48.09 TRATAMIENTO MEDICO.

                                                          

   Un tratamiento médico etiológico exigiría el conocimiento exacto del germen causal, pero este proceder ideal no es operativo en el caso de las FA, ya que demora el inicio de la terapia, es costoso y además el germen aislado, muchas veces, no es el único responsable del proceso.

   En la práctica será el aspecto clínico del cuadro el que oriente para establecer el tratamiento empírico, si bien, no siempre es fácil diferenciar clínicamente la FA bacteriana de la vírica, sobre todo en las formas benignas de la enfermedad.

   A pesar de la banalidad del cuadro, siempre antes de realizar un tratamiento de FA, se han de tener presentes estas tres posibilidades:

   -  Que se trate de una faringoamigdalitis por estreptococo beta hemolítico A: el riesgo de FR ha de estar siempre presente. Su sospecha es motivo para empezar inmediatamente un tratamiento antibiótico empírico.

   -  Que la FA sea una manifestación de una infección u otro proceso más grave: hemopatía, etc.

   -  Que se trate de otro proceso amigdalino enmascarado por la infección: chancro sifilítico, carcinoma amigdalino, etc.

                                           

   Amigdalitis vírica eritematosa.

   Ante una duda razonable de diagnóstico etiológico y en pacientes de especiales características de riesgo, está indicado hacer tratamiento médico similar al de la amigdalitis bacteriana.

   Al ser un proceso autolimitado que desaparece en unos días sin dejar secuelas, únicamente requieren tratamiento sintomático:

   -  Reposo. Ingesta de abundantes líquidos y alimentación blanda.

   -  Analgésicos-antitérmicos por vía general. Se recomienda el paracetamol.

   -  Gargarismos con antisépticos locales y antálgicos. Los analgésicos tópicos que son administrados algunas veces, suelen irritar la mucosa con excepción del elixir de difelhidramina. Algunos pueden producir dispepsias gástricas.

   -  Antinflamatorios, sólo si se considera oportuno en algún caso determinado, no se recomienda su uso generalizado para esta patología. En casos determinados de compromiso respiratorio severo puede ser necesario el recurso de la corticoterapia.

   -  Vitamina C.

   -  Descongestivos por vía oral.

                                                         

   Amigdalitis eritematopultácea.

   Son de aplicación las medidas terapéuticas de las FA víricas, más antibioterapia.   Nadie pone en duda la conveniencia de realizar tratamiento antibiótico en la FA producida por estreptococo beta-hemolítico A, que es la más frecuente de las bacterianas y en la que existe el riesgo de desarrollar una FR. La prevención de la FR es el principal motivo del tratamiento antibiótico. Diversas guías de práctica clínica indican tratamiento antibiótico exclusivamente en los casos en que se demuestra infección por estreptococo beta hemolítico A.

   Dejando por establecida la postura frente a la FA estreptocócica, para el resto de las FA bacterianas existen dos posturas claramente diferenciadas y controvertidas con respecto a la administración de antibioterapia. Hay quienes no aconsejan tratamiento antibiótico sistemáticamente y quienes lo aconsejan sistemáticamente.

                                                        

    La postura de tratamiento médico antibiótico restringido limita el uso de los mismos sólo para determinados casos:

   -  Cuando la virulencia del proceso y la aparición de signos de afección sistémica hagan temer posibles complicaciones locales.

   -  En pacientes de riesgo: diabéticos, inmunodeprimidos y pacientes con otras enfermedades graves intercurrentes que les hace ser considerados como personas de alto riesgo.

   -   Antecedentes de enfermedad estreptocócica en el paciente o en las personas de su convivencia.

   -  Pruebas de coaglutinación o frotis positivo.

   -  En épocas de epidemia estreptocócica por ser cuando hay más riesgo de FR.

   - En la amigdalitis de la escarlatina.

   -  También se ha plateado como una estrategia terapéutica para reducir las amigdalectomías.

                                                

   Esta utilización restringida de antibióticos para estos procesos se argumenta en estos criterios:

   -  Que las infecciones bacterianas, al igual que las víricas, se resuelven espontáneamente en pocos días.

   -  Que el tratamiento antibiótico no modifica de forma apreciable el curso clínico de la infección aguda y alimenta las resistencias.

   -  Cuando la prevalencia de la enfermedad es muy baja, la relación eficacia/coste no justifica el tratamiento antibiótico.

                                                 

   La postura de administrar antibiótico sistemáticamente se apoya en los siguientes criterios:

   -  Limita la intensidad de los síntomas y la evolución del proceso, facilitando un precoz alivio sintomático.

   -  Reducción del período de contagio al resto de la familia o en instituciones cerradas. En este sentido es importante reconocer cuando se trata de brotes epidémicos.-          Evitar la diseminación de la infección y sus posibles complicaciones locales y regionales (eventual infección de vías respiratorias bajas).

   -  Eliminar el estado de portador asintomático que conlleva riesgos de contagio y aumenta la incidencia de estos cuadros así como sus recidivas. Este hecho ha sido demostrado para la infección por estreptococo beta-hemolítico A por controles que han superado los criterios de la medicina basada en la evidencia.

   -  Evitar el riesgo de complicaciones sistémicas: FR y glomerulonefritis. Criterio que ha superado igualmente las pruebas de la medicina basada en la evidencia.

   -  Reducción en la frecuencia de aparición de complicaciones locales supurativas: flemón periamigdalino, etc. Este criterio no ha superado las pruebas de la medicina basada en la evidencia.

                                                    

   La prescripción de un antibiótico es un acto terapéutico cuyo éxito está en función de su adaptación a cada caso: elección del antibiótico, la vía, dosis e intervalos de administración. Se han de perseguir los siguientes objetivos:

   -  Mejoría clínica en 24-48 horas.

   -   Prevenir complicaciones, siendo a este respecto el objetivo primordial la erradicación del estreptococo beta-hemolítico A, pues el resurgimiento de complicaciones graves en la infección estreptocócica faríngea, nos hace considerar la importancia de una erradicación bacteriológica satisfactoria.

   -  Posología cómoda para asegurar el cumplimiento: 1 ó 2 veces al día.

   -  Duración del tratamiento: cuando la infección es recurrente, o cuando hay antecedentes epidémicos de FR, debe de ser 10 días, pues si bien los resultados clínicos son satisfactorios con regímenes de 7 días, la eficacia bacteriológica, o capacidad de erradicación de los gérmenes, es superior para la pauta de 10 días.

   -  Al tratarse de una terapia empírica ha de tener eficacia contrastada frente a los gérmenes habituales y estabilidad a betalactamasas.

   -  Buena tolerancia con baja incidencia de efectos adversos.

   -   Costes económicos: efectividad, beneficio y utilidad.

    ¿Qué antibiótico utilizar?

                                                          

    PENICIILINA: han sido el grupo de elección prioritario, manteniéndose este criterio invariable a lo largo de años y todavía sigue siendo el más utilizado. Pero en el momento actual este criterio ha cambiado, desarrollándose una tendencia preocupante hacia su falta de eficacia.

   El resurgimiento de las complicaciones graves de la infección estreptocócica plantea la necesidad de conseguir una erradicación bacteriológica. Tras el tratamiento con penicilina, el índice de fracasos microbiológicos, es decir, pacientes que tras el tratamiento son portadores asintomáticos, ha ido aumentando, cifrándose con respecto al Estreptococo beta-hemolítico en hasta un 25-30%, esto aún habiendo utilizado dosis y tiempos de tratamiento correctos. Este índice de fracasos se eleva, al valorar la curación clínica, hasta casi el 60%. Esta falta de eficacia es además responsable de la aparición de un mayor número de recidivas infecciosas en los pacientes tratados con penicilina que en los tratados con otros antibióticos.

   Por todo esto, en áreas donde las tasas de resistencia son elevadas  (España y Francia)) y en pacientes propensos a infecciones recidivantes, deben de considerarse otras alternativas antibióticas a la penicilina.

   Se han apuntado diversas causas del fracaso microbiológico de la penicilina frente a estreptococo pyogenes:

   -   Insuficientes concentraciones de penicilina en el foco de infección, que puede deberse a incumplimiento terapéutico, déficit de absorción intestinal y poca penetración en el tejido amigdalar.

    -   Acción de las betalactamasas, degradan la penicilina en el foco infeccioso impidiendo que ésta haga su efecto. Estas enzimas son producidas por diversos gérmenes de la flora orofaríngea autóctona, denominados patógenos indirectos, como la P melanogénica, S. Aureus, H. Influenzae o N. Catarrhalis, y que protegen así a otros gérmenes como el Estreptococo beta-hemolítico A, de la acción de la penicilina. El uso de penicilina incrementa las especies productoras de betalactamasas.

   Las betalactamasas son responsables de recaídas tempranas y facilitan las recurrencias de las infecciones contribuyendo así a que cada día sean más frecuentes los fracasos terapéuticos con penicilina.

   -  La administración repetida de penicilinas u otros betalactámicos, produce una selección de cepas productoras de betalactamasas y una destrucción de parte de la flora protectora normal de la faringe. Así se ha comprobado que la penicilina tiene una gran capacidad de destruir cepas de estreptococos alfa-hemolíticos que son protectores frente a la invasión de beta-hemolíticos.

   -   Existencia de cepas de Estreptococos tolerantes a la penicilina con importante incremento de las CMIs.

    -   Tratamiento con penicilina de FA producidas por otros gérmenes distintos del estreptococo y a los que ella no es sensible, o bien existencia de cepas estretocócicas muy virulentas.

    -   Tratamiento en pacientes con déficit inmunológicos.

    Dosis a utilizar:

    -   Oral: es preferible a la intramuscular por no ser dolorosa y conllevar menor riesgo de anafilaxias, mientras que la eficacia clínica y bacteriológica es similar para ambas vías.   Penicilina V oral: 95% de efectividad con respecto a la intramuscular. 125 mg = 200.000 U.I. Se ha de administrar durante 10 días.   100.000U.I./Kg/ día en niños   3.000.000 U.I./ día en adultos. 

    -   Inyectable: Penicilina G, 400.000 a 1.000.000 U.I. diarias durante 10 días, poniendo luego un inyectable de penicilina benzatina, cuando se quiera hacer profilaxis de FR a dosis de:   600.000 U.I.: en niños con menos de 30 Kg.   1.200.000 U.I.: en niños con mas de 30 Kg y adultos.

   La ventaja que presenta la vía intramuscular es que asegura mejor que la oral el cumplimiento del tratamiento.

                                                                                 

    AMOXICILINA: ofrece algunas ventajas sobre la penicilina ya que tiene mejor biodisponibilidad siendo más apropiada para el uso oral, alcanza mayor concentración sérica por unirse en menor proporciona a las proteínas plasmáticas y su vida media es más prolongada.   Dosis: 15 mg/ Kg/ 8 horas. Durante siete días, y hasta diez días en casos recurrentes.

                                                                            

    AMOXI + CLAVULANICO + SULBACTAN: con la asociación de uno de estos dos fármacos a la amoxicilina se consigue soslayar el problema de las resistencias planteado por las betalactamasas, presentando además un espectro de acción que engloba a la gran mayoría de los microorganismos integrantes de la flora faríngea aerobia y anaerobia.

   La relación eficacia/precio es muy buena.

   Se aconseja su uso cuando se pretende erradicar el estado de portador faríngeo de estreptococo y evitar la recidiva de la infección.

                                                                        

    CEFALOSPORINAS: Constituye el grupo con mayor eficacia, tanto clínica como bacteriológica, y que mejor se ajusta a las condiciones exigidas por presentar una gran biodisponibilidad frente a betalactamasas o cefalosporinasas y una buena tolerancia.   No estarían indicadas las de primera ni las de tercera generación. Las de primera al poder ser inhibidas por betalactamasas y las de tercera deben de reservarse para otras situaciones, por el impacto negativo que tienen sobre la flora entérica y por su excesivo espectro con el consiguiente peligro de resistencias. En algunos casos poseen baja actividad sobre Gram positivos, como es el caso de la cefixima.

   La cefuroxima axetilo ha presentado buenos resultados terapéuticos en diversos ensayos.

   Dosis: cefuroxima axetilo, 250 mg/ 12 h. (20 mg/ kg), durante 10 días.

   Como el restos de los betalactámicos han de administrarse durante 10 días, pues sólo así se consigue una erradicación bacteriana satisfactoria, si se administran durante menos días las posibilidades de erradicación bacteriana son menores, pudiendo dejar el estado de portador sano.

                                                               

    MACROLIDOS: existe la costumbre de utilizarlos sólo cuando el paciente es alérgico a betalactámicos, si bien cumplen con muchos de los criterios exigidos. En los pacientes alérgicos a penicilina también se han utilizado sulfamidas y tetraciclinas.

   Se caracterizan por:

   -   Presentar un definido tropismo por el tejido respiratorio y linfoide, consiguiendo mayor concentración antibiótica en el tejido que en el suero. Cuando se trata de combatir microorganismos intrabacterianos su administración adquiere más interés.

   -  Son resistentes a betalactamasas, pudiéndoles reprochar su resistencia a algunas cepas de H influenzae y S. Pyógenes en diversas partes del mundo.

    -   Los gérmenes Gram positivos producen una enzima que cataliza la metilación de los residuos de adenosamina en sus ribosomas. Este mecanismo es el responsable de la aparición de resistencias de este grupo bacteriano frente a macrólidos, ya que estos son incapaces de inhibir los ribosomas metilazos.

    La duración del tratamiento con algunos macrólidos ha de ser igualmente de 10 días si se quiere ser efectivo en la prevención de las estreptococias.

    -   Macrólidos propiamente dichos: eritromicina y lincomicina han dejado de estar indicado en estos procesos pues en los últimos años han aumentado sus fracasos en la erradicación del S Pyogenes, pudiendo llegar éstos hasta el 60%.

   -    Josamicina.

   -  Claritromicina.

   -  Midecamicina: dosis de 35 mg/Kg/ día.

   -  Claritromicina.

   -  Roxitromicina: tiene una buena absorción por vía oral, una distribución intratisular e intracelular aceptables, una prolongada vida media de eliminación y perfiles de baja acumulación e interacción. Dosis: 125 mg/ 12 horas.

   -  Azalidos: Azitromicina.

   -  Clindamicina (Lincosaminas): por su gran eficacia frente a Gram positivos y anaerobios se ha de tener en cuenta como una posible elección cuando otros antibióticos no resuelven la situación clínica en casos particularmente resistentes, recidivas o complicaciones. No es ihibida por las betalactamasas.

   -  Cetólidos: la Telitromicina es una buena alternativa a los betalactámicos para erradicación del estreptococo beta hemolítico A. Activo frente a aerobios Gram positivos y negativos.

   La administración de un segundo ciclo de antibióticos estaría justificado en aquellos pacientes que continúan presentando síntomas tras un ciclo de tratamiento antibiótico correcto, en aquellos con cultivo faringeo positivo tras el tratamiento y en pacientes con factores de riesgo: antecedentes familiares de fiebre reumática o amigdalitis recurrentes.