55.10 HISTOLOGIA DE LA LARINGE.

 

                                                  

  • Epitelio.
  • Membrana basal.
  • Corion.
  • Espacio de Reinke.
  • Glándulas.
  • Cartílagos.

                                                                     

   El revestimiento endolaríngeo es doble y está formado por la mucosa y una membrana elástica.

   La mucosa tapiza en toda su extensión toda la superficie de la laringe, continuándose por abajo con la mucosa de la traquea y por arriba con la mucosa de la faringe y de la base de la lengua. Es delgada, lisa, sonrosada y debe de permanecer continuamente húmeda mediante la secreción de las glándulas que posee dispersas por el corion.

   El epitelio laríngeo está íntimamente adherido a la cara posterior del cartílago epiglótico, a los ligamentos vocales y a los ligamentos ariteno-epiglóticos, en el resto de las diferentes zonas de la laringe su adherencia es mucho menor.

                                            

                                                                 

   EPITELIO.

   La laringe dispone de dos tipos de epitelio en su mucosa:

                                

     Epitelio pavimentoso estratificado de tipo mucoso (escamoso).

   Es no queratinizante y se sitúa  sobre todo a nivel de las CV y del borde libre de las bandas ventriculares. Es un epitelio epidermoide de transición como el que tapiza la boca, la hipofaringe, el esófago y otras zonas de transición con la epidermis. Es una mucosa dermo-papilar que se diferencia de la piel porque la capa superficial no se queratiniza, no lleva cubierta granulosa ni córnea y solo en condiciones patológica puede queratinizarse. Está formado por tres capas:

   - Capa basal o germinativa. Reposa sobre la membrana basal. Está constituida por una capa de cc cilíndricas con núcleos ovales.

   - Capa espinosa que puede comprender hasta 8-10 capas de cc con núcleos redondos y filamentos de unión. El número de filas celulares es variable y está en relación con las papilas dérmicas que son más o menos numerosas y profundas según las condiciones locales.

   - Capa superficial. Está mal delimitada con relación a la capa espinosa. Está formada por varias filas de cc, más o menos aplanadas, de núcleo visible y que se descaman sin experimentar queratinización. Al M/E se constata la existencia de espacios intercelulares, salvo en las filas más en contacto con la basal donde estos espacios están ocupados por prolongaciones celulares. Cada prolongación celular se entrecruza con la de la cc adyacente. Son un tipo de micropuentes. La existencia de estos micropuentes ayuda a la adherencia del moco, a la absorción de agua, y a la tracción durante la vibración de la mucosa.

  Con el M/E se puede apreciar que las cc del epitelio estratificado escamoso están dispuestas en 7 u 8 capas, presentando en su superficie proyecciones citoplásmicas bajo la forma de crestas o de vellosidades que se entrelazándose las de una cc con las de las  cc vecinas.

   Bajo la influencia de tóxicos, irritación o inflamación crónica este epitelio puede presentar una cubierta parecida al estrato córneo y prolongaciones epiteliales que se introducen en la dermis de forma que las papilas dérmicas se hacen cada vez mas grandes.

   A diferencia de la piel normal, las cc epiteliales de la laringe forman metabólicamente una unidad funcional hasta el momento de su descamación.

                                                   

      Epitelio cilíndrico pseudoestratificado, ciliado, de tipo respiratorio.

   Es el tipo histológico de mucosa respiratoria normal y recubre la mayor parte de la superficie laríngea. Como el anterior está formado por tres capas.

   -    Capa profunda, basal, o germinativa. Formada por cc redondas, cúbicas o piramidales. Poseen un núcleo redondo u oval que ocupa el 60% de la superficie celular. Algunas de estas cc contienen granulaciones de moco inmaduras.

   -   Capa media: está compuesta de cc cilíndricas, llamadas cc intermedias, cc de reemplazamiento, o cc cuneiformes. Muchas de ellas tiene prolongaciones múltiples e irregulares que alcanzan hasta la membrana basal en profundidad, o la superficie epitelial externa en dirección contraria.

   -    Capa superficial. Posee dos tipos de cc ciliadas, las cilíndricas y las caliciformes. Los extremos inferiores de estas cc se dirigen a forma de cuñas, o prolongaciones cuneiformes, hacia la membrana basal. Algunas cc alcanzan la membrana en su totalidad, otras solo la tocan en parte, pasando entre los intersticios de las cc basales y de las intermedias.

   En el epitelio respiratorio humano hay, junto a las cc ciliadas, otras cc que son una forma de transición entre éstas y las cc caliciformes, y que juegan un importante papel en la mecánica ciliar a través de su secreción según las necesidades.

   El moco de las cc caliciformes tiene un aspecto fácilmente identificable pues cada granulación está rodeada de una membrana. Las granulaciones de moco inmaduro son menos numerosas, están situadas en la base celular, teniendo una apariencia más homogénea que las granulaciones maduras situadas junto a la superficie. Ocupan el 75-95% de la superficie del citoplasma celular. Su núcleo es redondo u oval-alargado según el gran eje de la cc.

   Las cc ciliadas se reconocen por su forma cilíndrica, presentando en su parte superior cilios y microvellosidades. Su núcleo es redondo o un poco ovalado, ocupando el 50% de la superficie celular. Cada cilio está formado por una doble estructura de filamentos y en una sección trasversal su puede observar que está compuesto de nueve pares rodeando a un par único. El corpúsculo basal esta rodeado de numerosas mitocondrias. Los cilios están más en contacto con la capa serosa que tiene un mayor porcentaje de agua que la mucinosa.

   Los espacios intercelulares tienen una disposición distinta al del epitelio pavimentoso estratificado.

                                                       

   Distribución del epitelio.

   El epitelio pavimentoso estratificado recubre todo el margen laríngeo, es decir la zona de transición faringo-laríngea: borde libre de la epiglotis, repliegue ari-epiglótico, cara interna del aritenoides y espacio interaritenoideo. Incluso llega a la cara superior y al borde interno de la CV. Clásicamente se ha dicho que el epitelio pavimentoso llega hasta el borde interno de la cuerda vocal. Para algunos autores se extiende a lo largo de toda la cuerda vocal, por delante hasta la comisura anterior y por detrás hasta la apófisis vocal del aritenoides. Se extiende unos 5 a 8 mm sobre el borde libre de la cuerda vocal y lateralmente hacia el techo del ventrículo unos 6-8 mm. Pero en el borde libre de la CV el epitelio pavimentoso toma un carácter epidérmico, resaltando sus crestas dermopapilares, extendiéndose a este nivel unos 20 a 30 asientos celulares. Estas crestas no existen en el resto de la superficie cordal, extendiéndose tan solo tres o cuatro asientos celulares. El resto de la superficie de la laringe está tapizada por epitelio cilindro estratificado.

   La localización del epitelio pavimento estratificado en la laringe depende de varios factores y está descrita de diferente forma por diversos autores. Para unos recubre la mitad superior de la cara laríngea de la epiglotis, la cara anterior de los aritenoides y el borde interno de las bandas ventriculares. Estas divergencias de criterio tienen su explicación en la evolución normal del epitelio laríngeo según la edad y en las variaciones debidas a factores irritativos mecánicos e inflamatorios de la mucosa laríngea, que pueden favorecer la metaplasia del epitelio cilíndrico ciliado hacia epitelio pavimentoso.

   En condiciones normales, hay islotes de epitelio pavimentoso diseminados por las zonas recubiertas de epitelio cilíndrico ciliado. En las zonas de transición entre ambos epitelios el cambio se realiza mediante una transformación progresiva de cc planas superficiales a cc cilíndricas. Sin embargo, en los islotes pavimentosos que aparecen entre el epitelio cilíndrico, el cambio entre ambos epitelios se realiza sin áreas de transición.

    En el feto la laringe esta recubierta de epitelio cilíndrico ciliado y después de unos días del nacimiento, comienza a aparecer el epitelio pavimentoso estratificado por el borde lingual de la epiglotis y en el borde libre de las CV.

   Con la edad el epitelio pavimentoso va ganando en superficie mediante un fenómeno de metaplasma que va apareciendo en el borde libre de la epiglotis, en los repliegues ari-epiglóticos y la cara interna de los aritenoides. Se va extendiendo por las CV, en las que bajo influencias mecánicas directas, se hace cada vez más grueso, tomando un aspecto francamente epidérmico. Luego aparecen islotes pavimentosos en la cara posterior de la epiglotis, en las bandas ventriculares y en los ventrículos de Morgagni. Bajo influencias traumáticas o de inflamaciones crónicas los islotes pavimentosos pueden llegar a confluir, llegando a estar estas regiones recubiertas completamente de epitelio pavimentoso. El epitelio metaplásico no llega nunca a presentar características de epidérmico franco como el que recubre las CV, presenta más bien unas características intermedias: ausencia de granos de aleidina, escaso desarrollo de los filamentos de unión con la cubierta malpigiana, persistencia de núcleos en la cubierta de descamación y una débil queratinización.

   Algunos autores han observado que el grosor del epitelio laríngeo disminuye con la edad, siendo de 51 μ en personas jóvenes y de 29 en las personas de edad, por tanto se puede decir que a lo largo de la vida va perdiendo el 50% de sus cc. No obstante, la frecuencia de las mitosis aumenta notablemente con la edad. Todos estos fenómenos que va experimentando con la edad el epitelio laríngeo, metaplasma, disminución del número de cc, aumento de la frecuencia de las mitosis, han sido interpretados como una puerta abierta a su degeneración maligna.

                                   

                                                        

   MEMBRANA BASAL.

   Bajo el epitelio se encuentra la membrana basal, formada fundamentalmente de fibroblastos, y bajo ella el tejido conjuntivo organizado en capas sucesivas, formando la denominada lámina propia, que es el soporte de la mucosa endolaríngea. La membrana basal es muy delgada a nivel de los ventrículos, realizando engrosamientos en determinadas zonas para constituirse en ligamentos.

   A nivel del vestíbulo laríngeo forma a cada lado el ligamento ari-epiglótico o membrana cuadrangular, y en el borde libre de las bandas ventriculares forma el ligamento tiro-aritenoideo superior.

   En la región gloto-subglótica, la membrana se denomina cono elástico. La parte superior del cono está formada por el borde libre de las CV, formando los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores. Por debajo constituye una parte de la membrana crico-tiroidea, tapiza la cara interna del anillo cricoideo y se continua hacia abajo con la membrana fibroelástica de la traquea.

   Tanto la membrana basal como la lamina propia son los espacios donde se desarrollan la mayor parte de las lesiones cordales benignas subepiteliales.

    La lámina propia tiene una estructura muy particular que va a permitir explicar las capacidades biomecánicas naturales de las CV. Consta de tres capas descritas por Hirano en 1975:

   - Capa superficial, es de tejido fibroso laxo relativamente pobre en fibras elásticas y colágenas: es el espacio de Reinke en el que fácilmente se puede desarrollar un edema inflamatorio. Mide de 0´3 a 0´5 mm de espesor.

   - Una capa intermedia constituida principalmente de fibras elásticas.

   - Una capa profunda compuesta sobre todo de fibras colágenas.

   El ligamento vocal se forma por un engrosamiento localizado de la capa intermedia y de la capa profunda.

   Las fibras colágenas laxas de la cubierta superficial de la lámina propia tienen de 0´05 a 0´07 µ de diámetro. Las fibras elásticas de la capa intermedia son las más gruesas con un diámetro de 0´5 a 1´5 µ, estando la mayor parte ramificas y anastomosadas.

   En la capa profunda las fibras colágenas son menos laxas, a veces trenzadas, discurren paralelas al borde libre de la cuerda.

                                                       

                           

   CORION.

   La dermis de la mucosa, por debajo de la membrana basal, está constituida por una delgada cubierta reticular, formada por fibras conjuntivas y finas fibras elásticas. A nivel de las CV, especialmente en la cara inferior, presenta múltiples papilas vasculares. En las bandas y en las cuerdas la dermis posee multitud de folículos cerrados, lo que se ha denominado amígdala laríngea, y que son también muy numerosos a nivel de la región situada inmediatamente bajo las CV. El corion contiene numerosos folículos cerrados, sobre todo en la región de los ventrículos y de la subglotis.

   Bajo la cubierta reticular y confundiéndose gradualmente con ella, hay una capa de tejido conjuntivo, más o menos laxa, con grandes redes encerrando en ellas cc adiposas, glándulas y, a veces, fibras musculares. Las fibras elásticas aparecen en forma de fascículos ondulados paralelos a la mucosa. En las CV estos fascículos se hacen muy densos y forman una autentico cordón elástico que es el ligamento tiro-aritenoideo.

   Los nervios sensitivos tienen su origen en el corion y en el epitelio tienen sus terminaciones libres y botones gustativos.

   Dentro de los elementos del tejido conectivo de la laringe destaca el colágeno que es el que da a la laringe su resistencia y elasticidad, siendo particularmente abundante en la CV y es parte fundamental del cono elástico.

                                           

                                                     

   ESPACIO DE REINKE.

   A lo largo de toda la superficie del ligamento vocal hay un espacio virtual entre este ligamento y la mucosa que se denomina espacio de Reinke. La inyección de aire o de líquido en esta zona muestra que la mucosa está libre y sin amarres a las estructuras más profundas. Este espacio desplegable dibuja un huso. Los extremos de este huso son la apófisis vocal del aritenoides por detrás y la inserción tiroidea del ligamento por delante. El borde superior de este espacio es una línea cóncava hacia adentro que alcanza hasta el tercio externo del suelo del ventrículo. El borde inferior es una línea cóncava hacia arriba que desciende un poco hacia la subglotis. En realidad estos límites del espacio son los mismos de los bordes de las CV en los que se adhiere la mucosa. Pero existe una zona de difusión o de escape por la cual se comunica el espacio de Reinke con la subglotis y que dibuja un triangulo de vértice inferior, estando situada esta zona en la parte media de le CV ligamentaria, es decir, en la unión del tercio anterior con el medio.

   Microscópicamente no existe ningún punto de unión entre la mucosa y el ligamento vocal. Microscópicamente existen algunas fibras elásticas que proceden del cono elástico y que se pierden en la cara interna de la mucosa vocal cerca del borde libre. La existencia de estas microfibras explica porque el edema de Reinke se forma fundamentalmente en la cara superior de la CV.

                                                                

                                                    

  GLANDULAS.

   Las glándulas son anexos del epitelio, estando generalmente repartidas en grupos. Son glándulas serosas puras de tipo acinoso ramificado y glándulas mixtas seromucosas de tipo tubo-alveolar. Las cc secretoras serosas ocupan el fondo del culo de saco de las glándulas. El segmento secretor de estas glándulas esta incluido en el corion o entre las fibras musculares subyacentes. El canal excretor, formado por cc epiteliales, es sinuoso y a veces dilatado en forma de ampolla. Se diferencian diferentes grupos glandulares localizados en las regiones aritenoideas, blandas ventriculares, ventrículos, CV y subglotis. El grupo del ventrículo es muy difuso. En la CV, en su cara superior, hay dos filas de glándulas; la primera fila se abre más o menos en la unión del epitelio pavimentoso y ciliado, la segunda fila desemboca en pleno epitelio pavimentoso cordal. En la cara inferior de la CV desembocan igualmente dos filas de glándulas, pero no hay glándulas que desemboquen en el borde libre de la cuerda.

                                                  

                                                                 

  CARTILAGOS.

   Los cartílagos laríngeos tienden a la osificación, especialmente el CT, hasta tal punto que algunos autores lo han denominado hueso tiroides.

   La calcificación es mayor en el sexo masculino y obedece a diversas causas que parecen estar en relación con el sistema endocrino y con la edad. Es de tipo endocondral como la de los huesos esqueléticos, pero a diferencia de estos no se acompaña de crecimiento, ya que cuando la calcificación se inicia, la laringe ya ha alcanzado su tamaño definitivo.

   El cartílago en la laringe constituye una auténtica barrera a la diseminación tumoral, por ser un tejido avascular que se nutre por inhibición. Únicamente se realiza invasión cancerosa del CT cuando éste se encuentra parcial o totalmente osificado, ya que la calcificación trae como consecuencia la vascularización con el fin de nutrir el hueso. La propagación tumoral al cartílago se realiza a través de los vasos.