48.11 TECNICA DE AMIGDALECTOMIA Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS.

 

  • Técnica de amigdalectomía por disección.
  • Amigdalectomía intracapsular.
  • Otras técnicas.
  • Estudio preoperatorio.
  • Anestesia.
  • Cuidados postoperatorios.

                                                            

   La intervención de amigdalectomía consiste en eliminar el órgano con una mínima pérdida de sangre y traumatizando lo menos posible los tejidos adyacentes.

 

 

 

 

 

   TÉCNICA DE AMIGDALECTOMÍA POR DISECCIÓN.

   Esta excelente técnica de origen anglosajón fue modificada e introducida con énfasis por el europeo M.Andrea.

   El procedimiento técnico universalmente admitido es la técnica de disección bajo intubación y con anestesia general por ser la que ofrece menos riesgo para el paciente ya que permite durante toda la intervención una hemostasia reglada y un control completo de la vía aérea, evitnado el riesgo de hemorragias y de aspiracion traqueobronquial. Hoy están estandarizados los protocolos anestésicos, posición del paciente, equipo quirúrgico y maniobras técnicas. Esta técnica se realiza en un quirófano correctamente equipado, realizandola siempre con anestesia general.

   Anestesia: tanto en los niños como en los adultos se debe de realizar bajo anestesia general con intubación naso u orotraqueal, canalización de una vía venosa periférica y monitorización de las constantes vitales. De este modo las complicaciones anestésicas son raras y si acontecen se pueden abordar de forma cómoda y eficaz.

   Posición del paciente: decúbito supino; con la cabeza apoyada en un rodillo circular que la estabiliza, una discreta hiperextensión cervical que se consigue mediante la colocación de algún soporte debajo de los hombros, teniendo siempre la precaución de que la cabeza quede apoyada en la mesa y estando la cabeza a ras del borde de la mesa para tener una buena accesibilidad al campo quirúrgico.

   El cirujano se coloca sentado detrás de la cabeza del paciente, trabajando bajo la luz de un fotóforo. Se ha de realizar con asepsia, pues el hecho de existir flora bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior.

    El primer tiempo quirúrgico consiste en la colocación de un abrebocas de arco tipo Russel-Davis o similar, que se apoya en los incisivos superiores y deprime la lengua con una paleta de ránula central de un tamaño lo más grande posible pero que no roce con los bordes de la arcada alveolodentaria inferior. Al introducir el abrebocas se aconseja vigilar el estado de los dientes para no dañarlos, pudiendo ser necesaria una protección dental. Puede colocarse una gasa en hipofaringe para evitar el paso de sangre a vía digestiva, en caso contrario es necesario, al finalizar la intervención, succionarla.

   Si se va a realizar adenoamigdalectomía se comienza realizando la adenoidectomía.

   Se comienza aprendiendo la amígdala con una pinza presora de amígdalas (White, Blohmke, Colver,etc) con la que se sujeta la amígdala y se tracciona de ella un poco hacia la línea medía como extrayéndola de su fosa. Con la otra mano se toma una tijera de disección realizando una incisión a 2-3 mm del borde del pilar anterior, a la altura del polo superior para entrar en el lecho amigdalar. Se realiza una disección extracapsular de la amígdala, ejecutándola con suavidad, pegada a la cápsula, sin producir desgarros aponeuróticos, por disección roma, despegándola de su lecho muscular sin cortar nada. El trumatismo sobre el lecho amigalino ha de ser mínimo y conservando al máximo los pilares, ya que de cara al futuro es importante conservar al máximo la anatomía del istmo de las fauces. Disecada la amígdala queda fija sólo por un pedículo en su polo inferior que puede ser seccionado con asa fría o con una pinza cruzada. La disección se va ayudando de aspiración y se introduce una torunda embebida en líquido coagulante en el lecho amigdalino para ayudar a la hemostasia.

   Finalizada la disección se ha de proceder a realizar hemostasia del lecho quirúrgico, que puede realizarse mediante ligaduras de seda o de material reabsorvible. Existen diversas técnicas todas ellas igualmente efectivas. Hay quien realiza una sutura del lecho con tres puntos inferior, medio y superior; otros suturan el pilar anterior al posterior; y otros cirujanos secan con gasa el campo quirúrgico y van ligando a demanda todo vaso visible que sangre. Otros profesionales prefieren realizar esta hemostasia mediante pinza bipolar. Cuando la extirpación de la primera amígdala ha sido particularmente hemorrágica, no aconsejamos comenzar con la disección de la segunda, hasta no tener exangüe el lecho operatorio de la primera amígdala.

    Además de la disección clásica, se han descrito múltiples variantes técnicas de la misma, orientadas todas a un mejor control de la hemorragia en el acto quirúrgico, disminución de las hemorragias postamigdalectomía y mejor control de dolor postoperatorio. Realización con microscopio quirúrgico, con coagulación bipolar, etc. No se dispone de información válida para poder valorar cual de estos métodos es el más adecuado.

                                   

 

                                                       

   TECNICA INTRACAPSULAR.

   Esta técnica ha sido diseñada por ALFRED I, quien la ha diseñado con el objeto de causar menos sangrado y menos dolor postoperatorio que con la amigdalectomía tradicional.

   La técnica conlleva la extirpación de al menos el 90% del tejido amigdalar, pero deja intacta la cápsula de las amígdalas. La amigdalectomía tradicional corta y extirpa todo el tejido, es decir, es extracapsular.

   

 

   OTRAS TÉCNICAS.

   -  Técnicas crioquirúrgicas con freón y nitrógeno líquido.

   -  Electrocoagulación: básicamente los tiempos operatorios son los mismos; al realizar el despegamiento se va cauterizando con pinza bipolar: coagulación diatérmica.

   -  Extirpación con láser CO2.

   El láser CO2 puede ser utilizado para realizar la amigdalectomía al igual que el bisturí eléctrico por corte sin ofrecver muchas más ventajas, pero además en los últimos años se está proponiendo como tratamiento alternativo a la amigdalectomía  convencional la llamada LAST: amigdalectomía asistida con láser.

   Mediante la técnica LAST se realiza una vaporización parcial de las criptas amigdalinas produciendo una reducción macroscópica del tejido amigdalino, lo que se consigue mediante aplicación de pulsos repetidos de láser a una potencia de unos 7 watts, haciendo varios pases, hasta eliminar el tejido deseado mientras se aspira el humo. Para este técnica se utiliza el láser superpulsado en discontinuo ya que permite una mejor respuesta del tejido tratado, produciendo una menor carbonización y una relajación térmica del tejido, con menor reacción inflamatoria. En adultos puede realizarse con anestesia local. En los niños y en el tratamiento de la amígdala lingual es necesaria la anestesia general. Puede haber una odinofagia transitoria postoperatoria.

   En cuanto a sus indicaciones, ésta técnica reviste un particular interés en las situaciones de hipertrofia del tejido linfoide como son la hipertrofia amigdalar, los restos amigdalinos o la hipertrofia de la amígdala lingual, si bien puede realizarse también en la patología infecciosa amigdalina.

   -  Plasma argón: esta técnica de diatermia ideada en principio para técnicas de aparato digestivo fue adaptada a la ORL con un terminal de disección de amígdalas similar a al disector de amígdalas convencional, pero con dos salidas para el plasma argón. No se produce sangrado pero la disección es menos selectiva que en la coagulación bipolar y todavía no tenemos suficiente experiencia para analizar esta técnica.

   -  Bisturí de radiofrecuencia: no ha mostrado hasta el momento actual ventajas importantes al compararlo con el sistema tradicional de disección.

                                                        

                                                                       

    ESTUDIO PREOPERATORIO.

   Historia clínica.

   ECG y en adultos además Rx tórax.

   Analítica hematológica y bioquímica de sangre.

   Pruebas de coagulación: estas requieren una especial atención por lo hemorragípara que es esta intervención.

   Consentimiento informado.

                                                             

                                              

    ANESTESIA.

   Las llamadas hace unos años “anestesias relámpago” a base de somnoformo, ketolar, etc, han quedado totalmente desechadas. Las razones que han llevado a la práctica sistemática de la amigdalectomía con anestesia general en los niños son múltiples:

   -  Comodidad y seguridad para cirujano y paciente al realizar la intervención. Correcta disección. Se evitan precipitaciones y la brutalidad.

   -  Posibilidad de realizar un control hemostático del campo quirúrgico exhaustivo y eficaz, lo que se traduce en una menor hemorragia quirúrgica y una mejor prevención de las posibles complicaciones hemorrágicas postquirúrgicas. Las ligaduras molestan, pero menos que los taponamiento brutales de antaño.

   -  Eliminación de complicaciones broncopulmonares sépticas por aspiración de sangre.    En los adultos puede realizarse la técnica de disección amigdalar con anestesia general o local, si bien esta última ha sido prácticamente abandonada por aumentar la posibilidad de complicaciones.

                                                                

                                                              

   CUIDADOS POSTOPERATORIOS.

   El niño se ha de colocar en el postoperatorio inmediato en decúbito lateral, en posición de Trendelenburg modificada, con el fin de que pueda expulsar con facilidad las secreciones de la boca-faringe, pudiendo ayudarle con algunas aspiraciones sin tocar el lecho quirúrgico con la cánula de aspiración. No se comienza una dieta líquida hasta pasadas 5-6 horas cuando el paciente esté completamente despierto con buenos reflejos.

    Antibioterapia postoperatoria: su administración está indicada para prevención de las complicaciones infectivas locales y control de la bacteriemia transitoria postoperatoria que en algunos casos puede producirse.

    Analgesia: es de sobra conocido que esta intervención está caracterizada por un marcado dolor postoperatorio, siendo más intenso en función de la edad. Esta diferencia entre el postoperatorio del niño y del adulto se basa en la formación de escara operatoria, dependiendo que ésta se forme sobre un tejido en movimiento (niño) o sobre una superficie rígida (adulto).

   En el postoperatorio inmediato lo ideal es conseguir un estado de alerta adecuado a la vez que un buen nivel analgésico. Para el control analgésico podemos usar diversos fármacos analgésicos, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, pentazocina u otros AINEs, rehusando los que puedan facilitar la hemorragia como la Aspirina. Se ha comunicado que el uso de diclofenaco en la inducción anestésica puede suponer un aumento de las hemorragias postoperatorias.

   Los glucocorticoides como dexametasona, metilprednisolona y prednisolona han sido también propuesto en tratamiento postoperatorio por sus propiedades antinflamatorias, utilizándolos como coadyuvantes a fármacos analgésicos tipo AINEs y opioides.

   En la literatura se pueden encontrar múltiples protocolos de analgesia para el dolor postopoeratorio de la amigdalectomia que pueden ajustarse a la necesidad de cada paciente, ahora bien, no se aprecian diferencias sustanciales en los resultados de cada uno. El mejor siempre será el que consiga un adecuado control del dolor con los minimos efectos secundarios.

    La aplicación de anestésicos locales de forma tópica sobre el lecho quirúrgico no tiene efectos beneficiosos. La infiltración subcapsular del lecho amigdalino al comenzar la intervención con bupivacaína 0'25 % o al 0'50 % con o sin epinefrina 1:200.000, ayuda a disminuir el sangrado, facilita la disección, disminuye la necesidad de anestésicos proporcionando una mayor estabilidad hemodinámica durante la cirugía, pero la evidencia no ha demostrado que disminuya el dolor postoperatorio. Además el uso de esta infiltración previa es muy discutible por sus posibles efectos secundarios.   Alimentación: es aconsejable dar por escrito las oportunas instrucciones de alimentación y de higiene postoperatoria.

   Control postoperatorio: la amigdalectomia deja una herida  que ha de cicatrizar por segunda intención , por lo que a pesar de los avances realizados en la técnica, la morbilidad postquirúrgica sigue siendo un problema importante. Las heridas quirúrgicas se cubren a las 24 horas de una membrana fibrinosa blanquecina. Debajo de esa  membrana va creciendo un tejido de granulación y a medida que avanza la cicatrización de la herida, la mucosa periférica va cubriendo el tejido de granulación, durando este proceso unas tres semanas.

   La herida de la amigdalectomía no es comparable a ninguna otra de la cirugía general (quizás la de la prostatectomía): asienta en un medio líquido, lo que no facilita una pronta cicatrización  y está expuesta a los reflejos faríngeos y tusígeno, vómitos y deglución.

                                             

   Comentario.

   En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Públicos de Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectomía, valorándose la posibilidad de poder realizarla de forma ambulante o mediante una corta estancia hospitalaria.

   Sin que haya un consenso respecto a los criterios que han de regir este tipo de cirugía, se pueden formular los siguientes:

   -  Dado el bajo índice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervención con las técnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulante.

   -  No estaría indicado en pacientes con problemas de salud.

   -  Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos programas sólo a pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender como ha de realizarse la supervisión del paciente una vez esté en casa.

   -  Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicación, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realizó la intervención.

   -  En España, mientras exista la actual discordancia de criterios médico-legales, no consideramos este sistema viable, pues si las cosas van mal, es muy posible que la autoridad judicial impute al O.R.L. haber asumido un riesgo innecesario.