55.07 VASCULARIZACION DE LA LARINGE: ARTERIAS.

 

                                    

  • Arterias.
  • Distribución arterial intralaríngea.
  • Vascularización arterial de los elementos constitutivos de la laringe.

                             

   ARTERIAS.

   El sistema arterial de la laringe es tributario de las arterias tiroideas y está organizado en un pedículo superior y dos pedículos inferiores, es decir, que son tres a cada lado.

                                           

    Arteria laríngea superior.

   Es la arteria principal de la laringe. Habitualmente es rama de la arteria tiroidea superior (70% de los casos), si bien en algunos casos nace directamente de la carótida externa. Su origen se sitúa generalmente junto a la cara externa de la membrana tiro-hioidea, cerca de su borde posterior, en el punto en el que la arteria tiroidea superior cambia de dirección para hacerse descendente.

   En su origen está aplicada contra la membrana tiro-hioidea y es poco flexuosa. Su recorrido primeramente es casi horizontal, haciéndose luego un poco oblicuo hacia abajo y hacia delante.

   Se acompaña del nervio laríngeo superior, estando la arteria en situación subyacente al nervio, que discurre ligeramente superior al plano de la arteria. Con respecto al músculo tiro-hioideo está situada un poco por detrás de su borde posterior y algunas veces bajo el músculo. Antes de abordar la laringe, a veces, perfora los fascículos más anteriores del constrictor medio de la faringe.

   Penetra en la laringe perforando la membrana tiro-hioidea, como a un cm por delante del cuerno tiroideo mayor, a través de un orificio diferente al que lo hace el nervio y subyacente al mismo.

                                          

   Arteria laríngea ántero-inferior.

   Nace de la terminación de la tiroidea superior, a veces, lo hace de su rama interna.   Se sitúa primeramente contra la cara externa del músculo constrictor inferior de la faringe, siendo satélite del nervio laríngeo externo. Desciende oblicuamente hacia abajo y hacia adentro, discurre por fuera del músculo esterno-tiroideo, que la separa del nervio laríngeo externo y de la tiroidea superior. En el lado izquierdo pasa entre la pirámide de Lalouette y el músculo tiro-hioideo. La arteria alcanza el borde inferior del CT a nivel del fascículo interno del músculo crico-tiroideo y después se ramifica en múltiples ramos. Estos se distribuyen unos para el músculo crico-tiroideo y los otros atraviesan de adelante hacia atrás la membrana crico-tiroidea, entre los dos músculos crico-tiroideos, para distribuirse por la parte anterior del piso subglótico y por las CV.   Las arterias crico-tiroideas son extratiroideas, es decir, están situadas por fuera de la vaina peri-tiroidea. Según su disposición y topográfica con relación al cuerpo de la GT, pueden presentar dos tipos de distribución:

   -  Cuando el cuerpo tiroideo, y más especialmente el istmo tiroideo, está situado en posición baja dejando los primeros anillos traquéales al descubierto, suele haber un desdoblamiento de la rama interna de arteria tiroidea superior.

   Una de sus ramas tiene destino tiroideo y no tiene relación con la laringe, se sitúa en el interior de la vaina; se desliza bajo el músculo esterno-tiroideo y se anastomosa por encima del istmo con su homónima del otro lado, de este modo forma la arcada arterial supra-ístmica.

   La otra rama con destino laríngeo está situada por fuera de la vaina, por encima del músculo esterno-tiroideo. A nivel del espacio crico-tiroideo se anastomosa con la del lado opuesto formando la arcada arterial intercrico-tiroidea.

   Estas dos arcadas están situadas por detrás de la pirámide de Lalouette.

   -  Cuando el cuerpo tiroideo está situado en posición más alta, en el istmo tiroideo aflora la arcada del CC. En este caso la rama interna de la arteria tiroidea superior es totalmente extratiroidea y está destinada casi exclusivamente para la laringe. Las dos arcadas arteriales, la supraistmica y la intercrico-tiroidea se confunden entre ellas y los ramos perforantes laríngeos nacen de estas arcadas en el espacio crico-tiroideo.

   Los ramos perforante laríngeos son entre tres y cinco y por la localización de su perforación en el espacio crico-tiroideo se dividen en tres grupos:

   -  Grupo medio. Comprende una sola arteria voluminosa, denominada arteria laríngea antero-inferior media, o arteria perforante intercrico-tiroidea de Brocckaert, que penetra por un orificio del ligamento conoide. Esta participa en la formación de la arcada transversa profunda. En el transcurso de la cirugía del ligamento crico-tiroideo puede originar una hemorragia muy molesta.

   -  Grupos laterales. Son dos que comprenden una o dos arterias que circulan de delante a atrás, bien entre los ligamentos crico-tiroideos medio y lateral, o bien a través del ligamento crico-tiroideo lateral.

                                                      

   Arteria laríngea póstero-inferior.

   Es una colateral de la arteria tiroidea inferior, que puede nacer de la parte terminal de esta arteria o de una de sus ramas.

   Asciende verticalmente entre el lóbulo lateral de la GT y los dos o tres primeros anillos de la traquea, junto al nervio recurrente, en el ángulo traqueo-esofágico. Normalmente circula por detrás del nervio en el lado derecho y por delante del nervio en el lado izquierdo. Está incrustada a este nivel en el ligamento lateral interno de Grüber, después se junta al nervio bajo el fascículo cricoideo del constrictor inferior de la faringe. Se desliza por detrás de la articulación crico-tiroidea y del crico-aritenoideo posterior, luego se pega a la placa lateral del CT, para discurrir bajo la mucosa de la pared anterior de la faringe, distribuyéndose por la mucosa del seno piriforme. Da también algunos ramos al músculo crico-tiroideo que abordan el músculo por su cara profunda.

   Detrás del crico-aritenoideo posterior se anastomosa con la arteria laríngea superior, anastomosis que es paralela al asa de Galeno, si bien las relaciones entre arteria y nervio varían mucho.

                                                               

    Arcada anastomótica.

   Las ramificaciones de las seis arterias laríngeas forman bajo la mucosa de la laringe y de la faringe una red anastomósica de finas mallas. Lo más frecuente es que existan dos arcadas verticales, anterior y posterior, y una arcada transversal inferior. Estas arcas son intralaríngeas y subpericóndricas.

   La epiglotis recibe dos ramos accesorios de la arteria lingual por medio de la dorsal de la lengua.

                                                            

                                                     

   DISTRIBUICON ARTERIAL INTRALARINGEA.

   El conocimiento de la distribución arterial intralaringea es muy importante de cara a la cirugía laríngea.

   Los tres pedículos vasculares de la laringe, examinados unilateralmente, se anastomosan entre ellos, realizando en las paredes de la laringe un sistema de anastomosis o arcadas. Este sistema arterial tiene el aspecto de un triángulo de base inferior y en cuyos tres vértices se encuentra cada uno de los tres pedículos. Se pueden diferenciar cuatro arcadas. Dos verticales y dos transversales. Las verticales son una anterior y otra posterior en cuya formación participa la arteria laríngea superior. Las dos transversales son una superficial y la otra profunda.

   Las arcadas verticales son el resultado de la división en dos ramas, una anterior y otra posterior, de la arteria laríngea superior, muy cerca de donde atraviesa la membrana tiro-hioidea, a nivel de la vertiente externa del seno piriforme.

                                                                

   Arcada anterior.

   Está constituida por la anastomosis de la rama anterior de la arteria laríngea superior con la arteria laríngea antero-inferior paramedial del mismo lado.

   Dirigida oblicuamente hacia abajo, hacia adelante y hacia adentro, a veces es más bien rectilínea o ligeramente convexa y paralela al borde lateral de la epiglotis.

   Por dentro se relaciona con la cubierta externa del músculo tiro-aritenoideo, con los fascículos tiro-aritenoideo superior, tiro-epiglótico y tiro-aritenoideo medio de este músculo, del que está separada por pelotones grasos. Por fuera se relaciona con la lamina lateral del CT.

   Proporciona múltiples ramas, unas musculares para el tiro-aritenoideo y el crico-tiroideo, otras grasas y una arteria perforante pequeña, aunque más voluminosa que el resto de las ramas, que se introduce entre estos dos músculos para participar en la formación de la arcada transversa profunda.

   Esta arcada proporciona vascularización a la mucosa de la pared antero-lateral de la laringe mediante las arterias perforantes suministradas por la arteria crico-tiroidea y la arcada intercrico-tiroidea.

                                                               

   Arcada posterior.

   Está constituida por la anastomosis de la rama posterior de la arteria laríngea superior con la terminación intralaríngea de la arteria laríngea posterior. La anastomosis se efectúa bajo la mucosa de la faringe, en la cara posterior del músculo crico-aritenoideo posterior.

   Satélite del asa de Galeno, se dirige oblicuamente hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera, y es ligeramente convexa hacia adelante.

   Se relaciona por delante con los músculos ariteno-epiglóticos y crico-aritenoideo posterior y con la articulación crico-tiroidea. Por detrás lo hace con la mucosa de la faringe.

   Irriga, mediante sus ramos colaterales, los músculos precitados sobre los que se apoya, la mucosa de la faringe y especialmente la del seno piriforme y la que recubre la lámina cricoidea. Mediante ramos perforantes, que atraviesan de atrás adelante los músculos laríngeos, irriga también la mucosa laríngea. Una de las arteriolas destinadas a la mucosa laríngea se introduce por el espacio interaritenoideo, a ras del borde superior del CC, para distribuirse por la parte posterior y lateral de la subglotis.

                                           

   Arcada transversal superficial.

   Constituye el tercer lado o base del triángulo. Está representada por una anastomosis entre las arterias laríngeas posterior y externa. Ligeramente oblicua hacia adelante y hacia adentro, es paralela al borde superior del CC. Muy próxima de este cartílago, circula aplicada contra la cara externa de los músculos tiro-aritenoideo lateral y crico-tiroideos anterior y posterior a los que vasculariza.

    Arcada transversal profunda.

   Está situada bajo la mucosa de la CV, entre la mucosa y el músculo tiro-aritenoideo interno. Está constituida por un sistema de pequeños vasos anastomósicos de adelante a atrás, formado por la arteria laríngea ántero-inferior  medial o paramedial, la arteria perforante nacida de la arcada vertical anterior y por el otro lado por un ramo de la subglótica.

   Su constitución es muy variable y representa más un sistema perforante de distribución submucosa, que una auténtica arcada anastomósica, estando destinada principalmente a la CV.

   En la distribución de las arterias intralaríngeas pueden observarse diferentes variantes y las arcadas vasculares no poseen una importancia equivalente.

   La arcada vertical posterior puede ser muy poco importante, en este caso las arteriolas musculares y mucosas están proporcionadas por la arcada anterior y por la arcada transversa superficial.

   A la inversa, cuando la arcada vertical anterior falta, o es muy pequeña, la vascularización del músculo crico-tiroideo es proporcionada por la arcada posterior.   Cuando no existe la arcada transversa superficial, el músculo crico-tiroideo está irrigado por los ramos terminales de las ramas anterior y posterior de la arteria laríngea superior. En estos tres casos la arteria laríngea superior se constituye en arteria principal de la laringe.

                                    

                                               

  VASCULARIZACION ARTERIAL DE LOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA LARINGE.

                                                 

   Cartílagos laríngeos.

   Cartílago tiroides. Está vascularizado principalmente por arteriolas que le proporcionan los ramos musculares destinados a los músculos infra-hioideos vecinos, la mayor parte de estos ramos están proporcionados por el ramo infra-hioideo de la tiroidea superior y por el ramo de los músculos infra-hioideos nacido de esta misma arteria, por filetes vasculares de la laríngea superior y de la arcada vertical anterior. Estas arteriolas tienen un papel importante en la osificación del cartílago.

   El cartílago cricoides recibe en su parte anterior ramos procedentes de las anastomosis supra e infra ístmicas, así como de las arterias laríngeas antero-inferiores. En su parte posterior recibe arteriolas procedentes de las arterias laríngeas posteriores y de las arcadas verticales posteriores.

   Los cartílagos aritenoides y corniculados están vascularizados por finos ramos procedentes de las arterias laríngeas posteriores.

   El cartílago epiglótico y su recubrimiento mucoso recibe arterias perforantes procedentes de las dorsales de la lengua, de las laríngeas superiores o de sus ramas anteriores. En la cara anterior de la epiglotis puede existir frecuentemente dos o tres arteriolas provenientes de arterias más gruesas del espacio pre-epiglótico, que atraviesan de delante a atrás el cartílago epiglótico, para distribuirse en ramos por la mucosa de la vertiente laríngea de la epiglotis.

                           

   Músculos laríngeos.

   El crico-tiroideo es un músculo muy vascularizado, que recibe la mayor parte de sus arterias por su cara profunda. Provienen de las arterias laríngeas antero-inferiores, de las arcadas verticales y de la arcada transversal superficial. Por su cara superficial recibe igualmente dos o tres arteriolas procedentes directamente de la arteria laríngea externa o crico-tiroidea.

   El crico-aritenoideo posterior está irrigado por la arteria laríngea posterior, que lo proporciona múltiples arteriolas flexuosas que lo abordan por la cara posterior, pero de forma diferente según la situación de la arteria. Cuando la arteria está en situación externa, proporciona por su vertiente interna dos o tres arteriolas oblicuas hacia arriba y hacia adentro que cruzan perpendicularmente la dirección de las fibras musculares. Cuando la arteria está en situación interna, emite cuatro o cinco ramos que se desprenden de sus dos vertientes, interna y externa, y que abordan el músculo paralelamente a la dirección de sus fibras.

   Los músculos tiro-aritenoideo y crico-aritenoideo lateral son músculos con función similar y poseen arteriolas comunes proporcionadas por las dos arcadas verticales, o por ramos descendentes de la arteria laríngea superior y por ramos ascendentes de la arteria laríngea posterior cuando las arcadas verticales no existen o están muy poco desarrolladas.

   El ari-aritenoideo está muy vascularizado, proviniendo sus arteriolas nutricias, unas veces, de la arcada vertical posterior, o bien otras veces, de la rama posterior de la arteria laríngea superior.

                                     

   Mucosa laríngea.

   La mucosa de la glotis está vascularizada principalmente por un sistema de arteriolas perforantes muy finas, que provienen de las arterias musculares vecinas, y por ramos muy finos de la arcada transversal profunda.

   En la mucosa de las CV los ramos arteriales son muy superficiales, no muy numerosos, orientados en sentido antero-posterior y visibles por transparencia. Esta pobreza vascular de las CV explica en parte su coloración blanca-nacarada. La mucosa de la cara inferior de las CV posee una irrigación más importante que la de la cara superior.   La mucosa del piso supraglótico está vascularizada principalmente por las arterias laríngeas superiores, cuyo territorio de distribución abarca la mucosa de las bandas ventriculares y de la epiglotis.

   La mucosa subglótica está irrigada por las arcadas transversas profundas y por las arterias perforantes, estando proporcionadas las primeras por la arcada intercrico-tiroidea y las otras por la parte terminal de las arterias tiroideas superiores o de la anastomosis supra-ístmica. Las primeras atraviesan la membrana crico-tiroidea y las segundas el ligamento crico-traqueal.