesia local, si bien generalmente por preferencia del paciente se realiza con general: El paciente se coloca en posición de Rose y con abrebocas ortostático. Antes de la incisión palatina se puede realizar infiltración palatina con solución de lidocaína+adrenalina con adrenalina para mejorar la hemostasia y facilitar la disección. Consiste en la realización de una incisión arciforme en la mucosa palatina, que partiendo de la unión superior de los pilares de un lado llegue hasta el lado contrario, pasando a 1 cm de la unión del paladar blando y óseo, aunque esta distancia puede variar dependiendo, fundamentalmente, de la magnitud del velo del paladar. No se despega la mucosa oral del tejido adiposo-conjuntivo subyacente, sino que se diseca en conjunto hasta llegar al plano muscular que conviene respetar junto a la mucosa rinofaríngea del velo. Se va disecando hacia abajo hasta hacer un colgajo de tal forma que se va a resecar la mucosa bucal del velo junto con la úvula. La mucosa palatina faríngea no se diseca y queda pegada a la musculatura por su cara posterior, no se extirpa. Tras realizar hemostasia se sutura con puntos sueltos de material reabsorvible, evertiendo el borde libre de la mucosa palatina faríngea para suturarla con la oral. Parte de la mucosa rinofaríngea del velo pasa de esta forma a la zona oral. Al final queda un velo más corto, más delgado y con cierta tensión hacia arriba y lateralmente, lo que hace que su parte central quede separada de la pared posterior de la faringe durante el sueño lo suficiente como para evitar que vibre y solucionar la obstrucción mecánica a este nivel. Al conservar la musculatura palatina se evitan las secuelas Se ha comunicado que consigue un 80% de curaciones polisomnográficas en el SAOS.

                                                     

   Uvulopalatofaringoplastia: UPP.

   Descrita por Fujita en 1981, es la técnica que ha alcanzado mayor difusión mundial. Es menos efectiva que la anterior pero tiene menos complicaciones.

   La finalidad de esta técnica quirúrgica es evitar el colapso palatino. La técnica obtiene mejores resultados cuando el colapso es anteroposterior que cuando es circular.

   Anestesia general y paciente en posición de Rose. Se sujeta la úvula con un punto de seda que permita su tracción. Al traccionar del hilo hacia arriba, el velo del paladar se aleja de la pared faríngea posterior y la mucosa se tensa facilitando la estimación de la cantidad de tejido que debe de ser extirpada. Se realiza siempre amigdalectomía, sin tener en cuenta su tamaño. Se realiza incisión de la mucosa oral velopalatina, partiendo de la línea media, justo por encima de la base de la úvula y a lo largo del pliegue que se forma por estiramiento de ésta al traccionar del hilo. Esta incisión que se realiza a 1 cm del borde libre del paladar blando se debe prolongar bilateralmente de forma curvilínea por las paredes laterales hasta la base de la lengua. Se extirpa la mucosa redundante desde el borde libre del pilar posterior. Se valora por tracción el exceso de mucosa y se reseca cuidando de respetar la musculatura subyacente. El músculo palatofaríngeo se pinza por su tercio medio para lateralizarlo lo más posible y allí suturarlo al músculo palatogloso. Con esta maniobra el lecho amigdalino queda cerrado y la mucosa redundante eliminada, haciendo que la superficie mucosa aparezca tensa y lisa. La úvula se reseca desde su base con la mucosa palatina. Se hace una incisión en forma de V con la mucosa de la base de la úvula y se reseca una pequeña porción, para después, con una pequeña rotación del borde de la mucosa faríngea del paladar, aproximarla a la mucosa oral y suturar el lecho quirúrgico con puntos sueltos.

   Si bien no existen unos criterios claros para valorar la eficacia del tratamiento, la mayoría de los autores consideran que el resultado es satifactorio solamente cuano se produce una disminución supoerior al 50% en el IA. En general, los resultados obtenidos inmediatamente después de la cirugia son siempre mejores que los evaluados a largo plazo, por ejemplo un año después.

                                              

   Palatofaringoplastia.

   Método propuesto por Simmons en 1983 y que es muy similar al de Fujita tanto en su concepto como en su realización. Consiste en realizar una extirpación arciforme del paladar blando y úvula más parecida a la de la RPP que a la de la UPPP, pero no tan extensa como la RPP en la parte superior, como a 1,5 cm por detrás de la unión paladar blando-duro, y a la vez con casi la mitad o más del pilar anterior amigdalino. Se practica amigdalectomía. Se sutura lo que queda de pilar anterior con el posterior. La regurgitación nasal es una complicación frecuente con esta técnica. Suele aparecer una tendencia al estrechamiento en los laterales de la apertura oro-nasal, ya sea por hipertrofia muscular o por retracción cicatricial.

                                         

   Palatoplastia.

   Descrita en 1985 por Morán. Utiliza una modificación del depresor lingual con el abrebocas de Mclvor. Al ser más largo y con un ángulo más obtuso mejora la exposición del campo operatorio. Al igual que Fujita da un punto de tracción a la úvula, en esta técnica se la pinza rotándola igualmente hacia arriba, con lo que al plegarse el tejido sobre sí mismo se forman unas líneas horizontales en el paladar blando que sirven de referencia para la resección de la mucosa como límite superior. Se diseca el pilar posterior desde el polo inferior de la amígdala hasta la incisión horizontal, extirpando  a continuación la amígdala o la mucosa de la fosa amigdalina en los amigdalectomizados.

   Con bisturí eléctrico se realiza una incisión en la parte más lateral de la lengua en la zona más cercana a la fosa amigdalar. Se quitan unos milímetros del borde de la lengua desde su unión superior con la fosa amigdalar hasta el polo inferior de la amígdala para crear una cicatriz entre la lengua y la pared lateral de la faringe que eleve la lengua y la proyecte hacia delante. Entre la línea de disección de la cara dorsal y la cara ventral hay un desfase de unos 2 mm y así la sutura hace que la mucosa dorsal vaya hacia adelante, cubriendo la superficie cruenta. No aconseja extirpar la úvula, pues no cambia el resultado de la intervención. No se cosen tampoco los dos pilares juntos con la intención de que el paladar blando no tenga una tracción hacia abajo por efecto de la cicatrización. Tampoco hace incisiones sobre la mucosa de la pared posterior faríngea.

   Al final de la intervención se coloca una sonda nasal hasta el borde libre de la epiglotis para tener una vía aérea permeable en el postoperatorio que se conserva unas setenta y dos horas.

                                              

   Faringotomía.

   Técnica propuesta por la escuela parisina de Chouart, Pierard, Chabolle y Meyer (1986). Consiste en la sección de todo el velo en su parte media y paramedia, continuando lateralmente la resección con la escisión de los dos pilares, aunque siendo más conservadores con la mucosa del pilar posterior.La resección, que se realiza con bisturí eléctrico, incluye los músculos palatofaríngeo, palatogloso y ácigos, con lo que desaparecen los elementos vibrátiles. Se realiza de forma ambulatoria con anestesia local y es una técnica dirigida más a roncadores que a SAOS.

                                                              

   Método de Dickinson.

   Método propuesto por Dickinson en 1987. Lo novedoso de esta técnica es que para valorar el nivel de la incisión palatina realiza lo que denomina dimple point. Este es el punto en que cuando se apoya el dedo índice sobre el paladar blando se nota que el paladar llega a contactar con la pared faríngea posterior. De hecho este punto se puede aprecia muchas veces en la contracción fisiológica del velo, ocurre que al contraerse el músculo periestafilino produce un hoyuelo visible en la superficie oral de la mucosa palatina y que corresponde al “dimple point”. Para evitar complicaciones y secuelas se aconseja resecar el velo por debajo de este nivel.

                                              

   Método de Fairbanks.

   Descrito por Fairbanks en 1987. Se trata de unas modificaciones a las t écnicas de Ikematsu y de Fujita. Realiza una lateralización de los pilares posteriores para aumentar el diámetro transversal de la faringe y conseguir con ello un mejor paso de aire, reduce la acción esfinteriana de los músculos periestafilinos y constrictores de la faringe para aumentar la permeabilidad de la rinofaringe y acorta el paladar blando hacia los lados, pero respetando la musculatura de la línea media con lo que se conserva la movilidad y la función del velo del paladar.

   Se corta la mucosa a ambos lados de la úvula de forma oblicua hacia fuera y arriba. Con ello se intenta aumentar la movilidad del pilar posterior y evitar la retracción cicatricial del paladar blando al seccionar las fibras más bajas del esfinter nasofaríngeo. A continuación se hace una incisión de toda la mucosa palatofaríngea desde el polo inferior de la amígdala, lateralmente y dirigiéndose cranealmente hacia el ángulo formado por la cara interna de la mandíbula y al pilar anterior. A un cm del último molar la incisión gira 90º, incidiendo el paladar horizontalmente hasta llegar al ángulo de 90º realizado en el lado opuesto. Por debajo de la incisión horizontal se reseca la mucosa del paladar blando, las glándulas salivares menores y el tejido adiposo, conservando la musculatura para no influir en la función del velo. Se reseca la úvula cerca de su raíz. Se realiza amigdalectomía y en amigdalectomizados se diseca el tejido fibroso cicatricial con el fin de reducir la movilidad del pilar posterior.

   Se tracciona el pilar posterior hacia delante y se sutura en dirección lateral y superior hacia el ángulo de la incisión palatofaríngea. A la vez deben incluirse las fibras musculares para aumentar la dimensión lateral del estrecho nasofaríngeo. Al mismo tiempo también se alisan los pliegues verticales que se generan debido al tejido redundante de la pared posterior de la faringe. A continuación se deja una pequeña abertura para el drenaje. Finalmente se cierran los bordes de la herida del velo uniendo los bordes de la mucosa de zona nasofaríngea con los bordes de la mucosa de la zona oral mediante sutura.

                                      

    “Z” Uvulofaringoplastia.

   Modificación interesante introducida por Piché (1989). Se realiza la transposición de un colgajo mucomuscular triangular del pilar posterior incidiendo horizontalmente hacia los bordes del pilar anterior, de éste ha sido previamente resecada una cuña, lugar donde se sutura el colgajo del pilar posterior. Se extirpa también la úvula y una pequeña parte del paladar. La sección del pilar posterior rompe la tensión espontánea hacia atrás, con lo que el nuevo borde del paladar tiende a desplazarse hacia adelante.

                                            

   Método de Koopmann.

   Koopmann en 1990 publica unas pequeñas modificaciones de la técnica de Fujita intentando alejar el velo del paladar de la pared faríngea posterior.

   Se realiza amigdalectomía y se sutura la parte superior del pilar posterior, traccionando con un punto hacia arriba y hacia fuera para aumentar tensión. El pilar posterior se une con el anterior mediante puntos de colchonero. La resección del paladar es similar a la Fujita, resecando más mucosa palatina oral que rinofaríngea, haciendo que la mucosa nasofaríngea del velo se evierta hacia delante.

                                        

   Método de Minet.

   En 1992 Minet propone una técnica más sencilla y menos cruenta. Se realiza una incisión en el tercio superior del pilar posterior, a 2 ó 3 mm de su borde libre, que continúa por la parte dorsal de la úvula, que ha sido previamente traccionada hacia delante, y se llega hasta el pilar posterior contralateral. Después, se realiza una segunda incisión en la mucosa oral del paladar blando, que de forma curvada va de la línea media al origen de los pilares anteriores  A continuación se diseca la mucosa de la cara oral del paladar, entre las dos incisiones, incluyendo el tejido subyacente pero respetando la musculatura. Al suturar, el borde libre del paladar modificado está constituido por mucosa nasal evertida hacia delante. Con todo ello se acorta el velo, atrayendo hacia delante la mucosa rinofaríngea pero conservando el diámetro lateral.

                                        

   Resección intrapalatina.

   Propuesta por Crestinu en 1991. Persigue, como el resto de las técnicas, aumentar el diámetro de la faringe y eliminar las vibraciones del velo y la úvula. Se reseca en medio del paladar blando una porción en forma de gajo de naranja, en ella se incluye, de dentro a fuera, la mucosa bucal con sus glándulas salivales, el músculo y la mucosa rinofaríngea, es decir, abarcando todos los planos en profundidad. El tamaño de la resección, que se hace bajo anestesia general, es proporcional al del velo y suele variar entre 15 y 30 mm. Tras hacer una buena hemostasia, se realiza una sutura en dos o tres planos, evitando tensiones excesivas, y se inyecta tissucol en las superficies cruentas.

                                          

   Faringoplastia transpalatina de avance de Tucker Woodson.

   Técnica que persigue, como las anteriores, aumentar las dimensiones del paso aéreo superior. Se describe como indicada par los casos considerados de mal pronóstico previo con las técnicas anteriores y para los fracasos de las mismas. Precisa de anestesia general.

   Se realiza una amigdalectomía, procurado proteger las estructuras faríngeas con el fin de que el futuro colgajo tenga una buena vascularización. Después se reseca la porción libre de la úvula, realizando a continuación una incisión palatina que, partiendo de la línea media del paladar duro, justo detrás del relieve alveolar y hacia los dos lados, dibuja una curva en forma de arco gótico, hacia fuera y atrás.Partiendo de esta incisión, se despega un colgajo mucoperióstico que deja expuesto el paladar duro y la parte proximal del blando. Centralmente la mucosa es delgada, por lo que debe de ser tratada con sumo cuidado. Lateralmente, por el contrario, está formada por un espeso tejido fibroso.

   Una vez hecho esto, con el electrocauterio se separa el paladar blando del duro, quedando visible la nasofaringe. Entonces se fractura con una pinza de Kerrison el margen posterior del paladar óseo, en su porción central, en 1 ó 2 cm, con lo que queda expuesta la parte posterior del tabique nasal. A continuación con un taladro se realizan dos orificios, por los que se efectúan con una larga aguja dos suturas de Prolene 2/0, hacia la nasofaringe, que se anudan medialmente a la aponeurosis tensora y lateralmente al tendón tensor.

   En un tercer tiempo se amplía la incisión palatina lateralmente, a lo largo del margen del paladar blando, de forma profunda a través de la mucosa y tejido fibroadiposo, pero superficialmente al músculo. Entonces se tracciona del músculo y de la mucosa mediales del paladar blando hasta conseguir una posición adecuada, atrayéndolo hacia el paladar óseo. Se sutura cuidadosamente con múltiples puntos de Vicryl 3/0, evitando tracciones excesivas.

                                           

                                            

   UVULOPALATOPLASTIA CON LÁSER: UPAL.

   La técnica fue inicialmente descrita por Kamami en Francia en 1990. Comunicó un 85% de éxito en la roncopatía simple y en el SAOS leve. En 1992 se introdujo en los Estados Unidos, siendo popularizada por Coleman y Krespi y aprobada en ese país para el tratamiento sólo del ronquido.

   Se platea la indicación para realizar una UPAL en casos de roncopatía simple o de SAOS leve, siempre que tras el estudio de cada caso, se seleccionen aquellos en los que se compruebe que el paladar es la causa principal del cuadro. Son contraindicaciones para su realización: SAOS grave, hipertensión no controlada, escasa apertura bucal, paladar hendido, insuficiencia velofaríngea y pacientes poco colaboradores.

   La técnica utiliza un láser de CO2 que en realidad es un bisturí electro-óptico que permite cortar, coagular y vaporizar selectivamente ciertos tejidos. El láser de CO2 produce una radiación electromagnética que interactúa con los tejidos que contienen agua, la radiación del CO2 es absorbida y transformada en calor. El agua intra y extracelular es vaporizada, haciendo explotar la célula. El manejo es fácil, permite controlar la profundidad del corte, en la mayoría de los casos no se produce sangrado, el procedimiento es rápido. Todas estas condiciones hacen que se tengan ventajas con respecto al procedimiento tradicional UPPP.

   Se realiza con anestesia local, estando el paciente sentado frente al cirujano, teniendo en cuenta las consideraciones de seguridad en cirugía con el láser de CO2. Se realiza un examen para evaluar el punto de contacto del paladar blando con la pared faríngea posterior (punto K o dimple point.de Dickinson) que será el que limite superior de la resección palatina.

   Se pulveriza espray de xilocaína y luego se infiltra el paladar con lidocaína al 1%, o con bupivacaína al 0¨5% + epinefrina al 1:100.000. Para la intervención se utiliza un terminal faríngeo especial con tope posterior, consistente en una pieza de mano con tope para proteger a la faringe de la dispersión del rayo, enfocado para corte y levemente desenfocado para ablación y vaporización. Con esta pieza de mano a una potencia entre 15 y 20 vatios se va haciendo una reducción escalonada del tejido blando redundante de la úvula y el paladar blando. Se comienza haciendo dos incisiones verticales transfixiantes en todo el grosor del paladar a cada lado de la úvula. Luego se unen estas dos incisiones resecando la úvula en su base, tallando y dando forma a la neoúvula. A continuación se tallan las nuevas arcadas del paladar blando hasta los pilares amigdalinos anteriores. Por último y para llevar el paladar blando hacia adelante, se vaporiza la mucosa desde la base de las nuevas arcadas palatinas hasta el punto de contacto, o punto K, esta porción triangular está limitada por los vértices de las nuevas arcadas, la base de la nueva úvula y el punto de contacto o punto K. Durante la cirugía se indica al paciente que mantenga una respiración profunda, de tal forma que se activa el láser mientras el paciente espira aire lentamente para evitar la inhalación de humo. En pacientes con hipertrofia amigdalina se puede realizar la vaporización de las mismas.

   En las zonas tratadas se formará una escara que caerá aproximadamente a los 10-12 días. El dolor postoperatorio es de una intensidad similar al de la UPPP. Se ha de esperar tres o cuatro semanas mientras se completa la cicatrización. En este periodo hay una retracción que desplaza el paladar en dirección anterosuperior sobre los pilares amigdalinos posteriores y en ocasiones los medializa. Si como resultado de la cicatrización se produce una restricción de la vía respiratoria, se puede corregir mediante una incisión horizontal en la porción superior de los pilares, de un lado a otro.   Las complicaciones descritas son las mismas que las de la UPPP: hemorragia, infección local, incompetencia velopalatina temporal, ageusia temporal, hipernasalidad, incompetencia velopalatina transitoria o permanente, estenosis nasofaringea y compromiso de las VAS.

   Las ventajas se pueden resumir así:

   -  Posibilidad de realizar el procedimiento con anestesia local, ventaja muy a tener en cuenta dado que muchos de estos pacientes son casos de intubación dificultosa.-          Posibilidad de realizar el procedimiento en forma ambulatoria.

   -  Disminución en forma importante de sangrado durante el procedimiento, reduciendo la morbilidad vinculada a la UPPP.

   -  Posibilidad de realizar varios procedimientos en uno o más tiempos quirúrgicos.-          Posibilidad de tallar el paladar formando nuevas arcadas palatinas y úvula.

   Con el uso y experiencia adquirida, en este momento se puede afirmar que se trata de un método seguro y efectivo cuando la indicación es correcta, para la roncopatía sola y la apnea de sueño leve y moderada en pacientes con obstrucción en región palatofaríngea.

                                                            

                                                         

   TÉCNICAS DE RADIOFRECUENCIA.

   La energía de radiofrecuencia (RF) para el tratamiento de las roncopatías fue propuesta por Mandini en EEUU en 1997 y recientemente ha sido aprobado por la FDA americana, suponiendo otra opción terapéutica que enriquece el arsenal del que se dispone para tratar estas patologías.

   La RF consiste en la administración de energía al interior de un tejido mediante un flujo de corriente alterna de alta frecuencia a 460 KHz. Esto da lugar a una agitación iónica que calienta el tejido, y cuando la temperatura se eleva por encima de los 47º C, se produce la coagulación de las proteínas y necrosis tisular.

   En el tratamiento de las roncopatías la RF se administra mediante electrodos de aguja, fabricados a medida para el tejido a tratar. La administración de la energía se controla mediante un algoritmo computarizado a unos parámetros preestablecidos: potencia, límites de temperatura (80-90º), resistencia, tiempo de tratamiento y energía total administrada en julios.

   Las lesiones producidas en un tejido blando mediante la RF, van a producir una reabsorción del mismo reduciendo su volumen, además el área tratada tiende a la contracción, dejando los tejidos más tensos y reduciendo su vibración. Se trata de un procedimiento técnicamente simple y mínimamente invasivo, que conlleva menos dolor que los métodos quirúrgicos tradicionales y que se puede realizar de forma ambulatoria con una tasa de complicaciones baja y un resultado terapéutico generalmente bueno.   La RF se utiliza para tratar tres áreas de obstrucción en las VAS: cornetes, paladar blando-amígdalas y base de lengua, pudiendo tratarse una o más regiones anatómicas en el mismo paciente. Será la evaluación prequirúrgica la que determine las áreas a tratar y como hacerlo.

   La técnica se realiza en general con anestesia loca en consulta externa y su duración es breve, solo las técnicas de base de lengua pueden exigir en algunos pacientes la anestesia general.

                                                 

   -  RF para el tratamiento de la hipertrofia de cornetes. La cirugía reductiva del tamaño de los cornetes inferiores para mejorar la permeabilidad nasal se puede realizar con RF, bien sea para tratamiento del bloqueo nasal sólo, o asociado a una roncopatía. Es un procedimiento técnicamente simple y mínimamente invasor, que se puede realizar ambulatoriamente, proporcionando una mejoría de la obstrucción nasal con mínimos efectos secundarios y sin alteraciones de las propiedades ciliares y mucosas. Se aplica en toda la longitud del cornete inferior dependiendo de la localización y magnitud de la hipertrofia.

   Técnica: paciente en posición sentado, se anestesia la cavidad nasal con un anestésico local tópico, infiltrado a continuación el cornete inferior con 3-5 ml de lidocaína al 1 o al 2% sin epinefrina. La infiltración anestésica, además de anestesiar, aumenta el diámetro del cornete para evitar la lesión de la mucosa durante el tratamiento. Se administran 350-550 J de energía. Después se coloca una compresa de algodón con oximetazolina a lo largo del cornete inferior para hemostasia. En el postoperatorio se va a producir un edema y dolor en las primeras 24 a 72 horas, precisando de analgésicos tipo paracetamol. El máximo de mejoría se obtiene al cabo de 3-4 semanas, presentando en un 90% de los casos una mejoría subjetiva y objetiva del flujo aéreo nasal. No se producen hemorragias, costras, o infecciones Esta técnica puede tener interés para mejorar la tolerancia del CPAP en pacientes con obstrucción nasal.

                                      

   -   RF aplicada al paladar blando: somnoplastia. Consiste en la reducción tisular volumétrica del paladar blando mediante RF, pudiendo realizarse igualmente de forma ambulatoria mediante anestesia local. Se encuentra indicado en la roncopatía simple y en SOAS leves, cuando se plantea realizar cirugía palatina o en casos de intolerancia al CPAP. En los pacientes con SOAS más importantes se ha de plantear la cirugía. Igualmente su puede utilizar tras el fracaso de la cirugía faríngea de reducción volumétrica. En paciente con úvula larga o muy gruesa se puede asociar al tratamiento una uvulectomía.

   No se aconseja realizarlo en paladares blandos y delgados en los que existe el riego de perforación palatina teniendo en cuenta que el diámetro ablativo medio de la lesión es de 7 mm.

   En pacientes con reflejo nauseoso exagerado se aconseja administrar 10-20 mg de diazepán antes de comenzar el tratamiento. Tras la pulverización tópica del paladar se infiltra con bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1:100.000 en un punto superior de la línea media palatina, esperando unos 5 minutos para infiltra de forma más inferior y en los laterales. Dependiendo del tamaño del paladar se selecciona tres o cuatro puntos de tratamiento: dos laterales y uno, o dos, mediales. Es importante no producir lesiones en la mucosa.

   En el postoperatorio se administran analgésicos, pudiendo darse un ciclo corto de metilprenisolona cuando aparece edema palatino o de úvula. Las consecuencias lógicas de la intervención de forma inmediata son el dolor, discreta inflación palatina, y odinofagia transitoria.   En el momento actual se están desarrollando las técnicas para tratar con RF la amígdala palatina, bien en el mismo tiempo que la somnoplastia, o en un segundo tiempo. Se trata de reducir el volumen del tejido amigdalino cuando la amígdala es hipertrófica y constituye una causa más de obstrucción faríngea.

 

   -  RF aplicada a la base de la lengua. Son candidatos a esta técnica todos los pacientes en los que la retropulsión y colapso de la base de la lengua sea responsable del cuadro de roncopatía. Se puede realizar sola o asociada alguna de las técnicas descritas de cirugía mandibular. Dependiendo de la gravedad del cuadro a tratar se puede realizar de forma ambulatoria o de forma hospitalaria para poder controlar y monitorizar al paciente durante 24-48 horas. En los casos graves y cuando se prevé una colaboración escasa por parte del paciente, se puede optar por la anestesia general.

   Como medidas profilácticas de una posible infección se realizan previamente enjuagues con clorhexidina y se administrará un antibiótico. Tras la aplicación de anestésico tópico, bien en pulverización o en toques de gel, se infiltra con bupivacaína al 0,25% más epinefrina al 1:100.00 mediante aguja estéril, utilizando una aguja diferente para cada punto, espaciando los puntos de infiltración 1,5 cm. El electrodo se ha de colocar bajo la musculatura superficial de la lengua. Se administra uno o dos puntos centrales y dos laterales de unos 750 J, pudiendo administrarse hasta una dosis total de 3.000 J. Generalmente el postoperatorio precisa de una analgesia más intensa que la necesaria para las otras técnicas de RF. Se aconseja también utilizar antinflamatorios y hielo picado sobre la base de la lengua en el postoperatorio.

                                      

   Cuando se realiza de forma ambulatoria es necesario:

   -  En muchos casos controlar el reflejo nauseoso con los medios habituales para ello.

   -  No administrar mas que en dos puntos.

   -  La dosis total no debe sobrepasar los 1.500 J, debido a las posibles complicaciones.

    Las posibles complicaciones descritas con esta técnica son:

   -  Tumefacción postoperatoria de la lengua y suelo de boca con compromiso obstructivo de la vía respiratoria.

   -  Disfagia, que puede ser importante hasta haber riesgo de deshidratación.-          Formación de úlceras superficiales en la mucosa.

   -  Infección o celulitis. Para su prevención se aconseja tomar antibioterapia postoperatoria y las precauciones de esterilidad mencionadas durante la infiltración anestésica.

   -  Absceso de lengua: en el 1% de las infecciones.

   -  Lesión nervio hipogloso. Para evitarlo el cirujano ha de administrar los puntos de tratamiento a una distancia de la línea media de la lengua que no supere los 2 cm.

   Las limitaciones de esta técnica vienen impuestas por la escasa experiencia que existe a largo plazo sobre la misma, si bien parece ofrecer unos resultados prometedores.

                                                                       

                                                         

   COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA FARÍNGEA.

   Las complicaciones verdaderamente severas son aquellas que aparecen por resecciones excesivas y por cicatrices defectuosas.

                                                       

   Complicaciones intraoperatorias.

   -  Las derivas de la anestesia.

   -  Excepcionalmente un paciente puede requerir de traqueotomía por imposibilidad de intubación.

   -  Hemorragia intraoperatoria de la arteria palatina o de la arteria uvular: son fácilmente coercibles.

                                                          

   Complicaciones postoperatorias inmediatas.

   -  Hemorragias: estas pueden producirse por ramas de arteria palatina descendente que irrigan el velo y la úvula. En los pilares por ramas de la arteria pterigopalatina. Si se realiza amigdalectomía, al tratarse de adultos, se requiere una correcta hemostasia. Si se cierran los pilares se corre el riesgo de que se produzcan hematomas parafaríngeos. Cuando la intervención se ha realizado con láser también pueden producirse hemorragias del velo o del lecho amigdalino.

   -  Dehiscencias de las suturas: es excepcional que se produzcan. Suelen granular y cicatrizar por segunda intención sin mayor problema.

   -  Dolor faríngeo: lo normal es que sea importante. Pueden referir otalgia refleja si se acompaña de cirugía amigdalar. En los obesos tiene un efecto beneficioso, porque al comer menos, puede ser el inicio de un adelgazamiento.

   -  Salpingopatías por inflamación del rodete tubárico con las correspondiente molestias en oído medio por presión negativa. Ceden espontáneamente.

   -  Infección: se administrará una cobertura antibiótica postoperatoria de amplio espectro preventiva, si bien la infección no se ha descrito como complicación.

                                                 

   Complicaciones postoperatorias precoces.

   -  Reflujo nasal: es una de las complicaciones más temidas. Cada cirujano extirpa más o menos tejido palatino según su experiencia. En general, cuanta más experiencia, más tejido se va extirpando, pero sin ser demasiado agresivo para no llegar a esta complicación. La complicación puede llegar a ser severa por resecciones excesivas o por cicatrices defectuosas producidas por fallos de sutura o bien por dehiscencias espontáneas. Si no se extirpa suficiente tejido, la cirugía no obtiene buenos resultados y si extirpamos en exceso aparecen las complicaciones. Puede aparecer incluso en manos expertas en un 5-10% de los pacientes de forma pasajera durante dos o tres semanas. Si dura más, se ha de realizar rehabilitación velopalatina o pensar en una alternativa quirúrgica.

   -  Rinolalia abierta: puede aparecer igualmente de forma pasajera.

   -  Rinolalia cerrada  puede aparecer de forma pasajera como consecuencia de la inflamación de los tejidos faríngeos.

   -  Estornudo con salida de saliva o gotitas por la nariz, suele compensarse en poco tiempo.

   -  Parestesias faríngeas: son muy frecuentes, pueden aparecer como molestias faríngeas vagas o dolor al tragar, que pueden persistir meses después de la intervención.

                                                           

   Complicaciones tardías:

   -   Reflujo: como complicación tardía puede ser severo y de difícil solución. Suele ser poco frecuente, solucionándose casi siempre de forma espontánea en varios meses gracias a los mecanismos compensatorios del constrictor superior de la faringe. En ocasiones persiste, manifestándose casi solamente con la ingestión de bebidas gaseosas, en cuyo caso el propio paciente intenta controlar mejor las degluciones. Su persistencia puede requerir una intervención quirúrgica mediante la inyección de teflón o la implantación de prótesis de silicona.

   -  Hipernasalidad permanente. Es un problema que puede afectar psicológicamente, haciendo que el paciente se acompleje y aísle socialmente.

   -  Estenosis nasofaringea. Complicación rara pero temida, pues es de muy difícil solución. Las estenosis pueden producirse por excesiva destrucción de mucosa, cirugía realizada en el curso de faringitis, con bandas adenoideas laterales excesivamente amplias, tras revisiones quirúrgicas y en pacientes con diátesis queloide cicatricial. El tratamiento más útil es el quirúrgico mediante la resección del área cicatricial estenótica y su cobertura con colgajos mucosos. Existen diversas técnicas.