48.06 DIAGNOSTICO.

 
  • Pruebas complementarias.
  • Diagnóstico diferencial.
 
   Los problemas diagnósticos que más frecuentemente plantea una amigdalitis son los siguientes:
   -  ¿Es una amigdalitis vírica o bacteriana? Ambos procesos pueden ser indistinguibles clínicamente.
   -  Se trata de una amigdalitis bacteriana por Estreptococo beta hemolítico A, o por otros gérmenes.
   -  En el cuadro recidivante: cuando saber si la infección se mantiene de forma subclínica.
   -  En el cuadro recidivante: cuando hay indicación quirúrgica.
              
   Las dos primeras interrogantes pueden ser resueltas con las pruebas complementarias de que disponemos, pero no así las otras dos. Para poder responder a estas dos últimas interrogantes seria necesario disponer de pruebas del funcionalismo amigdalar exactas y fiables. Por desgracia las pruebas funcionales amigdalares prácticamente no existen y en este sentido, si las comparamos con las de otros órganos de la economía, podríamos decir que la exploración funcional amigdalina está en la edad de piedra.
   Por esto los criterios de indicación para amigdalectomía se han de guiar todavía en muchos casos por la experiencia del clínico, más que por parámetros objetivos como sería de desear.
        
 
   PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
 
   1.- Frotis de exudado faríngeo: en general el examen directo por tinción no tiene interés, ya que la abundante flora saprofita nos confunde; para identificar el germen hay que recurrir al cultivo.
   Sólo se usa en la amigdalitis de Vincent para ver Fusoespirilos con una tinción de Gram.
 
   2.- Cultivo y antibiograma de exudado faríngeo.
   El diagnóstico microbiológico es el que permite conocer con certeza la etiología de una faringoamigdalitis. Esto requiere de un estudio microbiológico que sólo es necesario realizar en situaciones muy concretas. Especialmente es necesario realizarlo si se quiere saber con certeza que se trata de una faringoamigdalitis estreptocócica, a fin de sentar la terapeútica sobre bases sólidas, En muchas ocasiones se realiza como una prueba diagnóstica de confirmación de la clínica. Pero la búsqueda de una bacteria con potencialidad patógena en una cavidad normalmente contaminada, como es la boca, es una tarea difícil e incierta, ya que no es fácil interpretar un cultivo en el laboratorio como patógeno, cuando se trata de una microflora habitual saprofita que se ha convertido en patógena.
   Otro problema que plantea es la técnica de cultivo, pues ésta  varía según el germen a buscar y es por tanto necesario precisar al laboratorio que germen es el que se quiere identificar. Hay técnicas, por ejemplo, para detectar estreptococo beta hemolítico (agar-sangre) que pueden estar al alcance de cualquier laboratorio, pero hay otras, por ejemplo, para Clamidia, Mycoplasma o virus que son más complicadas y no están al alcance de todos los laboratorios.
   Para que el cultivo sea fiable, se ha de tener certeza de que la toma hecha en la superficie externa de la amígdala representa la verdadera flora de una amigdalitis, y de que el cultivo se ha hecho de forma apropiada. Hay opiniones al respecto muy controvertidas, así algunos estudios indican hasta un 90% de fiabilidad para estos cultivos mientras que otros les dan cifras inferiores.
   Las tomas deben de ser sembradas enseguida y con medio de transporte adecuado; no se ha de tardar más de 4-5 horas.
   Se considera que el 30% de los cultivos para estreptococos son falsos negativos. El aislamiento de un germen no quiere decir que obligatoriamente sea patógeno, ya que la garganta no es un órgano estéril; es decir, un cultivo positivo no diferencia un estado de infección producido por un determinado germen, de un estado de portador sano. Por esto, algunos autores han postulado que para considerar un germen como patógeno debe de encontrarse en el cultivo puro, o al menos predominantemente en el cultivo. En el caso del estreptococo, ambos estados, portador e infección, no pueden diferenciarse exclusivamente por el cultivo faríngeo, y el diagnóstico definitivo sólo se establece al comprobar el aumento de Ac (ASLO o anti-DNAasa B) transcurridas dos o tres semanas del proceso agudo. Otras veces los falsos positivos se deben al aislamiento de estreptococo beta hemolítico del grupo C, no patógeno y en el 60% de los casos sensible a la bacitracina, motivo por el que puede ser etiquetado equivocadamente como del grupo A.
   Todos estos problemas hacen del cultivo un método de difícil orientación diagnóstica.
   En conclusión, ¿se debe de hacer  cultivo y antibiograma sistemáticamente?, seria lo ideal, pero en la práctica sólo se hace en recaídas, amigdalitis muy graves, épocas de epidemia, pacientes de alto riesgo y antecedentes de RAA. Por otra parte la disminución que han experimentado las complicaciones en los países desarrollados, plantea dudas razonables sobre realizar estas pruebas de identificación de forma rutinaria y en la práctica clínica diaria carece de utilidad, por el retraso en el inicio del tratamiento que supone la espera del resultado del cultivo.
   En estudios de investigación realizados para determinar la etiología de estos procesos, a pesar de utilizar las más modernas técnicas de detección de agentes patógenos, en un 30% de los casos no han conseguido esclarecer su etiología.
                                                           
   3.- Pruebas de detección antigénica rápida.
   Un inconveniente importante del cultivo faríngeo es que tarda 24 a 48 horas en conocerse el resultado, lo que puede retrasar el inicio del tratamiento. Por este motivo se han desarrollado pruebas rápidas que permiten realizar el diagnóstico en 30 a 60 minutos.
   Esta prueba consiste la detección del Ag carbohidrato del estreptococo beta hemolítico del grupo A, después de extraerlo por métodos químicos o enzimáticos, directamente del exudado faríngeo obtenido con la torunda. En la actualidad se utilizan diferentes métodos de detección: aglutinación de partículas de látex recubiertas de carbohidrato del grupo A, electro inmunoanálisis, ELISA modificado e inmunoensayo óptico. El inmunoensayo óptico es la técnica más actual, algo más compleja y también más prometedora, ya que ofrece una sensibilidad y especificidad altas, comparables a las del cultivo, de manera que una prueba negativa no necesita siempre ser confirmada con un cultivo. Las sondas quimioluminiscentes que detectan el RNA de los ribosomas del estreptococo beta hemolítico del grupo A ofrecen una sensibilidad próxima al 90% con resultados de eficacia comparables a los del inmunoensayo óptico.
   Es una prueba muy fiable, rápida, y cómoda de hacer con una especificidad entre el 95% y el 98%, por lo que el valor predictivo positivo de que haya un estreptococo en la faringe cuando la prueba es positiva es muy alto. Sin embargo,  su sensibilidad es más baja y variable entre el 50% y el 80%, aunque en la mayoría de las ocasiones es del 80% o más. Por esto, cuando la prueba es negativa, se aconseja que se realice un cultivo cuando estamos ante un caso con sospecha clínico-epidemiológica de faringoamigdalitis estreptocócica. Es un método ideal para la profilaxis primaria de la fiebre reumática. Un inconveniente que plantean es que la mayoría de estos test tienen un precio en el mercado que es más caro que el tratamiento.
   Estas pruebas pueden mostrar falsos negativos por diversas razones. No detectan la faringoamigdalitis por estreptococo betahemolíticos de grupos distintos al A, como son los grupos C y G. La negatividad es más frecuente en los casos en que el cultivo faríngeo contiene menos de 10 colonias de Streptococcus beta hemolítico A, lo que en opinión de algunos autores podría corresponder a un estado de portador más que a una verdadera infección. La sensibilidad y la especificidad dependen, en gran medida, de la experiencia de las personas que realizan la prueba. Algunas de estas pruebas presentan una gran variabilidad intrínseca, incluso cuando se realizan en las mismas condiciones y por la la misma persona.
                                                      
   4.- ASLO.
   Titulación de Ac antiestreptolisina.
   Es la prueba fundamental para la detección de una estreptococia reciente o en curso, considerando los problemas que plantea el estudio bacteriológico.
   En el 80% de las infecciones estreptocócicas se eleva por encima de 200 UI en la prueba de hemodilución. La determinación puede hacerse con varios antiexoencimas estreptocócicos, pudiendo alcanzarse hasta un 90-95% de respuesta positiva. Por eso se aconseja hacer una prueba de aglutinación de látex sensibilizada previa y los positivos confirmarlos con hemodilución.
   Sólo un 80% de las personas infectadas por estreptococos aumentan sus antiestreptolisinas. Su especificidad no es del 100%, pues otras enfermedades no estreptocócicas pueden positivizarla, como hepatopatías, tuberculosis, etc.
    El título comienza a subir al 5º ó 6º día de la infección, es máximo a las 4 semanas (mes) y de ahí comienza a bajar, pudiendo normalizarse a los 3 ó 6 meses, por ello cuando quieran hacerse retitulaciones no es práctico hacerlas en un espacio de tiempo menor de 2-3 meses, ya que las retitulaciones hechas con menos tiempo son inútiles, pues el título permanece todavía invariable.
   En conclusión, un ASLO elevado sólo significa que ha habido una infección estreptocócica reciente pero en ningún caso que esté en curso. Por lo tanto al valorar un ASLO, se ha de tener muy presente la fecha de la última infección.
                                                        
   5.- Factor reumatoide.
   En la poliartritis reumatoide y en otras enfermedades del colágeno, aunque a títulos más bajos, como en hepatitis, cirrosis, sífilis, etc, existe en la sangre una Ig. M19 S que se denomina factor reumatoide. Clásicamente se ha solicitado esta prueba en la amigdalitis de repetición por la relación de ésta con la FR. No está documentado que tenga un interés diagnóstico en esta patología.
   Se realiza la prueba mediante una reacción de aglutinación que se puede hacer con látex o con hematíes de cordero sensibilizados con Ac EG G7S, pudiéndose también hacer ambas.
   Pueden aparecer positivos en el 4% de los sujetos sanos.
                                               
   6.- Fórmula sanguínea.
   Polinucleosis con neutrofilia: aparece en todas las formas bacterianas y no suele aparecer en las víricas.
   Linfopenia y neutropenia: pueden ser orientadoras de un cierto déficit inmunitario celular.
   Mononucleosis: de sumo interés cuando se sospecha mononucleosis infecciosa; se ha de tener en cuenta que todas las formas víricas pueden producir también ligeras mononucleosis.
                                                                    
   7.- Velocidad de eritrosedimentación.
   Sirve para ver la actividad de un proceso inflamatorio. Pone de manifiesto un desequilibrio humoral que afecta a las proteínas plasmáticas. Está elevada cuando aumenta el fibrinógeno o las globulinas.
                                                                    
   8.- Proteína C reactiva.
   Prueba igualmente inespecífica. Esta proteína sintetizada por el hepatocito se encuentra elevada en los procesos inflamatorios infecciosos y en los de destrucción tisular. Se la considera como un marcador de organicidad respecto al cuadro clínico y puede tener utilidad como indicador de la actividad o respuesta al tratamiento.
                                                 
   9.- Pruebas especiales.
   Polisomnografía y somnografía. Son pruebas objetivas y muy fiables para medir la apnea de sueño y por lo tanto muy indicadas en caso de obstrucción respiratoria crónica con el fin de objetiva y cuantificar un SOAS. Miden la duración y número de las pausas respiratorias durante el sueño, las desaturaciones de oxigeno y alteraciones en el ritmo cardiaco durante las mismas. Al ser una prueba costosa y que requiere hospitalización como alternativa de más fácil realización puede indicarse un estudio de pulsioximetría nocturna ambulatoria para objetivar las desaturaciones durante el sueño.
                                                               
   10.- Determinación de inmunoglobulinas.
   Se ha propuesto realizar una investigación del estado inmunitario en los casos de infecciones repetitivas mediante la valoración de las inmunoglobulinas.
                                                            
   11.- Superóxido dismutasa.
   La determinación de esta enzima de efecto antioxidante proporciona una idea de la eficacia defensiva local o sistémica del individuo, pudiéndose determinar su titulación en sangre, saliva o tejidos. Actualmente existe una inquietud científica sobre las determinación de los niveles enzimáticos a nivel intraamigdalar, en saliva y en sangre suponiendo que podría ser una prueba objetiva para determinar el deterioro amigdalar consecuente a infecciones repetitivas. La prueba mediante su determinación en saliva es de una sensibilidad elevada pero no tiene apenas especificidad. Sería necesario realizar la prueba mediante toma biópsica de amígdala palatina para su estudio enzimoinmunoanalítico, lo cual en niños resulta inviable.
 
      
   DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
   El cuadro de faringoamigdalitis aguda inespecífica ha de diferenciarse con otros procesos faringoamigdalares:
   -  Mononucleosis Infecciosa: adenopatías cervicales, amigdalitis que no cura.
   -  Neisseria gonorrhoeae, causa rara de amigdalitis.
   -  Otras faringoamigdalitis específicas: angina de origen alimentario, angina de Plaut-Vincent, Herpangina, Escarlatina, Angina herpética, difteria.
   -  Sífilis y tuberculosis.
   -  Complicaciones locales.