48.05 CLINICA.

 
 
  • Amigdalitis aguda vírica.
  • Amigdalitis aguda bacteriana.
  • Clasificaciones.
 
   Es una enfermedad febril y de evolución limitada, caracterizada por la aparición de dolor de garganta. Su virulencia se relaciona con los microorganismos infectantes y depende de las resistencias inmunológicas del paciente. Si bien la sintomatología faríngea es lo más evidente de esta enfermedad, el cuadro se acompaña además de una sintomatología de afectación general manifiesta.
   El cuadro clínico más característico es el comienzo repentino con síntomas sistémicos de orden general:
  • Fiebre que puede asociar escalofríos. En el niño puede ser el único síntoma objetivo que se recoge en la anamnesis. Su aparición súbita es habitual en la estreptococia amigdalar. La aparición paulatina y gradual de los síntomas es más característica de los procesos virales.
  •  Malestar general y decaimiento. Síntoma inespecífico de aparición frecuente pero no obligada.
  • Cefalea, sin ser patonogmónico es un síntoma muy común en los cuadros estreptocócicos.
  • Síntomas digestivos: dolor abdominal y vómitos son característicos de la estreptococia faríngea en la infancia. El dolor abdominal también puede aparecer en la mononucleosis.
  • Lagrimeo y enrojecimiento ocular. Cuando estos síntomas se asocian a una faringoamigdalitis febril debe sospecharse que está producida por adenovirus.
  • Síndrome catarral de vías altas. Un cuadro catarral de vías altas asociado, con obstrucción nasal, rinorrea anterior o posterior, sugiere una etiología viral.
   Enseguida aparecerán síntomas locales de infección faringoamigdalar:
  • Molestias faríngeas que pueden ser muy variables, desde un prurito faríngeo hasta un dolor tan intenso que impide la deglución. Cuando el proceso está instaurado, lo normal es que el paciente tenga una faringalgia que se manifiesta en reposo, pero que se acentúa al abrir la boca y con la deglución de saliva o alimentos. En niños muy pequeños incapaces de expresarse, se manifiesta por irritabilidad y rechazo del alimento.
  • Otalgia. A través del nervio glosofaríngeo se puede producir una otalgia refleja. Un ejemplo característico es la otalgia refleja que se presenta en el postoperatorio inmediato de los amigdalectomizados. No obstante, la faringoamigdalitis aguda puede complicarse con una otitis media aguda. En tal caso hablamos de otodinia en vez de otalgia.
  • Sialorrea. Es un signo de inflamación importante de la faringe de aparición más frecuente en los niños que en los adultos. La presencia de odinofagia, sialorrea y trismus es temible, ya que, cuando menos, indica que puede existir una afectación del espacio periamigdalino.
   Pasados algunos días pueden aparecer otros síntomas de afectación local y regional, que son un poco más tardíos que los anteriores:
   - Aliento fétido. Es un síntoma bastante inespecífico, ya que puede tener su origen en la cavidad oral, la región nasosinusal o las vías aerodigestivas y por supuesto en los procesos inflamatorios faríngeos.
   - Trismus. La aparición de trismus se asocia a flemones y accesos periamigdalares que afectan por vecindad a la musculatura pterigoidea próxima. El trismus es completo y brutal en caso de afectación directa del espacio parafaríngeo.
   - Síntomas de obstrucción faríngea. La inflamación aguda de las amígdalas palatinas determina un incremento de su volumen, lo que puede provocar la aparición de síntomas obstructivos o exacerbar los existentes.
   - Cervicalgia. Generalmente se asocia a una adenitis inflamatoria aguda de los ganglios cervicales tributarios del territorio faringoamigdalar. Es propio del infarto inflamatorio y certifica la afectación regional de la inflamación faringoamigdalar.
   - Manifestaciones cutáneas. Algunas infecciones faríngeas se asocian con manifestaciones de enfermedad cutánea, lo cual facilita la realización del diagnóstico etiológico, como es el caso de la escarlatina. Las manifestaciones se deben a las toxinas eritrogénicas del estreptococo y cursa con faringitis, fiebre, escalofríos, vómitos, cefalea y exantema cutáneo, que suele aparecer tres días después del inicio de una estreptococia faringoamigdalar.
   - Dolores articulares.
   Este cuadro puede durar 4 a 6 días y se va resolviendo poco a poco.
 
   La exploración muestra unas amígdalas congestivas e inflamadas que suelen estar cubiertas con placas de un exudado blanquecino de fibrina, o no. Cuando aparece este exudado es blando y friable, no adherido al parénquima subyacente y limitándose a los orificios de abertura de las criptas. Este exudado se describe como folicular cuando aparece como múltiples placas pequeñas y como pseudomembranoso cuando las placas son confluyentes formando un manto. En la inflamación suele participar todo el tejido del anillo de Waldeyer. La lengua puede aparecer saburral y puede haber un denso exudado en la pared posterior de la faringe.
   En el examen del cuello deben palparse todas las regiones, pudiendo presentar linfadenopatías yugulodigástricas; deben evaluarse número, tamaño, dureza, movilidad y sensibilidad de las mismas. La región subdigástrica suele ser la más afectada en las infecciones faringoamigdalares.
   La existencia de adenopatías cervicales clínicamente manifiestas en los procesos faringoamigdalares, tienen su significado semiológico pues confirman que se trata de un proceso locorregional; y a la inversa, la inflamación faringoamigdalar sería más limitada, únicamente local, si no hay adenopatías cervicales satélites. Esta última consideración a veces es útil, p. e. cuando una madre exagera los síntomas inflamatorios faringoamigdalares que presenta su hijo y el ORL duda acerca de su existencia. Es excepcional observar cuadros faringoamigdalares graves y repetidos sin la existencia asociada de infarto ganglionar cervical.
   En los niños se aconseja descartar posibles erupciones cutáneas por el cuerpo.
   Si bien es importante determinar las peculiaridades clínicas propias de cada uno de los dos tipos etiológicos de amigdalitis, víricas y bacterianas, como ya hemos expuesto, no siempre hay una separación neta entre las dos variedades, ya que las víricas pueden sobreinfectarse tomando el aspecto de las bacterianas, e inversamente las bacterianas pueden presentarse durante toda su evolución como las víricas. En cada uno de los dos grupos no hay siempre una concordancia de relación entre germen productor y cuadro cínico, ya que un mismo germen puede producir aspectos variados y un mismo cuadro clínico puede ser debido a diversos gérmenes.
    Si bien se han propuesto varias calsificaciones en un intento de ordenar de forma práctica las enfermedades inflamatorias del territorio faríngeo y amigdalar, la clasificación anatomoclínica de las FA más utilizada es la de Escat, basada en criterios microbiológicos y clínicos: según la intensidad de la lesión progresa, en las primeras sólo se afecta la mucosa, hasta las últimas, en las que llega a haber una importante necrosis tisular:
 
  
   Amigdalitis eritematosas.
   En la mayor parte de los casos son de etiología vírica por lo que se las conoce también como faringoamigdalitis agudas víricas.
   La infección vírica afecta a las amígdalas palatinas y al resto de los folículos linfoides de la faringe.
  Las podemos encontrar en la literatura con otros nombres: anginas eritematosas víricas, anginas rojas banales, amigdalitis congestiva catarral aguda, faringoamigdalitis catarral y amigdalitis virósicas.
   Se las considera como FA superficiales, ya que la inflamación sólo afecta a la mucosa: mucositis. Se produce un edema del corion por aumento de la permeabilidad capilar e infiltrado de cc blancas. Hay un aumento de la secreción de las glándulas seromucosas y eliminación leucocitaria mucopurulenta por descamación epitelial.
   Son muy frecuentes, más que las bacterianas, especialmente en los niños menores de 3 años, v suponen más de un 50% de las amigdalitis agudas. Esta alta prevalencia implica una clara trascendencia epidemiológica. Su frecuencia ha aumentado más en relación a las bacterianas desde la administración indiscriminada de antibióticos.
   Suelen cursar por epidemias y son muy contagiosas, por lo que se las ha denominado también estacionales y gripales.
   Tras una incubación de unos tres días (según el virus infectante), comienzan bruscamente con faringalgia, entre discreta y moderada, y otros síntomas propios de afectación del tracto respiratorio superior: rinitis tipo coriza, fiebre, escalofríos, mialgias, tos o disfonía.
   Su aspecto es de enrojecimiento difuso de pilares, úvula, folículos linfoides de pared faríngea posterior y amígdalas, predominando el eritema sobre el exudado, si bien pueden presentar una discreta fibrina críptica. Las amígdalas no están casi nunca tumefactas. El resto del tejido linfoide del anillo de Waldeyer participa también en el proceso infeccioso, en mayor o menor grado, apreciándose a simple vista un mayor realce y congestión de los folículos linfáticos de la pared posterior de la orofaringe. Habitualmente no hay adenopatías dolorosas y si existen serán difusas y escasas, no localizadas a nivel cervical anterior.
   Pueden acompañarse de ras cutáneo y algunos virus producen pequeñas vesículas en pilares y velo palatino de características herpéticas que pueden ulcerarse.
   Su evolución es generalmente benigna, siendo raras las complicaciones debidas a sobreinfección bacteriana: otitis, sinusitis, etc. En algunas ocasiones actúan preparando el terreno para la sobreinfección bacteriana, lo que incrementa su morbilidad.
   Hematología: recuento leucocitario normal con linfocitosis.
   El diagnóstico es esencialmente clínico, pues no se van a realizar  exámenes virológicos o pruebas serológicas para detectar un proceso banal.
   Se ha de hacer diagnóstico diferencial con:
   -  Eritema faringoamigdalino tóxico: alimentos, iodo, antipirina, antibióticos locales, pastas dentríficas, material protésico dental etc.
   -  Alergia en mucosa faríngea.
   -  Sífilis secundaria.
   -  Amigdalitis sintomáticas de las enfermedades eruptivas: sarampión, rubéola y escarlatina.
   -  Amigdalitis bacteriana, es el diagnóstico diferencial que se plantea con mayor frecuencia. No siempre es fácil por la similitud que hay entre ambos procesos. Su diferenciación es importante desde el punto de vista clínico, debido a la controversia existente sobre el uso de antibióticos únicamente en función de los síntomas.
 
   Habitualmente es un cuadro autolimitado que dura 4 ó 5 días, sin que se produzcan complicaciones a nivel locorregional.
 
 
   Amigdalitis eritematopultácea.
   También se la denomina amigdalitis bacteriana aguda, faringoamigdalitis blanca o angina folicular aguda.
   La agresión bacteriana va a afectar fundamentalmente al tejido linfático, estando la mucosa menos afectada que en las víricas. El germen implicado más importante es el Estreptococo pyogenes, tanto por su frecuencia como por las complicaciones no supuradas a que puede dar lugar, si bien pueden estar también originadas por el estafilococo, el neumococo y algunos virus (ver capitulo etiología). 
   Tras un período de incubación muy variable, que oscila entre 1 a 5 días, aparece el cuadro clínico: malestar general, fiebre alta, cefalea, aliento fétido, voz gangosa, odinofagia intensa, disfagia, cierto grado de trismus y en el niño se pueden asociar dolor abdominal, nauseas y fenómenos de irritación meníngea. Puede aparecer además otalgia refleja y clínica relacionada con las adenopatías cervicales localmente reactivas. Normalmente no suele haber síntomas catarrales.
   A la exploración aparece enrojecimiento intenso de la mucosa faríngea, amígdalas inflamadas, aumentadas de tamaño, de color rojo oscuro y un exudado fibrinoso-purulento característico de esta amigdalitis, y que es producto del drenaje de los orificios de las criptas amigdalinas; en ocasiones se extiende sobre la superficie de la amígdala sin desbordar nunca los pilares. Si se intenta despegar la placa con un depresor lingual se puede comprobar que se desprende fácilmente, dejando ver una mucosa muy congestiva pero no sangrante.
   Ganglios cervicales infartados, generalmente de localización subángulomandibular, dolorosos espontáneamente y a la palpación. Debido a que el tejido linfoide está más inflamado que la mucosa vecina, la participación ganglionar es más acusada que en las amigdalitis víricas.
   Generalmente tienen menor carácter epidémico y son menos contagiosas que las virales. La transmisión del estreptococo es más fácil durante la fase precoz de la enfermedad y puede también realizarse por portadores sanos.
   El hemograma muestra una leucocitosis importante con polinucleosis.
   Se ha de hacer diagnóstico diferencial con:
   -  Mononucleosis.
   -  Herpes.
   -  Meningitis: en niños pueden asociarse fenómenos de irritación meníngea.
   -  Amigdalitis sintomáticas de las enfermedades eruptivas: sarampión, rubéola y escarlatina.
   -  Difteria.
 
   Esta clasificación adscribe a las faringoamigdalitis eritematosas un origen viral y a las amigdalitis pultáceas una etiología estreptocócica, pero esto ha quedado demostrado que es inexacto. Únicamente el 70% de los pacientes con amigdalitis estreptocócica presentan una amigdalitis eritematopultacea, mientras que un 65% de las faringitis virales presentan este tipo de exudado. Ahora bien, son muchos los casos de faringoamigdalitis aguda en los que, desde el punto de vista puramente clínico, no es posible determinar su etiología vírica o bacteriana; p.e. una faringoamigdalitis pultácea que se manifiesta con brusca aparición de fiebre, incluso escalofríos, malestar general, cefalea y dolor abdominal y si además la exploración muestra una lengua de fresa, petequias palatinas, adenopatías cervicales dolorosas y erupción escarlatiniforme en un niño mayor de 4 años en período epidémico. En cambio, cuando un niño padece una faringoamigdalitis asociada a una conjuntivitis es muy probable que la infección esté causada por un adenovirus.
 
   La FA bacteriana además de la forma eritematopultácea tiene otras dos variantes clínicas que son:
        
   Amigdalitis pseudomembranosas.
   Es una variante de la amigdalitis eritemato-pultácea. 
  Se las denomina pseudomembranosas para diferenciarlas de las membranosas, adjetivo que clásicamente se ha reservado para las diftéricas. Por esto también se las conoce como membranosas no diftéricas.
   Producidas por gérmenes banales como el neumococo, Hemophilus, el bacilo de Frierlander, algunos estafilococos y estreptococos. El prototipo de estas amigdalitis es la difteria (ver capítulo 48.10) y el resto, no diftéricas, podríán confundirse con ella, ahora bien las no diftéricas presentan una membrana que se desprende fácilmente, los síntomas generales son menos acentuados y no presentan la toxicidad de la difteria. 
   Se trata de FA en las que se forman unas pseudomembranas de fibrina espesas, blancas, confluentes y poco adherentes. Las pseudomembranas de la difteria, a diferencia de estas, son amarillentas o grises verdosas, sólo se desprenden con dificultad y al desprenderlas aparece un fondo hemorrágico, no obstante, a veces es difícil distinguirlas clínicamente con seguridad por la simple exploración.
   La enfermedad es generalmente muy benigna, si bien puede tener un curso prolongado. La clínica es similar a la de las eritemato-pultáceas, siendo más acusada la halitosis y la disfagia.
   Reacción ganglionar constante, más o menos acusada.
      
    Amigdalitis ulcerada.
   La variedad ulcerada está producida por la obstrucción de una cripta formando un absceso y su posterior apertura-drenaje espontáneo.
   Siempre presentan problemas de diagnóstico diferencial con otras formas ulceradas de amigdalitis específicas: Paul-Vincent, herpes, etc, y especialmente con neoplasias.
 
 
   CLASIFICACIONES.
   Ninguna de las clasificaciones propuestas ha obtenido el consenso de la comunidad científica. Algunas de la propuestas son estas:
 
   Clasificación según su extensión.
   Basándose en la extensión del proceso inflamatorio se han clasificado las inflamaciones faringoamigdalares en locales y difusas. Pero utilizar el criterio de grado de extensión de la enfermedad es un tanto artificioso por las siguientes razones:
   - La infección aguda de las amígdalas palatinas raramente se limita a la propia tonsila, sino que generalmente la inflamación afecta, por simple continuidad, a la mucosa faríngea adyacente.
   - Cuando una faringoamigdalitis difusa presenta una mayor expresión clínica en una determinada región faríngea, como puede ser p.e. una inflamación parafaríngea, en tal caso se hace muy difícil, en términos reales, la definición precisa de la extensión y la localización.
   - En ausencia de amígdalas y adenoides por extirpación quirúrgica, la inflamación aguda de la faringe afecta al resto de las amígdalas que componen el anillo de Waldeyer. Tal caso ¿cómo se debería diagnosticar?.  faringitis o faringoamigdalitis.
   A pesar de las críticas a esta clasificación de las faringoamigdalitis basada en su grado de extensión, resulta innegable que hay situaciones clínicas en que la  inflamación es muy circunscrita, lo que permite hablar, sin error, de amigdalitis local. Este es el caso de la amigdalitis ulcerada de Vincent, si bien en tal caso es más práctico denominar a la inflamación con su nombre propio.
 
   Clasificación según el aspecto clínico de la inflamación.
   Otra clasificación es la que se basa en su aspecto clínico. La heterogeneidad de presentación de las inflamaciones faringoamigdalares es considerable. Así, se han dividido estos cuadros en varios grupos:
  • Eritematosos, en los cuales predomina la hiperemia.
  • Eritematopultáceos, con exudado pultáceo, a las que otros autores denominan folicular y lacunar.
  • Vesiculares, con vesículas en la superficie mucosa.
  • Ulcerosos y ulceromembranosos, en los cuales hay úlcera epitelial y exudado membranoso.
  • Gangrenosos, donde se observan signos de necrosis tisular.
  • Pseudomembranosos, caracterizados porque la superficie faríngea está tapizada por una membrana blanquecina que puede desprenderse del epitelio con cierta facilidad y sin sangrado.
  • Membranosos, en los cuales la superficie faringoamigdalar está cubierta por una membrana blanquecina firmemente adherida al epitelio que no se desprende sin sangrado. Forma típica de la difteria.
   Está clasificación pretende relacionar el aspecto anatomoclínico de la faringe con el diagnóstico etiológico. Si esto fuese exacto, tendría la ventaja de poder indicar el correspondiente tratamiento sobre una base no empírica, pero la realidad es que no es así, ya que salvo excepciones muy concretas, el aspecto de las lesiones faríngeas, por si mismo, no permite hacer una razonable aproximación al diagnóstico etiológico de la enfermedad.
 
   Clasificación según frecuencia y duración.
   Las inflamaciones amigdalares pueden aparecer de forma aguda, recurrente o crónica.
   Un aspecto controvertido es la frontera que debe establecerse entre amigdalitis recurrente y amigdalitis crónica. En lo que se refiere al territorio amigdalar, los procesos recurrentes y los crónicos no siempre tienen una frontera clara y por ello muchos autores tienden a identificarlos, de manera que la amigdalitis crónica sería una forma muy recidivante de amigdalitis recurrente.
   El límite entre ambas podría estar en el hecho de que en el caso de amigdalitis aguda recurrente hay un periodo asintomático, mientras que en la amigdalitis crónica entre episodios infecciosos no hay un período libre de síntomas. El sustrato patológico en los casos de amigdalitis crónica es la alteración del drenaje de las criptas amigdalinas, de forma que hay una retención de detritus celulares y bacterias en su extremo ciego. El proceso crónico cursa con la formación de microabscesos amigdalinos profundos, llamados procesos críticos, que son auténticos reservorios de bacterias, muchas de ellas productoras de betalactamasas. Los antibióticos no son capaces de penetrar en esos reservorios y no pueden erradicar la infección, por lo que aparecen continuas recurrencias de la enfermedad.
   Las amigdalitis recurrentes se definen como una amigdalitis aguda que recurre con una frecuencia mínima de:
   - 3 episodios por año durante 3 años consecutivos.
   - 5 episodios por año durante 2 años seguidos.
   - 7 episodios en un sólo año.
 
   Clasificación según criterios microbiológicos.
     Siguiendo un criterio microbiológico se pueden diferenciar tres grandes grupos de faringoamigdalitis:
  • Faringoamigdalitis bacteriana.
  • Faringoamigdalitis viral.
  • Faringoamigdalitis no infecciosa.
   Las ventajas de esta clasificación es, que al atribuir a un microorganismo determinado la causa de la amigdalitis, permite la correcta elección de un tratamiento. No obstante, salvo en el caso de las pruebas de diagnóstico rápido para el estreptococo, la limitación de esta clasificación es que sólo puede realizarse cuando llegan los resultados de laboratorio, y en muchas ocasiones, para entonces, ya hemos decidido una estrategia terapéutica o el cuadro clínico ha remitido considerablemente.