48.08 COMPLICACIONES GENERALES.

 
  • Convulsiones febriles.
  • Obstrucción de la vía aérea.
  • Septicemia.
  • Síndrome de shock sètico estretocócico.
  • Reumatismo articular agudo: fiebre reumática.
  • Glomerulonefritis postestreptocócica.
  • Otras complicaciones.
 
 
   Las complicaciones a distancia que pueden producirse en diversos órganos, son derivadas de la respuesta inmune a la infección faringea por el estreptococo beta hemolítico del grupo A. Por eso se ha de tener en cuenta, que este germen es susceptible de producir infecciones también, aunque con menos frecuencia, en otros sectores de las vías aerodigestivas superiores, como las infecciones dentarias, otitis o tejido subcutáneo (erisipela). Se trata de patologías de patogenia autoinmune, atribuidas a que las proteínas de ciertos órganos son similares a los Ag de la cápside de esta bacteria.
 
 
   CONVULSIONES FEBRILES.
   Como ocurre con otros procesos febriles, en los lactantes y los niños pequeños las convulsiones son una complicación temida que se ha de prevenir.
 
 
   OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA.
   La inflamación amigdalar puede alcanzar dimensiones como para producir una obstrucción aguda de la vía respiratoria particularmente en niños.
 
 
   SEPTICEMIA.
   Es una complicación excepcional.
   Se produce por bacteriemia o envió de microbios sépticos a otros órganos. Puede aparecer en situaciones de inmunodepresión o de enfermedad sistémica grave, como diabetes, hemopatías, neoplasias, etc.
 
 
   SÍNDROME DE SHOCK TOXICO ESTREPTOCOCICO.
   También se ha denominado: gangrena estreptocócica, celulitis sinergística, celulitis anaeróbica no clostridial, celulitis necrotizante, gangrena de Fournier, erisipela necrotizante.
   En los últimos años se ha observado un incremento de esta rara complicación de la infección estreptocócica. Esta producida por la infección de diferentes subtipos de estreptococos del grupo A. La puerta de entrada es excepcionalmente la faríngea, lo habitual es que sea la piel, inyecciones, traumatismos, etc.
   El cuadro se caracteriza por hipotensión que puede provocar shock y afectación multiorgánica, renal, coagulopatía hepática, distres respiratorio y necrosis de tejidos blandos que son las lesiones que suelen llamar más la atención (fascitis necrotizante y miositis).
   Puede aparecer a todas las edades, pero es más frecuente en adultos y muy rara en niños (10%). Presenta una mortalidad alta, entre 30% y 70% de los casos según las series publicadas y se han reportado de 1 a 5 casos por 100000 habitantes.
   Si bien puede aparecer en cualquier persona, son mas propensos a padecer este cuadro los pacientes con infección por virus VIH, cáncer, diabetes, enfermedad pulmonar o cardiaca, infección por virus de la varicela zoster, así como los adictos a drogas por vía parenteral y los alcohólicos.
   El cuadro está producido por toxinas que se comportan como superantígenos.
 
 
   REUMATIMOS ARTICULAR AGUDO: fiebre reumática.
   Enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo, aguda o subaguda, que aparece como una secuela retardada de una infección faríngea por estreptococo beta-hemolítico A, en personas con predisposición genética a la enfermad. No describiremos aquí el cuadro clínico de esta terrible enfermedad, limitándonos a tratar su relación con la FA.
   A primeros del siglo XX, fue una de las causas más importantes de muerte en niños en todo el mundo, si bien actualmente asistimos a una gradual disminución de su incidencia en los países desarrollados, mientras persiste en el mundo en vías de desarrollo. En nuestro medio sigue siendo una amenaza latente, y últimamente en EEUU, la aparición de algunos brotes epidémicos en 1985 causó alarma, siendo achacados a un descuido en las recomendaciones profilácticas de tratamiento y a las frecuentes infecciones faríngeas asintomáticas. No se sabe a ciencia cierta las causas de esta disminución en su incidencia, no obstante, se considera que ésta se ha podido producir de forma espontánea, o por un diagnóstico más exacto y un tratamiento  antibiótico más correcto de la FA estreptocócica, habiendo podido contribuir también la mejora en las condiciones higiénicas de vida.
   Mortalidad: 26% de los casos.
   Se produce en todos los tipos de climas y su propagación se ve favorecida por las malas condiciones de vivienda, hacinamiento y mala higiene. Es un importante tema de salud pública.
   El riesgo de FR es mayor en las estreptococias faríngeas de tipo epidémico que en las esporádicas o endémicas.
   Aparecen en niños y jóvenes, entre 4-20 años tras una infección del tracto respiratorio superior por estreptococo beta hemolítico A. Las infecciones producidas por el mismo germen en otros territorios (piel, pulmón, etc) no producen fiebre reumática, pues ésta es debida a que en el tejido linfoide hay una respuesta específica de los linfocitos amígdalares. Está comprobada la existencia siempre de una infección previa faríngea como factor desencadenante.
   Entre el 1 y el-3% de las amigdalitis estreptocócicas pueden producir FR si no son tratadas. Sólo en el 15% de los casos de FR se ha podido demostrar la presencia de estreptococo, En el 1/3 de los casos de FR, aparece tras una infección faríngea asintomática, ya que alrededor de un 50% de las amigdalitis estreptocócicas pueden cursar de manera subclínica.
   La enfermedad es consecuencia de una respuesta inmune anormal. En general se admite que su gravedad corre pareja al nivel de antiestreptolisinas, si bien puede presentarse algún caso con título de ASLO normal.
   Los órganos diana son el endocardio, las cápsulas articulares, el SNC y la piel. Su secuela más temida es la cardiopatía reumática, que puede conducir a la muerte antes de los 40-50 años, precisando además de cirugía para valvuloplastias.
   El mejor tratamiento de la FR es la prevención primaria. Esta supone que en cada caso individual se reconozca la amigdalitis estreptocócica y sea tratada con una antibioterapia adecuada, lo que supone tratar con antibióticos un gran número de faringoamigdalitis para poder prevenir los escasísimos casos en que puede desarrollar una FR. No hay ningún método seguro que permita identificar a las personas susceptibles a la FR.
   Además de la prevención individual, puede ser necesario realizar una prevención primaria en grupos de colectivos (escuelas, cuarteles, etc) y profilácticamente en los miembros de una familia afectada.
   Tras el episodio agudo se impone una profilaxis secundaria para evitar un segundo ataque y recidivas. Esta se realiza mediante terapéutica antimicrobiana crónica, pues el riesgo de recidiva es hasta el 75% en los 5 años siguientes al episodio inicial. Hay quien recomienda seguir con la profilaxis hasta los 20-21 años.
   La artritis reumatoidea, la espondartrosis seronegativa, las colagenosis y las vasculitis son procesos en los que para explicar su patogenia se propusieron en su día mecanismos similares a los de la FR, hoy se conoce que su patogenia es otra, quedando totalmente desvinculada con el foco infeccioso.
 
 
   GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA.
   También denominada glomerulonefritis aguda por inmunocomplejos IgA.
   Sólo algunos tipos de estreptococo beta hemolítico de los aproximadamente 70 serotipos existentes son nefritógenos.
   El cuadro aparece a los pocos días de una infección por estreptococo del grupo A. Su mecanismo fisiopatológico es discutido, desencadenándose por reacciones inmunológicas complejas, pudiendo asociarse a la púrpura de Schoenlein-Hechoch.
   Cursa con hematuria, hipertensión e insuficiencia renal. Representan el 80% de las glomerulonefritis de comienzo brusco. Estacionalmente alcanzan su máxima incidencia en verano.
   Se trata de un cuadro autolimitado si se controla la insuficiencia renal. Al igual que en el caso de la FR, su inicidencia está disminuyendo de forma progresiva desde que se realiza un tratamiento adecuado de las infecciones estreptocócicas.
   El resto de las nefropatías por inmunocomplejos nada tienen que ver con el foco infeccioso faríngeo.
   Si bien esta complicación y la FR tienen en común una misma causa etiológica, nunca se producen en el mismo momento y en el mismo individuo, a no ser por una simple coincidencia.
 
 
   OTRAS COMPLICACIONES RARAS.
   -  Hemorragias: se han descrito casos raros de hemorragias con hematemesis espontáneas producidas por cuadros de faringoamigdalitis agudas potencialmente graves.
   -   Corea de Sydenham.
   -  Enfermedad coronaria: recientemente se ha señalado que la faringoamigdalitis por Clamidea y por Mycoplasma pueden tener un efecto intercurrente sobre la enfermedad coronaria.
   -  Miocarditis por estreptococo grupo F betahemolítico: son casos no del todo bien documentados.
   -  Artritis reumatoide postestreptocócica en el adulto. Se sigue informando de casos en los un infección estreptocócica faríngea puede precipitar una artritis inflamatoria reactiva, que tras la amigdalectomía mejora en porcentaje muy alto de casos. Lo mismo se ha informado de la hiperóstosis esternoclavicular. En ambos casos la información recogida se apoya más en observaciones clínicas que en datos estrictamente científicos.
   -  Eritema nodoso: se trata de un proceso inmunológico desencadenado por una respuesta cutánea de hipersensibilidad a determinados Ag, si bien esta fisiopatología no ha sido demostrada de un modo científicamente concluyente. Etiológicamente la mitad de los casos se consideran idiopáticos, en el resto de los casos se ha podido observar una coincidencia clínica con múltiples infecciones, siendo las más frecuentes la estreptococia amigdalina y la tuberculosis, con procesos inmunológicos como la sarcoidosis, enfermedad de Crohn, etc y como reacción a ciertos fármacos, como anticonceptivos, sulfamidas, etc.
   Algo muy similar ocurre en la Poliarteritis Nudosa Clásica. Esta vasculitis se considera una entidad de causa desconocida, pero si que hay evidencia de que en su desencadenamiento participa el depósito de inmunocomplejos en la pared vascular. En la formación de estos inmunocomplejos se ha demostrados que pueden participar varios tipos de Ag y entre ellos los Ag de estreptococo. Ahora bien, el papel etiopatogénico del Ag esptreptocócico en esta entidad, a día de hoy, es sólo una sugerencia, no ocurriendo lo mismo con otros Ag, como el de la hepatitis B, que si han podido ser demostrados.
   -  Han sido descritas otras complicaciones a distancia por vía hemática a partir de un foco amigdalino agudo: neumonías, empiema, pleuritis, piomiositis, etc.