48.12 COMPLICACIONES POSTAMIGDALECTOMIA.

 

                                                                                                 

  • Compliaciones inmediatas.
  • Complicaciones a medio plazo.
  • Complicaciones tardías.
  • Cirugía ambulatoria.

 

 

   La tasa de complicaciones graves, gracias a las medidas de seguridad bajo las cuales se realiza hoy la intervención, presentan una incidencia ínfima, pero alrededor del 20% de los pacientes intervenidos sufre algún tipo de complicación que requiere de atención médica. Estas pueden ser inmediatas, a medio plazo y tardías.

 

 

    COMPLIACIONES INMEDIATAS.

   -  Las complicaciones anestésicas son las más graves: paradas cardiorrespiratorias, lesiones neurológicas por anoxia, laringoespasmos, anafilaxia, etc. Las tasas de muerte por estas causas varían mucho según las estadísticas (1/10.000). Durante el acto quirúrgico, por parte del cirujano se ha de estar atento a una posible extubación accidental, o a la compresión del tubo anestésico con el abrebocas. Al finalizar la intervención es importante que el cirujano aspire bien toda la sangre y secreciones de hipofaringe para minimizar el riesgo de laringoespasmos y aspiraciones en la extubación. Cuando se utiliza electrocauterio, se ha de tener la precaución de no quemar el tubo.

   -  Hemorragia: en épocas pasadas, todavía recientes, constituía el argumento fundamental para no indicar la intervención pues con demasiada frecuencia resultaba fatal, constituyendo en todos los tiempos una autentica obsesión para todos los O.R.L., incluso de encumbrada fama. No era una leyenda y continúa siendo posible. Celso recomendó el vinagre, De Santi y Ellengod en 1894 las mezclas de ácido tánico. Billroth en 1870 y Chevalier Jacson en 1907 describen técnicas de ligadura y extraordinariamente la ligadura carotídea.

   Es la complicación más frecuente, al ser una intervención muy hemorragípara y que nunca debe de ser considerada como benigna. Las comunicaciones sobre su incidencia varia mucho, desde 0 al 20%, si bien en las comunicaciones más recientes ha disminuido, pudiendo considerarse su incidencia actual en un 2%.

   Las hemorragias cataclísmicas se producen durante el acto operatorio, siendo especialmente graves y hasta mortales. Son debidas a lesión de las carótidas que en la mayor parte de las circunstancias ocurrirán por sorpresa, sin estar preparados los recursos necesarios para tal eventualidad. Son sumamente excepcionales y entran dentro de las leyes de la fatalidad. Las posibilidades de lesionar las carótidas mediante la técnica por disección son mínimas, pero no hay que olvidar la posibilidad de que exista un trayecto aberrante que aparecerá por sorpresa en el trascurso de la disección. Si este accidente surge cuando la intervención se realiza con anestesia general, el problema respiratorio queda en parte solucionado, teniendo que atender solamente el problema hemorrágico que con cierta habilidad podrá resolverse, siendo raro tener que ligar la carótida externa. Si la intervención se realiza sin paciente intubado, el problema respiratorio es tan grave por la entrada de sangre en la vía respiratoria que haría insoluble la situación.

   Las hemorragias postamigdalectomía tienen su origen, muchas veces, en su no resolución absoluta durante el acto quirúrgico. Las hemorragias graves pueden ser debidas a alteraciones de la crasis sanguínea, amigdalectomías incompletas, heridas de los pilares, estiramientos de algún punto no bien amarrado, malformaciones vasculares y administración de fármacos anticoagulantes antes o después de la intervención.

   Según el momento de su producción pueden ser inmediatas, cuando se producen durante el acto operatorio; secundarias cuando surge en las primeras horas del postoperatorio, manifestándose como vómitos de sangre, siendo particularmente frecuente en el niño que va tragando la sangre sin observarse la hemorragia; y tardías, cuando se producen a los 5-7 días, al desprenderse la escara de la herida quirúrgica, estas últimas pueden estar propiciadas por la infección del lecho quirúrgico y por la deshidratación.

   Ante una hemorragia postamigdalectomía nos podemos plantear tres posturas: observación, reintervención quirúrgica y transfusión sanguínea. Cuando se decide la reintervención quirúrgica, según el caso, se puede optar por:

   §  Pinzamiento y ligadura del vaso que sangra.

   §  Transfixión directa sobre el vaso sin abarcar una gran masa de tejido muscular.

   §  Sutura de los pilares tras colocar una compresa embebida en un hemostático. Procedimiento arcaico, difícil de realizar que produce enormes edema de úvula, halitosis y gran odinofagia.

   §  Ligadura de carótida externa o alguna de sus ramas, es una indicación excepcional reservada para hemorragias muy graves.

   Si la hemorragia es importante se ha de vigilar el no llegar al schock hemorrágico, transfundiendo sangre si es necesario.

   -  Dolor: ya ha sido comentado en el capítulo anterior. Es importante su control y puede manifestarse como referido en forma de otalgia.

   -  Deshidratación. Es importante en niños pequeños que se niegan tomar líquidos por el dolor que produce la deglución y puede estar agravada por nauseas y vómitos postoperatorios, que son igualmente síntomas inmediatos a controlar, pueden estar producidos muchas veces por los narcóticos administrados para el control del dolor.

   -  Disfunción de la articulación témporo-mandibular. Se ha de poner cuidado en evitar posibles luxaciones al colocar el abrebocas, sobre todo en pacientes especialmente predispuestos a ellas.

   - Subluxación de la articulación atloaxoidea que se manifiesta como una tortícoles. Al colocar el paciente en posición quirúrgica, se ha de prestar especial cuidado a la estabilidad de la articulación atloaxoidea en pacientes de riesgo para la misma, como los síndromes de Down o casos de mucopolisacaridosis.

   - Se han de vigilar posibles roturas dentales por el uso del abrebocas.

   -  Infecciones locales del lecho amigdalino, abscesos y flemones.

   -  Infecciones regionales y generales: adenitis, otitis, sinusitis, epiglotitis, neumonía, absceso pulmonar, septicemia postoperatoria, etc. Todas estas infecciones parecen estar relacionadas con la falta de asepsia y de esterilidad en el material quirúrgico, la infiltración anestésica, o la realización de amigdalectomía en fase de infección aguda. El edema postoperatorio puede causar una obstrucción de la trompa de Eustaquio produciendo una OMS.

   -  Edema agudo de pulmón potsobstructivo: cuadro impredectible y de etiología no aclarada que se produce por la obstrucción de la vía aérea. La obstrucción de la vía aérea produce un aumento de la presión intratorácica y pulmonar, como consecuencia se forma un trasudado en el intersticio pulmonar. Este cuadro se ha descrito igualmente tras resolución brusca de procesos obstructivos de vías altas como epiglotitis o laringoespasmos. El cuadro suele ceder con la simple aplicación de oxígeno a presión positiva durante 24 horas.

   -  Embolismo pulmonar (rarísimo).

   -  Heridas de la base de la lengua: son raras, pudiendo dar lugar a hemorragias y dolores intensos postquirúrgicos.

   -  Aspiraciones hemáticas productoras de broncoespasmo y neumonías.

   -  Espasmos laríngeos postintervención.

   -   Fiebre que se prolonga más de tres días.

                                                                                    

     COMPLICACIONES A MEDIO PLAZO.

   -  Estenosis nasofaríngea por fibrosis cicatricial postoperatoria en los pilares. Las infecciones postquirúrgicas favorecen estos procesos. Estas estenosis dan lugar a trastornos respiratorios nasales y fonatorios. Su tratamiento es muy laborioso y con tendencia a la recidiva.

   -  Alteraciones del habla por incompetencia velofaríngea: rinolalia aperta. Estas alteraciones están producidas por un defecto en el cierre del istmo faringopalatino, que no es fácil prever. Se han de diferenciar de la alteración de la voz pasajera que se puede producir durante los primeros días y que carece de importancia, estando producida por el cambio en el volumen de los resonadores, al haber extirpado las amígdalas y vegetaciones generalmente hipertróficas. En los profesionales de voz es muy importante valorar estas posibilidades. Normalmente no suele durar más de 8 semanas, resolviéndose espontáneamente y si persiste, se ha de indicar tratamiento rehabilitador logopédico. Si el cuadro no se ha resuelto en 6 o 12 meses estaría indicado su tratamiento quirúrgico.

   -  Hipertrofia compensadora del resto del tejido linfoide.

   -  Trauma psicológico en niños tras intervención con anestesia local.

                                                       

                                                         

   COMPLICACIONES TARDIAS.

   -  Sequedad faríngea por acortamiento del velo del paladar, como secuela cicatricial. Las secuelas cicatriciales han disminuido mucho desde la realización de la intervención mediante técnica por disección. Cuando se usaban las guillotinas de amigdalectomía se podían observar enormes lesiones cicatriciales producidas por desgarros en los pilares, paladar blando, úvula y paredes de hipofaringe.

   -  Disminución o cambios en la inmunidad regional faríngea que puede facilitar la aparición de infecciones locales recurrentes, casi siempre de carácter vírico. Tras la amigdalectomía se ha detectado en sangre periférica una disminución de los linfocitos T supresores y de los niveles de algunas citokinas.

   -  Síndrome del águila: osificación del ligamento estiloideo. Es una complicación rara con una fisiolopatología y sintomatología no bien explicadas. El paciente puede presentar algunos meses, o años después de la amigdalectomía, dolor facial y disfagia. La única opción de mejoría es el tratamiento quirúrgico extirpando el ligamento.

                                                        

                                                        

   CIRUGIA AMBULATORIA.

   En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Públicos de Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectomía, valorándose la posibilidad de poder realizarla de forma ambulante o mediante una corta estancia hospitalaria.   Si bien no todo el mundo participa de este criterio, se admite que:

   -  Dado el bajo índice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervención con las técnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulante.

   -  No estaría indicado en pacientes con problemas de salud.

   -   Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos programas sólo a  pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender y asumir la supervisión del paciente una vez en casa.

   -  Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicación, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realizó la intervención.

   -   En España, mientras exista la actual discordancia de criterios médico-legales, no consideramos este sistema viable, pues si las cosas van mal, es muy posible que al O.R.L. se le impute el haber asumido un riesgo innecesario.