68.01 INTRODUCCION.

 

                                                   

   Ronquido y apnea de sueño son dos entidades patológicas claramente diferentes, que la mayoría de las veces se presentan en el mismo paciente, siendo sus síntomas típicos el ruido nocturno y la respiración periódica. Son entidades que han adquirido una importancia creciente durante los últimos años debido a su gran prevalencia y a la posibilidad de producir graves consecuencias para la salud, siendo abordadas por varias especialidades: Cardiología, Neumología, Neurofisiología y Otorrinolaringología.

                                      

                                                    

   RONQUIDO.

   Es el ruido respiratorio que se produce durante el sueño por la vibración sonora del velo del paladar y tejidos faríngeos cuando el aire atraviesa la parte posterior de la rino-orofaringe durante la inspiración. No conlleva apneas ni hipoventilación.

   El sonido está producido por la vibración de los tejidos flexibles en una VAS estrecha y se ha de considerar como un signo de obstrucción parcial de la misma durante el sueño. Es el signo precoz de un trastorno obstructivo que con el tiempo puede conducir a un progresivo empeoramiento. Todo roncador crónico es sospechoso de padecer un SAOS.

   La AASM lo clasifica en leve, moderado y grave dependiendo de la frecuencia, influencia postural y repercusión sobre las personas que conviven con el sujeto. En el ronquido leve o benigno la faringe sufre un estrechamiento en el área del paladar blando y úvula, produciéndose una resistencia inspiratoria supraglótica moderada de 10 a 30 cm H2O/l/seg. En el ronquido grave el estrechamiento se produce en diversos tramos de la faringe, siendo la resistencia inspiratoria mucho mayor.

   Lugaresi por su importancia clínica diferencia el ronquido en:

   -  Ronquido continuo: sonido inspiratorio de amplitud igual en todos los ciclos, es frecuente y poco peligroso.

   -  Ronquido cíclico o intermitente: sonido de vaivén, de intensidad variable con unos intervalos silenciosos que corresponden a apneas.

                                         

    Powel y Riley distinguen cuatro estadios evolutivos del ronquido:

   -  Estadio 0: ronquido severo, aislado, que sólo plantea problemas a los acompañantes.

   -  Estadio 1: ronquido que ocupa largos períodos del sueño y se asocia a somnolencia diurna.

   -  Estadio 2: ronquido que ocupa todo el sueño y además de somnolencia diurna plantea problemas psicosociales importantes.

   -  Estadio 3: ronquido que asocia un cuadro de SAOS evidente.

                                              

   Otra de las clasificaciones del ronquido se basa en el registro sonoro, midiendo el número de picos con más de 55 dB durante una noche:

   -  No roncadores: menos 150.

   -  Medio: entre 150 y 300.

   -  Moderado: entre 300 y 500.

   -  Severo: más de 500.

                                       

   Peter y Faus plantean una clasificación basada en la repercusión que tiene el ronquido sobre los niveles de gases en sangre durante el sueño:

   -  Ronquido primario: sin efecto sobre el sistema cardiovascular y gases sanguíneos.

   -  Ronquido obstructivo: hay afectación en el nivel de gases en sangre.

   -  Ronquido interapneico: existe un franco SAOS.

                                          

                                                   

   RONCOPATÍA CRÓNICA.

   Este término agrupa todas las entidades patológicas secundarias a un aumento anormal de las resistencias respiratorias de las VAS durante el sueño en las que el ronquido es un síntoma común a todas ellas, abarcando desde el ronquido simple hasta los SAOS más graves. Este término considera que todas estas entidades forman parte de la evolución un mismo proceso mórbido, sin embargo la progresión de una roncopatía simple a un SAOS, como forma natural de evolución, no está demostrada y es motivo de controversia.

                  

                                                          

   APNEA.

   Significa parada respiratoria. Nos referimos en este tema a las que ocurre durante el sueño. Se le da la categoría de apnea como patología cuando la parada es igual o superior a 10 segundos, con una frecuencia superior a 5/h y con un mínimo de 30 apneas durante un sueño de, al menos, 7 horas.

   Existen diferentes tipos de apneas y las que se producen durante el sueño pueden corresponder a tres tipos diferentes:

   -   Apnea central: es debida a una parada de la musculatura respiratoria como consecuencia de una alteración del centro neurológico respiratorio a nivel del SNC, éste no emite el adecuado estímulo nervioso a la musculatura respiratoria y en consecuencia no hay flujo aéreo ni evidencia de esfuerzo respiratorio. Suponen el 10% de los casos. Se asocian con frecuencia a patología neurológica.

   -  Apnea obstructiva: interrupción del flujo aéreo por obstrucción de la vía aérea superior con persistencia de movimientos torazo-abdominales respiratorios que tratan de vencer la obstrucción.

   -  Apnea mixta: asocia características de las dos anteriores; suelen empezar como centrales y terminan como obstructivas, si bien se las incluye entre las obstructivas por su similitud de tratamiento.

   Un mismo paciente puede presentar durante la noche los tres tipos, si hay predominio de una de ellas, es la que la que define el tipo.

                                             

                                                       

   HIPOPNEA.

   Disminución del flujo aéreo o de los movimientos toracoabdominales en un 50%, siempre que la duración del episodio sea mayor de 10 segundos. Tienen una importancia en la génesis del SAOS similar a las apneas pues pueden producir los mismos cambios gaseosos en sangre que éstas y las mismas consecuencias.

   La hipopnea se origina por una oclusión faríngea parcial. El concepto de hipopnea no es admitido por todos los autores. Durante la misma se ha de producir una reducción superior al 50% en el flujo aéreo nasobucal, su duración ha de ser superior a 10 segundos y con una desaturación de O2 de al menos un 4%. Otras definiciones prefieren no cuantificar la disminución del flujo o la desaturación de O2, y otras aceptan que se asocie a un despertar subconsciente, haya o no desaturación. Ciertos pacientes presentan sólo hipopneas o hipoventilaciones, sin llegar a la apnea, con ciclos respiratorios aparentemente normales que producen desaturaciones arteriales y aligeramientos-disrupciones del sueño con las mismas consecuencias que el SAOS y con un cuadro clínico similar, habiéndose denominado al cuadro síndrome de hipopneas del sueño.

   Estas pueden ser como las apneas de tipo obstructivo, central y mixto.

                                             

   Indice de apnea (IA).

   Número de apneas por hora de sueño.

                                                       

   Indice de apnea-hipopneas (IAH).

   Número de apneas e hipopneas por hora de sueño.

                                                 

   Fenómeno arousal.

   Representa un despertar EEG del cual el sujeto no es consciente. Es un mecanismo de defensa para activar los músculos dilatadores de la faringe y evitar su colapso.

                                                     

                             

   SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DURANTE EL SUEÑO: SAOS.

   Síndrome constituido por una constelación de síntomas y signos relacionados con la fragmentación del sueño y la desaturación arterial de oxígeno. Se produce por oclusión de la VAS durante el sueño con los consecuentes episodios reiterativos de apneas e hipoventilación, que conducen a una hipoventilación alveolar crónica no debida primariamente a patología del sistema respiratorio. Fue descrito como tal síndrome en 1973 por Guilleminault.

   La Academia Americana para la Medicina del Sueño define el SAHOS como la presencia de más de cinco eventos respiratorios (apneas/hipopneas) por hora de sueño, asociados a ciertos síntomas característicos y no explicados por otras causas.

   Los pacientes sufren oclusiones intermitentes y repetitivas de la VAS, producidas por un colapso inspiratorio de las paredes de la faringe, lo que determina el cese completo (apnea) o disminución (hipoapnea) del flujo aéreo por nariz y boca, conduciendo a una hipoventilación alveolar crónica. Las apneas e hipoapneas características del SAOS, son por lo tanto obstructivas y tienen una duración variable, produciéndose durante las mismas una obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior, a pesar del esfuerzo respiratorio ininterrumpido realizado para trata de vencerla. Su repetición durante el sueño, a veces varios cientos de veces en una sola noche, y día tras día durante años, tiene importantes repercusiones sobre la homeostasia cardio-respiratoria y acaba produciendo importantes alteraciones en el SNC, en la irrigación miocárdica, cerebral, pulmonar y sistémica. Por tanto, este síndrome conlleva importantes repercusiones sobre la vida diaria de los pacientes, empeora la calidad de vida por excesiva somnolencia diurna y tambieén está asociado a un mayor gasto sanitario y a un mayor riesgo de muerte prematura. 

    Otras denominaciones: hipopnea, apnea del sueño, la literatura anglosajona utiliza las siglas OSAS (Obstrucitve Sleep Apnea Syndrome). También se han utilizado las siglas SAS (Síndrome de Apnea de Sueño) y SAHS (Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva de Sueño).

   Para que una roncopatía sea calificada como SAOS no se ha establecido con precisión cual es el número de apneas obstructivas que han de producirse. De forma algo arbitraria se admite que han de registrarse 30 apneas en un registro nocturno o 5 por hora, si bien este criterio depende de autores, siendo para otros de 10/h o incluso de 15/h. En las apneas el cese del flujo respiratorio viene seguido de una reanudación respiratoria asociada a un aligeramiento del sueño (arousal) puramente electroencefalográfico aunque a veces es un verdadero despertar. Esta secuencia se repite durante la noche provocando una desestructuración del sueño nocturno impidiendo que el sueño alcance fases profundas siendo auténticamente reparador, lo que acarrea como consecuencia una somnolencia diurna muy característica de este síndrome.

    Los ronquidos preceden a la instauración del SAOS en más del 50% de los enfermos. Se suelen iniciar unos veinte años antes de comenzar el síndrome. Ya se ha mencionado que esta progresión evolutiva natural de una roncopatia simple a un SAOS, no está demostrada y es motivo de controversia. Ambas entidades producen anomalías en las fases del sueño que son más intensas en el SAOS y que clínicamente se traducen en la tríada característica de somnolencia diurna más o menos acentuada, ronquidos con o sin pausas de apneas. y posibles alteraciones cardiorespiratorias. En los SAOS importantes son frecuente otros trastornos neuropsiquiátricos y cardiorespiratorios secundarios a las constantes desaturaciones de oxigeno y a los despertares nocturnos transitorios y subconscientes. Ronquido y SAOS pueden encuadrarse como una misma afección denominada enfermedad de grandes roncadores.

   El síndrome está compuesto fundamentalmente por tres síntomas:

   -  Ronquido: 90-100%, el síntoma está presente prácticamente en todos los casos.

   -  Somnolencia diurna: 79% de los casos.

   -  Hipertensión arterial: 25-60%.

                                     

   Las clasificaciones de los SAOS se han realizado sobre dos criterios, topográfico y fisiopatológico.

   En base a su localización Fujita clasifica los SAOS en:

   -  Tipo I: pacientes con obstrucción aislada en la cavidad oral.

   -   Tipo II: obstrucción en la orofaringe con dos variantes:

   -  Tipo IIa: sin obstrucción en hipofaringe.

   -  Tipo IIb: con obstrucción en la base de la lengua.

   -  Tipo III: obstrucción en la hipofaringe.

                                   

   Woodson por su parte los clasifica en:

   -  Tipo I: obstrucción en la parte superior de la faringe que incluye la parte superior de la orofaringe, paladar y amígdalas palatinas.

   -   Tipo II: obstrucción tanto en la parte superior como en la parte inferior de la faringe.

   -  Tipo III: obstrucción en la parte inferior de la faringe, incluyendo la parte inferior de la orofaringe, base de la lengua, epiglotis e hipofaringe.

                                           

   Fisiopatológicamente la clasificación se basa en el índice de perturbaciones respiratorias:

   -  Normal: < 10 apneas-hipopneas por hora de sueño.

   -  SAOS leve: < 30 apneas-hipopneas por hora de sueño.

   -  SAOS moderado: entre 30 y 60 apneas-hipopneas por hora de sueño.

   -  SAOS severo: > de 60 apneas-hipopneas por hora de sueño.

   En el momento actual el SAOS es considerado un problema de salud pública de gran transcendencia con una morbilidad elevada; está asociado a un mayor riesgo de muerte prematura; la hipersomnia diurna tiene un importante impacto familiar, laboral, económico y social: deterioro de las relaciones personales, absentismo laboral, accidentes de tráfico, etc. Su prevalencia es elevada. Tanto su diagnóstico como su tratamiento supone un un problema económico añadido pues se requiere aparataje y personal muy especializado.

                                                   

   Síndrome del aumento de las resistencias respiratorias.

   Es otro de los trastornos respiratorios obstructivos del sueño. Se considera como una forma clínica intermedia entre el ronquido simple y el SAOS. Está producido por una importante resistencia de las VAS con índices de apnea/hipopnea inferiores a 10 por hora y sin disminución en la saturación de O2. Hay una fragmentación del sueño que se traduce en hipersomnia diurna.