55.05 MORFOLOGIA INTERNA DE LA LARINGE.

 

                                                   

  • Supraglotis. 
  • Glotis.
  • Subglotis.

 

   La laringe es una cavidad fibroelástica en forma de tubo o tonel elástico, situada en la parte media y anterior del cuello, apoyada en el cricoides y amarrada a la parte media del aparato hioideo.

   En un corte frontal el tubo laríngeo aparece ancho en sus extremos y estrecho a la mitad de su recorrido. Su parte interna, o endolaringe, puede dividirse en tres niveles o compartimentos con relación al plano de las CV: piso superior supraglótico o vestíbulo laríngeo, piso medio o glótico y piso inferior o subglótico.

                                                                      

                                                                                

     NIVEL SUPRAGLOTICO: SUPRAGLOTIS.

   Corresponde a la parte de la laringe situada por encima de las CV. Está formado por el vestíbulo laríngeo y el ventrículo de Morgagni.

                                                  

    Vestíbulo laríngeo.

   Constituye el límite entre la endolaringe y la faringe. Se abre en la laringe por el orificio superior de la laringe, también llamado aditus laríngeo. Tiene una forma de tronco cónico, es más alto y más ancho por delante que por detrás, si bien su forma y dimensiones varían con los movimientos de la epiglotis.

   Está formado por cuatro paredes: una anterior, otra posterior y dos laterales.

   -   Pared anterior.

   Formada por el cartílago epiglótico y por el ligamento tiro-epiglótico, revestidos por la mucosa laríngea. En su parte superior es ancha y de arriba hacia abajo se va haciendo más estrecha. Es cóncava en sentido transversal. En sentido vertical es convexa por arriba, cóncava en su parte media y de nuevo convexa por abajo. En su parte baja, por encima de las CV, presenta unas veces un surco y otras un rodete denominado tubérculo epiglótico de Czermak, que se corresponde con la cola del cartílago epiglótico y en el que se inserta el ligamento tiro-epiglótico.

   -   Pared posterior.

   Es muy estrecha no sobrepasando los 8-10 mm de altura. Su anchura depende en parte de la separación de los CA.

   Está comprendida entre la rimula y la inserción posterior de las bandas ventriculares. En su línea media se corresponde con el músculo interaritenoideo transverso. Lateralmente se corresponde con las extremidades superiores de los CA y de los corniculados, revestidos de mucosa laríngea.

   Cuando los CA están separados por la acción de los músculos dilatadores, se forma en esta pared un desfiladero vertical y medio que se corresponde con la hendidura interaritenoidea. Por el contrario, cuando los CA están próximos, este desfiladero se borra y la mucosa aparece ligeramente plisada.

   -   Paredes laterales.

   Comprenden desde los repliegues ariteno-epiglóticos hasta las bandas ventriculares. Están inclinadas de arriba a abajo y de fuera a adentro y son más altas por delante que por detrás.

   Los tres cuartos anteriores son cóncavos en todos los sentidos, mientras que su cuarto posterior presenta un rodete más o menos saliente, oblicuo hacia abajo y hacia adelante, que se pierde hacia abajo sobre la CV y que por arriba termina en el tubérculo de Morgagni. Este rodete está formado por el cartílago de Morgangni y un conjunto de glándulas laríngeas, está separado del CA por un pequeño surco, el philtrum ventriculi de Mekel.

                                         

                                                            

   NIVEL GLOTICO: GLOTIS.

   Se denomina glotis al espacio que queda entre los bordes libres ambas CV, correspondiendo al piso medio de la laringe.   Se han de considerar en él las CV superiores o bandas ventriculares, las CV inferiores o verdaderas, el orificio glótico y los ventrículos laríngeos.

                                                                       

    Cuerdas vocales superiores o bandas ventriculares.

   También denominadas falsas CV. Están situadas en el límite del vestíbulo laríngeo y de los ventrículos de Morgagni, estando constituidas por dos repliegues más o menos relevantes que hacia arriba se continúan con el pie de la epiglotis.

   Van desde la parte superior del diedro tiroideo a la parte inferior del rodete que corresponde al cartílago de Morgagni, punto en el que se fijan sobre la cara anterior de los CA.

   Se pueden considerar en ellas tres cara y un borde interno. La cara superior, oblicua hacia arriba y hacia afuera, mira hacia el vestíbulo laríngeo y se continúa con la pared lateral de éste. La cara inferior, menos ancha que la superior, forma el techo del ventrículo de Morgagni. La cara externa, o adherente, es la que une la banda a la pared de la laringe. El borde interno es libre, redondeado, y mira a la hendidura glótica. Las dos bandas delimitan entre ellas un espacio retráctil, denominado rima vestíbulo, que es intermedio entre el aditus y el ventrículo laríngeo.

   Constitucionalmente están formadas por un repliegue de mucosa laríngea conteniendo en su interior el ligamento tiro-aritenoideo superior, que va desde el tercio medio de la cara ántero-externa del CA hasta el ángulo entrante del CT o escotadura tiroidea. Son por tanto exclusivamente estructuras ligamentarias. Este ligamento superior está situado como a unos 3-4 mm por encima del ligamento tiro-aritenoideo inferior de la CV. La banda contiene además una densa masa de glándulas submucosas, estando recubierta de mucosa, por tanto la mucosa de las bandas posee numerosas glándulas.   Se dan como medidas medias de las bandas en longitud, 20 mm en el hombre y 15 mm en la mujer.

   Las bandas no tienen función fonatoria como órgano vibrante, siendo su función accesoria de tipo mecánico.

                                          

   Cuerdas vocales.

   También denominadas CV inferiores o verdaderas. Constituyen el elemento noble de la fonación y sus alteraciones patológicas pueden producir alteraciones patológicas en las tres funciones fundamentales de la laringe: fonación, respiración y protección del aparato respiratorio.

   Están situadas en el límite del piso medio con el inferior de la laringe y van desde la escotadura tiroidea, o ángulo entrante del CT, insertándose en él a unos 3 mm por debajo de las bandas, hasta la apófisis vocal de los CA.

   Macroscópicamente se muestran como dos cintas nacaradas dirigidas horizontalmente de adelante a atrás y de dentro a fuera. Su coloración nacarada es debida a la presencia en su interior del ligamento tiro-aritenoideo inferior. El espacio que delimitan en la cavidad  laríngea es menor que el que delimitan las bandas. En su parte anterior muestran a veces una mancha amarillenta denominada macula flava, que se correspondería con los cartílagos sesamoideos a este nivel. Están recorridas por finas estriaciones vasculares longitudinales. Por detrás están separadas por la región inter-aritenoidea que forma la comisura posterior, y por delante llegan a juntarse formando la comisura anterior.

   Su forma, al corte frontal, es la de un prisma triangular  con tres caras y un borde libre. La cara superior plana, casi horizontal, forma el suelo del ventrículo laríngeo. La cara inferior, oblicua hacia abajo y hacia fuera, se continua con la pared lateral del piso subglótico de la laringe. La cara externa o adherente se corresponde con la capa externa del músculo tiro-aritenoideo. El borde libre interno es delgado y en estado de reposo, entre ambos bordes, delimitan un triángulo de base posterior y vértice anterior denominado glotis.

   Su longitud es de 20-30 mm en el hombre y de 18-23 mm en la mujer.   En el adulto están situadas en el hombre en un plano horizontal de cuello que pasa por el tercio superior del cuerpo de la 5ª vértebra cervical. En la mujer están situadas más altas, correspondiéndose con la cara inferior del cuerpo de la 4ª vértebra cervical.

   Macroscópicamente la cuerda esta constituida por un repliegue de mucosa laríngea, el ligamento tiro-aritenoideo inferior, el músculo tiro-aritenoideo interno o músculo de la CV. Entre músculo y mucosa existe un espacio despegable submucoso que es el denominado espacio de Reinke, muy importante para comprender ciertos fenómenos fonatorios y asiento de ciertos tumores pseudoinflamatorios. El tercio posterior de este esqueleto está formado por la apófisis vocal del aritenoides. Los dos tercios anteriores están formados por el ligamento vocal, o ligamento tiro-aritenoideo inferior que prolonga la apófisis vocal del aritenoides hasta alcanzar la escotadura tiroidea del CT. Son por tanto estructuras ligamentarias y musculares.

   Con la edad las cuerdas se atrofian, especialmente la musculatura, pudiendo aparecer las cuerdas más delgadas de lo normal, lo que se traduce en una voz más quebrada en el anciano.

                                                                      

   Glotis.

   Se conoce como glotis, o hendidura glótica, al espacio delimitado por el borde libre de ambas CV. Se ha diferenciar de la falsa glotis, que es el espacio delimitado por las bandas ventriculares.

   La glotis en su conjunto presenta el aspecto de una hendidura alargada de delante a atrás, que comunica el vestíbulo laríngeo o piso superior de la laringe con la subglotis o piso inferior.

   Es la parte más estrecha de la laringe y tiene una función fonatoria y respiratoria.

   Sus medidas varias de unos sujetos a otros, siendo más larga y más ancha en el hombre que en la mujer. Sus dimensiones también varían de un sujeto a otro en el transcurso de la fonación y durante las diferentes fases de la respiración.

   Longitud de la hendidura glótica: 25-30 mm en el hombre y 20 a 25 mm en la mujer.

   Se pueden diferenciar en ella dos partes: una anterior limitada por las CV, que es la glotis interligamentaria y otra posterior limitada por las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides, que es la glotis intercartilaginosa. -   Glotis interligamentaria o glotis vocal. Tiene el aspecto de un triángulo isósceles, cuyo vértice se corresponde con el diedro tiroideo y cuya base se corresponde con una línea transversal que une la cima de las apófisis vocales.

   Las CV son órganos móviles que realizan movimientos de aproximación, addución, y de separación, abducción, de la línea media y como resultado de los mismos las dimensiones transversales de la glotis interligamentaria varían según las diferentes fases de la fonación.

   En la addución, las CV llegan a contactarse, quedando entre ambas una hendidura: hendidura glótica.   En la abducción, las CV se abren dejando entre ellas una separación que puede alcanzar 12 a 15 mm. En esta posición el borde libre de las CV es ligeramente cóncavo.

   En posición intermedia, es decir, en estado de reposo  la longitud de las cuerdas es de 7 a 8 mm en el hombre y de 5 a 6 en la mujer.

  La parte anterior de la glotis interligamentaria forma un ángulo muy agudo y se denomina comisura anterior, resultado ser el área de más difícil visualización a la exploración laringocópica al poder estar encubierta por el tubérculo de Czermak de la epiglotis.

   -  Glotis inercartilaginosa o respiratoria. Ocupa fundamentalmente el espacio intertiroideo. A los lados está limitada por la cara interna de las apófisis vocales y por detrás por los músculos ari-aritenoideos, estando estos elementos tapizados por mucosa laríngea. La pared posterior de la glotis intercartilaginosa constituye la comisura posterior.

   Su forma y sus dimensiones varían según la posición de las CV, siguiendo las mismas variaciones en este sentido que la glotis interligamentaria.

   Cuando las CV están en abducción esta parte de la glotis tiene un aspecto trapezoidal de base mayor anterior. Por el contrario, cuando están en adducción tiene una forma triangular de base posterior y vértice anterior. En estado de reposo su forma es rectangular.

   Los músculos que actúan para la glotis se diferencian por su función en constrictores y dilatadores.

                                          

   Ventrículos de Morgagni o ventrículos laríngeos.

   Son dos, uno a cada lado, a forma de divertículos de la cavidad laríngea. El ventrículo es una cavidad o depresión de eje mayor antero-posterior situada entre la banda por arriba y la CV por abajo. Esta cavidad, hacia fuera del tubo laríngeo. está limitada por los dos ligamentos elásticos de la banda y la CV, llegando su fondo externo hasta el pericondrio del ala tiroidea, del que la separa tan solo por una fina cubierta muscular.

   Está más desarrollado en el hombre que en la mujer y en general sus dimensiones e incluso su forma pueden variar mucho. Así, cuando los ligamentos tiro-aritenodeos a nivel de su inserción anterior quedan muy separados por insertarse altos, en tal caso, el ventrículo se prolonga hacia delante hasta llegar al CT. Cuando por el contrario las cuerdas y las bandas están próximas por delante, el ventrículo es más estrecho y tiene su extremo anterior más afilado, perdiendo amplitud.

   Tienen una forma triangular, pudiéndose diferenciar en cada uno de ellos tres paredes, inferior, superior y externa, y dos extremos el anterior y el posterior.

   -   Pared inferior o suelo del ventrículo. Formada por la cara superior de la CV, tiene una forma ligeramente cóncava hacia arriba.-   Pared superior o techo del ventrículo. Formada por la cara inferior de la banda ventricular, es plana o ligeramente cóncava, oblicua hacia abajo y hacia dentro.

   -   Pared externa. Está comprendida entre las inserciones externas de la CV y de las bandas ventriculares. Es pequeña, cóncava hacia adentro y, a veces, con dos o tres repliegues mucosos verticales. Se corresponde por dentro con el músculo tiro-aritenoideo y con el cartílago de la lámina del CT.

   -   Extremidad anterior. Está comprendida entre las inserciones tiroideas de las bandas ventriculares y las de las CV, fusionándose ambos lados. En algunos casos ambos ventrículos pueden intercomunicarse por delante, bajo el pie de la epiglotis, a nivel de una pequeña fosita media denominada fosita central de Merkel. Cuando los ventrículos de ambos lados se fusionan no existe esta fosita media.

   -    El orificio de entrada, o hendidura por la que el ventrículo comunica con la cavidad laríngea, está situada justo encima de la glotis, es alargado y elíptico, con una longitud en torno a 1,5– 2 cm y una altura media de 3 a 5 mm.

                                                               

   Apéndice ventricular.

   Consiste en un divertículo del ventrículo laríngeo, ascendente, situado en la pared superior. Es una peculiaridad especial que puede encontrarse sólo en algunas laringes. A veces es una pequeña hendidura, o simplemente un orificio, que conduce a un divertículo muy corto que por encima de la banda ventricular se introduce en el vestíbulo laríngeo. En la literatura anglosajona se le denomina “sacculus”. Tanto el apéndice ventricular como la fosita central de Merkel son órganos rudimentarios, vestigios de bolsas aéreas que se remontan en la escala filogenético a ciertos mamíferos.

   En la patología laríngea el ventrículo puede ser el origen de tumores aéreos, denominados laringoceles, y de quistes saculares congénitos, que levantan la banda ventricular y el repliegue ari-epiglótico. El apéndice ventricular ha sido implicado en la patogenia de los laringoceles.

                                                    

   Apófisis vocal del aritenoides.

   Larga y delgada, nace en la base del aritenoides, en su unión con la cara externa y antero-externa, mirando en dirección a la escotadura del CT. En ella se insertan los fascículos internos del músculo tiro-aritenoideo y la parte posterior del ligamento vocal (conos elasticus).

   La apófisis constituye la parte posterior cartilaginosa de la CV, estando recubierta solo de mucosa, lo que explica que se trate de una zona fácilmente traumatizable: ulcera de contacto de Chevalier-Jackson, granulomas post-intubación, etc.

                                             

   Mucosa vocal.

   Posee ciertas peculiaridades histológicas. Macroscópicamente posee una característica muy importante en la patología cordal que es el espacio despegable de Reinke.

   El espacio de Reinke es un espacio virtual que existe entre el ligamento y la mucosa. La inyección de líquido o de aire en este espacio muestra que la mucosa en esta zona está libre de toda adherencia interna. Tiene forma de uso y los dos extremos son la apófisis vocal del aritenoides por detrás y la inserción de ligamento en el CT por delante. Su borde superior es una línea cóncava hacia adentro que alcanza el tercio externo del suelo del ventrículo. El borde inferior es una línea cóncava hacia arriba que desciende un poco hacia la vertiente subglótica.

   Macroscópicamente no existe ningún punto de unión entre la mucosa y el ligamento vocal, sin embargo microscópicamente pueden observarse algunas fibras elásticas adheridas a la cara interna de la mucosa vocal.

                                              

   Repliegue interaritenoideo.

   Forma la pared posterior del vestíbulo laríngeo y esta bordeado a cada lado por la cara interna, plana y lisa del CA.

                                                   

                                                  

  NIVEL SUBGLOTICO: SUBGLOTIS.

   Es la parte más estrecha del desfiladero laríngeo. El diámetro del tubo se va estrechado de arriba hacia abajo hasta unirse a la traquea.

   Por arriba está limitado por la glotis y el borde libre de las CV y por abajo por un plano horizontal que pasa por el borde inferior del CC.

   Su diámetro antero-posterior es mayor que el transversal.

   Se relaciona por detrás con el sello cricoideo, por delante con el tercio inferior del CT, con el arco del cricoides y con la membrana crico-tiroidea y a los lados con el músculo tiro-aritenoideo y con la parte lateral del anillo cricoideo, así como la parte correspondiente de la membrana crico-tiroidea.   Se pueden diferenciar en este espacio dos partes:

   -   Parte superior. Su techo es la hendidura glótica. La cara posterior está surcada de pequeños pliegues longitudinales de mucosa. La cara anterior es muy estrecha y está formada por la convergencia hacia adelante de las caras laterales, correspondiendo con la escotadura del CT.

   En la unión de la pared posterior con la pared lateral, la apófisis vocal forma un relieve bajo la mucosa.

   -   Parte inferior. Es casi cilíndrica y se continúa hacia abajo con la tráquea.

   Durante la inspiración la glotis se abre permitiendo ver en el examen laringoscópico la subglotis y los primeros anillos traqueales. Durante las inspiraciones profundas se abre ensanchándose, tomando forma losángica, cuya anchura puede alcanzar los 10 a 15 mm.