48.11 AMIGDALITIS CRÓNICA

  • Concepto.

  • Epidemiología.

  • Flora amigdalar habitual.

  • Flora patógena amigdalar.

  • Histología.

  • Fisiopatología.

  • Clínica.

  • Exploración.

  • Pruebas complementarias.

  • Diagnóstico diferencial.

  • Complicaciones.

  • Tratamiento.

   La amigdalitis crónica es uno de los motivos más frecuentes de consulta, tanto en atención primaria como en ORL. El principal problema que plantea es lograr un tratamiento realmente eficaz, objetivo difícil de lograr con el uso de fármacos. Esto se debe a su origen polimicrobiano; los microorganismos que la causan son heterogéneos e incluyen aerobios, anaerobios grampositivos y gramnegativos. Algunos factores propios del huésped y de la estructura amigdalina resultan determinantes en la aparición de las recurrencias.

   El carácter patológico de la AC no es siempre evidente y fácil de reconocer, sobre todo cuando se producen en pacientes ansiosos, siendo en tal caso difícil de diferenciarla de las parestesias faríngeas crónicas.

   CONCEPTO.

   Cómo tal concepto, la AC ha variado a lo largo de los últimos años, desde atribuir a las amígdalas el papel de foco séptico en varias patologías infecciosas generales, hasta negar la existencia de la patología crónica amigdalar como tal.

   Es difícil encontrar una definición clara del cuadro que debe considerarse como amigdalitis crónica. Se puede definir como un estado inflamatorio permanente o recidivante de las amígdalas, caracterizado por la presencia de retenciones caseosas intracriptas o quísticas. Es pues una patología de las criptas amigdalinas. Por lo general, se han de considerar dos aspectos: número de episodios infecciosos y modificaciones permanentes en la estructura de la amígdala.

   Se acepta comúnmente que la infección recurrente de la amígdala se ha cronificado cuando se producen de 3- 5 episodios anuales de amigdalitis, o más.
El tejido amigdalino responde con una serie de modificaciones que van haciéndose permanentes por los procesos agudos repetidos. Estos cambios histológicos determinan dos modalidades de amigdalitis crónica:

  • Amigdalitis hiperplásica activa. Es la forma más frecuente en la infancia. Es secundaria a episodios infecciosos repetidos que mantienen la amígdala con signos inflamatorios permanentes. En el niño esto da lugar a alteraciones en la inmunidad local.

  • Amigdalitis involutiva. Es más común en el adulto. El tejido amigdalino se convierte en un campo de cultivo para las bacterias, con tejido linfoide prácticamente inactivo. La presencia de las criptas dilatadas favorece la retención de material caseoso, en ocasiones de forma quística. La parte involucionada de la amígdala se convierte en un auténtico cuerpo extraño, rodeado de un tejido linfoide poco activo y poblado de una gran flora bacteriana.

En la AC se pueden considerar tres formas clínicas:

  • Amigdalitis de repetición. Casos en los que a pesar de un tratamiento correcto presenta amigdalitis muy frecuentes, ocasionadas por la reactivación de la población estreptocócica que persiste en el sistema linfoepitelial amigdalino de una forma saprofita. La mayor incidencia recae sobre todo en la población perteneciente a la segunda infancia, aunque también se puede producir en la edad adulta. En estos casospara el diagnóstico el cultivo de exudado faríngeo no es resolutivo, dada la diferencia existente entre la flora bacteriana de la superficie amigdalina y la que se encuentra en el fondo de las criptas amigdalinas, que es en realidad la causante de esta patología.

  • Amigdalitis caseosa. Es una forma de enfermedad local. Amígdalas muy irregulares con criptas muy marcadas por la que puede apreciarse expulsión de caseum. En la mayoría de los casos no existen manifestaciones clínicas, no planteando más problemas que el propio del caseum, si bien algunos enfermos pueden presentar un dolorimiento continuo de garganta unilateral o bilateral de intensidad moderado acompañado o no de otras manifestaciones locales, halitosis y mal sabor de boca, en el momento la expulsión de tapón de caseum. Esporádicamente pueden surgir episodios agudos con decaimiento, dolor y febrícula, que pueden estar producidos por estreptococo beta hemolito A. A veces cursa con amigdalas hipertróficas que conservan su consistencia; en otras ocasiones son atróficas, pequeñas y duras. Casi de forma constante se pueden apreciar algunas adenopatias subangulomandibulares.

  • Amigdalitis crónica focal. Esta patología se caracteriza por la escasa sintomatología local en contraste con un síndrome generalizado que se manifiesta a distancia. Localmente, en general, la faringoscopia muestra unas amígdalas atróficas, intravélicas con congestión del pilar anterior. Raramente puede existir una hipertrofia dura amigdalar. En cuanto al síndrome generalizado acompañante se caracteriza  por febrícula, astenia, palidez y dolores articulares erráticos, junto a cierto grado de desnutrición en los niños.

   Por tanto, se puede resumir que la amigdalitis crónica es un proceso inflamatorio crónico, con origen en la cripta amigdalina.

    EPIDEMIOLOGIA.

  Así como la amigdalitis aguda aparece en brotes, la crónica presenta alteraciones amigdalares permanentes, si bien estas lesiones crónicas pueden experimentar episodios infecciosos agudos.

   Edad: se dan a partir de la edad media de la vida considerándose una patología propia del adulto. Dado que cada vez se practica menos la amigdalectomía infantil, esta es una patología cuya frecuencia va en aumento.

Sexo, en la mujer suele ser atrófica y en el hombre hipertrófica.

Constitución: son más frecuentes en el hábito pícnico las hipertróficas y en asténico las atróficas.

    FLORA AMIGDALAR HABITUAL.

  En el capitulo 48.02 ya hablamos de cual era la flora bacteriana orofaringea habitual, aquí ampliaremos los conceptos.

   La flora normal amigdalar es polimicrobiana y como en la mayor parte de los ecosistemas microbianos de las mucosas, en condiciones normales los anaerobios superan en 10 veces a la flora facultativa. Podemos encontrar aerobios, aerobios facultativos, anaerobios y anaerobios facultativos. Es sorprendente la presencia de poblaciones anaerobias estrictas  en superficies aparentemente bien aireadas.

    Aerobios / facultativos.

  • Cocos grampositivos: Streptococcus del grupo viridans (es el más prevalerte),  S. mitis, S sanguis, S. mutans, S. salivarius.

  • Cocos grampositivos del grupo milleri: S. constellatum, S intermedius, S. anginosus, Staphylococcus aureus.

  • Bacilos grampositivos: Corynebacterium spp.

  • Bacilos gramnegativos: Moraxella catharralis, Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus influenzae, Ekenella corrodens, Neisseria spp, Capnocytophaga spp.

    Anaerobios.

  • Gramnegativos: Prevotella melanogenica (la especie más frecuente), Prevotella loecheil, Prevotella corporis. Prevotella oralis, Prevotella intermedia, Prevotella denticola, Porphyromonas endodontalis , Veinollella, Fusobacterium nucleatum, Laptottichia biccalis

  • Grampositivos: Peptostreptococcus spp, Bifidobacterium spp, Eubacterium spp, Acthinomyces, Lactobacilus spp, Propionibacterium spp.vb

    FLORA PATÓGENA AMIGDALAR.

   En la amigdalitis crónica es difícil establecer los agentes causales y la proporción entre aerobios y anaerobios qué varía bajo la influencia de diferentes factores.

  • Desde el punto de vista técnico, la flora encontrada difiere según sea el tipo de toma de la muestra: punción-aspiración, escisión amigdalar o torunda. También influye el método de cultivo empleado, la técnica de homogenización de la muestra, y el uso de antibióticos previos a la toma de la misma.

  • El tipo de microflora varía mucho según la región anatómica de la amígdala investigada: superficie, núcleo, o cripta. ·En las muestras del nucelo y de las criptas se aíslan más anaerobios que en la superficie, lo que refleja la diferente tensión de oxígeno entre estos microambientes.

   Dejando a un lado estas cuestiones técnicas de como se han realizados los estudios de la flora amigdalar en la amigdalitis crónica, la conclusión es. que desde el punto de vista cualitativo, la flora aislada en la amigdalitis crónica es la misma que en los pacientes sanos. La diferencia más importante observada es de tipo cuantitativo, ya que hay un incremento sustancial en el número de anaerobios y esto se considera como un factor importante en la perpetuación de esta entidad nosológica.

    HISTOLOGIA.

   La histología de la amígdalitis crónica se caracterizada por la presencia de una secreción en las criptas amigdalinas que se denomina caseum. Esta retención puede ser unilateral o bilateral, única o múltiple, y puede exteriorizarse en la superficie de las criptas. o bien formarse y mantenerse intraamigdalar en forma de quiste. Los quistes pueden también formarse en la superficie amigdalar.

   El caseum de las criptas puede eliminarse espontáneamente en forma de pequeños fragmentos blanquecinos muy densos y de olor fétido. Esta forma constituye la llamada amigdalitis crónica críptica caseosa.

    FISISOPATOLOGIA.

   En la fisiopatología de la amigdalitis crónica han de considerarse diferentes factores que favorecen la infección recurrente:

  • Estructura de la amígdala.

    Con el tiempo y las infecciones reiteradas, el tejido amigdalar involuciona y es sustituido por una trama conectiva-fibrosa que llega a esclerosarse. En la superficie de dicho estroma fibroso quedan las criptas que tienden a retener en su interior una secreción espesa formada por deshechos que denominamos caseum. Este material llega a ocupar las criptas en su totalidad, tambien puede rellenar quistes intraparenquimatosos y se exterioriza por la desembocadura crítica. El caseum actúa como medio de cultivo de la flora polimicrobiana que causa la amigdalitis, con tendencia a la recidiva. El caseum es muy fétido por la cantidad de ácidos grasos que forman su composición.

   La hiperplasia amigdalina puede deberse a un cierto aumento de tamaño fisiológico en la infancia, pero la extrema hiperplasia del tejido puede deberse a mecanismos inflamatorios crónicos de origen infeccioso. A pesar de que cultivos de la superficie de la amígdala entre diferentes episodios de amigdalitis no muestran presencia de patógenos, esta desaparición puede ser efímera debido a la presencia de estos en el núcleo amigdalino.

  • Factores inmunológicos.

   La colonización bacteriana crónica supone una alteración de los mecanismos defensivos locales de la amígdala. En las formas hiperplásicas, la respuesta inflamatoria sostenida determina el crecimiento del órgano, mientras que en la amígdalas que se denominan involutivas, el tejido linfoide queda prácticamente sustituido por estructuras conectivas sin capacidad inmunogénica. La cripta es el lugar  de interacción Ag-Ac, alterado por el acúmulo de exudados y desechos que crean un caldo de cultivo ideal para la proliferación de la flora descrita.

   En el niño, el período de adaptación inmunológica a los múltiples patógenos causantes de amigdalitis determina un período fisiológico con escasa capacidad de respuesta defensiva inicial, que facilitaría la génesis de episodios recurrentes.

  • Factores microbiológicos.

    El factor clave en la aparición de recurrencias es la presencia y persistencia de flora mixta aerobia-anaerobia  en el núcleo de la amígdala entre los episodios de reagudización. El estreptococo beta hemolítico del grupo A es el mayor responsable de las recaídas, lo cual depende, en parte, por estar protegidos por betalactamasas producidas por otras bacterias, especialmente el H Inflenzae y microorganismos anaerobios.

   La patogenia de la amigdalitis crónica focal no está esclarecida. Se ha estudiado la posibilidad de bacteriemias toxemias, patogenia inespecífica por vía nerviosa, etc las teorías actuales abordan la posibilidad de fenómenos de autoinmunidad desencadenados por una hipersensibilización a causa de infecciones amigdalares repetidas causadas por el estreptococo beta hemolítico del grupo A

    CLINICA.

   Antecedentes de amigdalitis de repetición.

   Una de las características de la AC es que su sintomatología es poco precisa:

  • Dolor de garganta en los lados casi continuo que aumenta con los resfriados y en general con cual trastorno general del paciente; cefaleas; puede haber una febrícula persistente.

  • Constatación por parte del paciente de puntos blanco en las criptas amigdalinas que suelen acompañarse de halitosis.

   La amigdalitis crónica focal seria la responsable de manifestaciones a distancia que pueden ser renales, cardíacas y articulares. A nivel renal puede aparecer hematuria y proteinuria, siendo síntomas reversibles y raramente evolucionan a insuficiencia renal. A nivel cardiaco pueden aparecer alteraciones en ECG y valvulopatía; la valvulopatía mitral puede dar lugar a una insuficiencia cardiaca. En las articulaciones pueden producirse artritis de grandes articulaciones, sobre todo la más frecuente es la afectación de la rodilla.

    EXPLORACION.

   Aspecto: las amígdalas aparecen con un enrojecimiento más o menos marcado, afectando a veces más al pilar anterior que a la superficie de la amígdala.

   Tamaño: puede presentarse amígdalas de cualquier tamaño, si bien la hiperplasia amigdalar se ha considerado clásicamente como un signo de amigdalitis crónica. Puede asentar igualmente en las amígdalas intravélicas o atróficas, que histológicamente están caracterizadas por la proliferación de tejido conectivo y escaso tejido linfoide.

   Expresión amigdalina: es característico de la AC la presencia de exudado o caseum en las criptas que puede salir espontáneamente o a la presión sobre el pilar anterior. Ver en el tema anterior cuando se explicaban los fenómenos de la linfoepiteliosis. El exudado caseoso puede ser blanquecino, duro y sin olor pudiéndos considerarse entonces como normal; otras veces es purulento, blando y fétido.  

   Algunos pacientes refieren como ellos mismo se exprimen el caseum con la ayuda de algún instrumento.

   El exudado es compuesto por epitelio amigdalino descamativo, linfocitos y gérmenes habituales.

   Cuando además hay granulocitos se considera infeccioso.

   Tacto: la amígdala con AC es dura y sensible al tacto.

   Cuello: pueden asociarse pequeñas adenopatías subangulomandibulares dolorosas que aumentan de tamaño cuando hay un episodio agudo.

   PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

  Test de las peroxidasas: consiste en la visualización de la citología del caseum utilizando un colorante reactivo que sólo va a teñir los granulocitos de color azulado. Una concentración de menos de un 25% de granulocitos es normal.

   El ASLO: un ASLO elevado recurrente o permanentemente sería un apoyo a la indicación quirúrgica.

PCR y VSG elevadas.

   DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

     - Con la amigdalitis aguda.

- Con el Ca de amígdala.

COMPLICACIONES.

Complicaciones locales.

   - Abscesos de superficie: puede ser únicos o múltiples. Es la complicación más frecuente. Tienen el aspecto típico de una inflamación de la AC y siempre son  muy distintos de los que se producen en la amigdalitis aguda. Se observan al examen directo y deben ser incididos con una lanceta previa anestesia tópica. A veces, el absceso es más profundo en la amígdala lo que se puede observarse en el transcurso de una amigdalectomía o durante el tratamiento con agentes físicos como cauterización, láser, etc.

   - Amigdalitis aguda eritematopultácea. En el transcurso de la amigdalitis crónica pueden sobrevenir episodios de amigdalitis aguda, pero esta es otra patología con unos signos propios y cuyos riesgos de complicaciones son conocidos.

   - Amigdalitis recurrentes, más de 5 por año. El límite entre amigdalitis recurrente y AC no es muy claro, pero los gérmenes encontrados son los mismos.

   - Flemón periamigdalino. Es una complicación que puede aparecer en la AC al igual que lo hace en la aguda y con las mismas características.

Complicaciones regionales.

   La amigdalitis crónica favorece los estados inflamatorios en el área ORL, p.e. faringitis, epiglotitis o laringitis inflamatorias, sin poder establecer de forma clara una relación de causa a efecto, excepto en caso de pacientes inmunodeficientes, o cuando la complicación se ubica contigua al área ORL, tal como p.e. las uveitis o los abscesos en los espacios cervicales.

    Complicaciones regionales.

   Las AC forman parte de los focos irritativos ORL Se han de tener en cuenta en los casos de fiebre crónica de origen desconocido. Una vez que las otras causas de fiebre hayan sido descartadas, como son las de causas hematológicas, infecciosas e inflamatorias, la amigdalectomía puede corregir la curva térmica con desaparición de eventuales artralgias y mialgias frecuentemente asociadas.

TRATAMIENTO.

Ante todo cualquiera que sea el tratamiento aplicado va a tranquilizar a un paciente generalmente cancerófobo y que fácilmente se induce a la angustia.

  • Cirugía: la amigdalectomía total por disección es el tratamiento radical de elección. Se ha de indicar siempre que sea posible y el enfermo lo acepte. Si bien no hay un límite de edad para esta intervención, es verdad que se soporta mejor desde el punto de vista álgico por debajo de los 50 años. A la hora de tomar la decisión quirúrgica la dificultad no está en la edad sino en la indicación. Así se puede tener una cierta reticencia al proponer esta intervención a una persona de edad avanzada, cuando se trata de una intervención para solucionar una patología que existe desde hace muchos años y que se debería haber hecho antes. Se ha de informar al paciente que se trata de una indicación de confort, no vital, y cuya decisión ha de tomarla el mismo.

  • Agentes físicos: la cauterización que puede ser eléctrica, láser, criocauterización, o química. Se puede realizar bajo anestesia local y son necesarias tres o cuatro sesiones espaciadas entre ellas unas dos o tres semanas.

  • Tratamientos médicos. La antibioterapia por vía general no tiene ningún objetivo en la AC no complicada, lo cual es fácil de constatar en estos pacientes tratados de forma reiterativa por el médico generalista. Los tratamientos locales sulen ser decepcionante y poco efectivos: pulverizaciones o pastillas para disolver en la boca compuestas de antisépticos y de antiinflamatorios como bacitracina, clorhexidina, tixocortol. Los inmunoestimulantes como los inmunoglucanos, polisacáridos o triterpenoides. Limpieza de las criptas con un porta algodones embebido en una solución de azul de metileno, o de ATS, o de Borosthyrol, o en solución de nitrato de plata, o bien mediante gargarismos antisépticos.

  • La balnearioterapia puede recomendarse en personas de edad o con contraindicación quirúrgica. Puede recomendarse en personas de edad o con contraindicación quirúrgica. Se realizar gargarismos, pulverizaciones faríngeas y duchas faríngeas para la limpieza de las criptas amigdalinas. Se utilizan aguas sulfuradas que son para esta patología mejor que las bicarbonatadas.