68.09 TRATAMIENTO QUIRURGICO.

 

                                

  • Introducción.
  • Traqueostomía.
  • Cirugía nasal.

 

                                        

   INTRODUCCIÓN.

   El objetivo básico del tratamiento quirúrgico en la roncopatía crónica, tanto si se trata de un roncador simple como de un SAOS, es facilitar un flujo aéreo suficiente, regular y con un esfuerzo razonable a los pulmones. Para ello puede ser necesario, si hay obstrucciones anatómicas en las VAS, corregirlas quirúrgicamente.

   No existe un parametro aceptado por todos que pueda predecir el resultado del tratamiento quirúrgico, incluso de otros tratamientos. La eficacia de esta cirugía está ligada a la posibilidad de localizar previamente con exactitud la obstrucción-estrechamiento, lo que unas veces resulta fácil, pero en muchos casos es difícil, o incluso imposible, con esto queremos decir que no se puede recomendar de forma general la cirugía como tratamiento de SAOS, sino que los paciente han de ser bien seleccionados. Una vez localizada la obstrucción causal ha de valorarse la posibilidad de corregirla quirúrgicamente sin producir yatrogenia.    Indicaciones: casos confirmados, con diagnostico evidente de SAOS en los que se detecte una deformidad anatómica responsable de obstrucción de las VAS, que se considere corregible mediante las técnicas quirúrgicas disponibles, mientras que no haya contraindicaciones para ello. Determinada el área de obstrucción, la cirugía puede requerir de actuaciones asiladas sobre una zona determinada, fosas nasales, rinofaringe, orofaringe o hipofaringe, esqueleto facial, o bien de forma escalonada sobre todas o alguna de ellas, ya que la obstrucción puede ser única o múltiple.

   El plantear la decisión quirúrgica como última alternativa, una vez que se han agotado los tratamientos con medidas generales e instrumentales, no es correcto para todos los casos. Es más correcto considerar para cada caso una evaluación lo más exacta posible de la evidente relación entre SOAS y estrechamiento de las VAS, pues es esta relación la que ha de determinar la indicación quirúrgica de forma directa sin necesidad de probar tratamientos previos. La decisión se ha de tomar y planificar de forma detallada y haciendo una valoración individual del candidato.

   Cuando se plantea tratamiento quirúrgico sin evidenciar previamente anomalías estructurales o anatómicas de la VAS, éste es controvertido, sus resultados no son fáciles de predecir y su utilidad a medio y largo plazo no está clara. Es por ello que en estos casos la cirugía se practica sólo cuando el cuadro de SOAS es severo y tras el fracaso de otras modalidades de tratamiento menos invasivo como el CPAP; en estos caso la cirugía tiene por objetivo aumentar el espacio de las VAS y corregir la desproporción anatómica.

   Aunque se trata de una cirugía relativamente reciente, actualmente es ya una práctica médica bastante experimentada y universalmente difundida. En pacientes bien seleccionados alcanza unos resultados de éxito del 90 al 95%. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes menos obesos y con índices de apnea-hipopnea menores de 50.

    Es necesario informar preoperatoriamente al paciente de las posibilidades que existen, teniendo en cuenta que si bien tras la cirugía los pacientes en su gran mayoría experimentan una gran mejoría subjetiva de la sintomatología derivada de la obstrucción nocturna, sin embargo la enfermedad persiste en muchos casos. Existen además indicios de que los resultados de la cirugía tienden a empeorar conforme transcurre el tiempo desde la intervención, lo que sugiere la necesidad de realizar estudios de control a largo plazo.

   Una vez informado el paciente, la cirugía del ronquido ha de ser bien aceptada por el paciente y debe conocer que tras la misma, si bien puede desaparecer la sintomatología de SAOS, también puede persistir un ruido respiratorio nocturno generalmente poco molesto, o bien por el contrario es posible que desaparezca o disminuya el ronquido pero no las apneas y sus consecuencias.

   En el SAOS, el único tratamiento que puede garantizar la curación al 100% es la traqueotomía ya que sortea completamente la obstrucción de la vía superior y cualquier otro tratamiento quirúrgico propuesto ha de ser aceptado como una terapéutica con muchas posibilidades de éxito, pero no del 100%.

   En la valoración prequirúrgica es importante la preanestésica por la gran frecuencia con que se presentan casos de intubaciones difíciles en estos pacientes.

   Para corregir la obstrucción nocturna de las VAS existen dos tipos de técnicas:-          Técnica de derivación de la zona obstructiva: traqueotomía.

   -  Corrección de la obstrucción con la idea de realizar una reconstrucción de la vía aérea superior.

   Como son varias las zonas anatómicas implicadas en la etiopatogenia de las roncopatías el tratamiento quirúrgico supone una reconstrucción de la VAS que debe de incluir toda actuación necesaria para evitar la obstrucción nocturna de la vía aérea.   Las técnicas quirúrgicas utilizadas en las roncopatías las hemos agrupados en estos apartados:

   ·  Traqueostomía.

   ·  Cirugía nasal.

   ·  Cirugía farÍngea: capítulo 10.

   ·  Cirugía farÍngea con láser.

   ·   Cirugía hipofaringe: capítulo 11.

   ·  Otros tratamientos quirúrgicos.

 

                                                 

   TRAQUEOSTOMIA.

   Fue uno de los primeros métodos quirúrgicos para resolver la apnea de sueño (Khulo, 1969). Hoy ha sido desplazada por las nuevas técnicas quirúrgicas como tratamiento primario, habiéndose reducido sus indicaciones sin que por ello sea una técnica obsoleta y a olvidar, pues es el método con éxito seguro.

   Es una forma de derivación o pontaje de la zona colapsable obstructiva de la vía respiratoria y su efectividad es del 100%, desapareciendo la sintomatología de SAOS de forma inmediata.

   Se reserva para SOAS severos o asociados a síndromes congénitos: Down, Hurler, acondroplasia, obesidad mórbida, etc, o casos graves que rechacen o no sea posible otro tipo de tratamiento.

   Hoy se aconseja asociar a la traqueotomía la cirugía de la faringe con lo cual algunos pacientes pueden luego ser decanulados. También puede ocurrir lo contrario, que en algunos de los pacientes operados de cirugía faríngea se plantee la traqueotomía tras el fracaso de la misma.

   Las complicaciones, molestias y consecuencias psicosociales que acarrea la traqueotomía son de sobra conocidas por el ORL y puede ocurrir que algunos de estos pacientes no valoren la mejoría experimentada en su calidad de vida, primando las objeciones a esta modalidad de tratamiento.

   Al tratarse de pacientes obesos con tráquea muy profunda puede resultar difícil su realización; es necesario disponer de cánulas largas; puede ser necesario eliminar el tejido graso excesivo en torno al traqueostoma teniendo que suturar la traquea circunferencialmente a la piel. Se utiliza una cánula fenestrada para poder cerrarla durante el día y permitir el habla.

   También se ha propuesto (Hassan) como técnica alternativa la minitraqueostomía, perforando la membrana cricotiroidea con una pequeña cánula-trócar de 5 mm de diámetro, técnica que se realiza con una simple punción bajo anestesia local, ahora bien sólo y se puede mantener por un tiempo relativamente corto de hasta 4 meses.

                                 

                                         

   CIRUGIA NASAL.

   Como se expuso en la fisiopatología, cualquier tipo de obstrucción nasal contribuye al desarollo de una roncopatia por lo que la cirugía nasal puede ser una parte en el tratamiento de estos cuadros. Cualquiera que sea la causa de la obstrucción nasal ha de ser corregida para disminuir la resistencia inspiratoria, para ello será necesario recurrir al tratamiento quirúrgico o al médico. Muchas de estas patologías obstructivas nasales requieren tratamiento quirúrgico. Las opiniones sobre cuando realizar esta cirugía con respecto a la faríngea son muy variadas: unos opinan que antes, otros que después y hay quien la realiza al mismo tiempo y quién por separado.

   Con la eliminación de una obstrucción nasal se puede conseguir una mejoría pero no una curación de la roncopatía. Cuanto más responsable sea la obstrucción nasal del cuadro de roncopatía, mayor será la mejoría postquirúrgica y así ocurre que el mejor resultado se obtiene en SAOS moderados con estudio cefalométrico normal. En otros casos, si bien se consigue un pobre resultado en cuanto a la corrección del SAOS, si que se consigue un notable beneficio al mejorar la tolerancia al CPAP. Un CPAP nasal eficiente requiere una buena permeabilidad nasal.

   Los tratamientos quirúrgicos de los diversas tipos de obstrucción nasal se exponen en sus correspondientes temas.