36.4ª.01 Rinitis alérgica. Introducción.

 
   La Rinitis Alérgica es un trastorno inmunológico constituido por un cuadro clínico de manifestaciones funcionales nasales, originadas por el desarrollo de una inflamación IgE dependiente de mucosa nasal en respuesta a una reacción Ag-Ac, producida por la exposición a diferentes tipos de alergenos. La alergia produce una inflamación de la mucosa nasal: rinitis. Este cuadro clínico aparece en personas sensibilizadas previamente frente a alergenos. Sus principales síntomas clínicos son: rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, prurito nasal y rinorrea posterior pudiendo asociar síntomas oculares y bronquiales. Corresponde a una reacción alergia de tipo inmediato.
 
   La nariz junto con la piel son los órganos más expuestos a potenciales alergenos. La mucosa nasal y paranasal como órgano de choque es más sensible y permeable que la piel, siendo ambas las partes del cuerpo que porcentualmente se encuentran más afectadas. La RA está inducida por un Ag, generalmente neumoalergénico, ante el cual la mucosa nasosinusal va a reaccionar de un modo hipersensible o alérgico, mediante una reacción de hipersensibilidad de tipo I, es decir, mediada por IgE. Se trata por tanto de una enfermedad provocada por una hiperrespuesta de los mecanismos defensivos propios de la mucosa nasal ante un estímulo natural, que no desencadena esta reacción en otros sujetos sanos. Se incluye dentro del denominado síndrome de hiperreactividad nasal, el cual puede estar también producido por otras causas no alérgicas.
   Durante los últimos años, los esfuerzos crecientes en la investigación clínica han demostrado que tanto estímulos inmunológicos como no inmunológicos pueden inducir síntomas nasales idénticos, estando sometida la homeostasis nasal de los individuos susceptibles a múltiples factores ambientales e intrínsecos. La inflamación de la mucosa nasal, cualquiera que sea la causa que la produzca, da lugar a una sintomatología muy similar. Por tanto, ¿en qué se diferencian los procesos alérgicos nasosinusales de otros no alérgicos?, en que la inflamación de la mucosa nasosinusal en los alérgicos se produce por un mecanismo inmunológico, mediado por IgE, y en los no alérgicos no depende de reacciones Ag-Ac, aún cuando los síntomas clínicos de ambos tipos puedan ser muy similares.
   La RA se ha enmarcado siempre dentro de la enfermedad atópica. En su fisiopatología hay múltiples mecanismos implicados, siendo el factor desencadenante una reacción de hipersensibilidad de tipo I típica, seguida en respuesta de una reacción celular en cadena que se manifiesta como una inflamación local en la nariz. No obstante, no se puede descartar que en algunos tipos de RA crónicas intervengan otros mecanismos de tipo III. Es frecuente la afectación de órganos vecinos: oídos, garganta, senos paranasales, etc.
 
   En la RA los alergenos desencadenantes son fundamentalmente alergenos aéreos y, de entre éstos, son los domésticos los más involucrados. Es de interés señalar, que tras las oportunas encuestas alergológicas realizadas en un gran número de países de todo el mundo, se ha llegado a unas conclusiones siempre coincidentes: los alergenos son semejantes, los cuadros clínicos son iguales y los resultados terapéuticos comparables. La incidencia de la enfermedad varía poco de unos países a otros, siendo mayor en los más desarrollados. Los datos sobre su prevalencia son difíciles de interpretar, ya que las encuestas estadísticas son difícilmente fiables, debido a que las especialidades que tratan a estos pacientes son muy diferentes.
   Además de que existe un gran número de alergenos potenciales desencadenanates de RA, se ha de conocer que además hay factores que juegan un papel importante facilitando la sensibilización alérgica y exacerbando los síntomas. El factor más importante en este sentido es la contaminación atmosférica que actúa como factor irritante, desencadenante y en algunos casos modificador  o coadyuvante del proceso inflamatorio. En el mismo sentido actúan algunos compuestos del cloro. El humo del tabaco no es alergénico, pero si que ha demostrado que altera el aclaramiento mucoiliar y puede inducir rinitis eosinófila no alérgica. 
 
   La RA, a pesar de su elevada prevalencia, con frecuencia es subestimada por la comunidad médica, al considerar a la nariz como un órgano menor y a la enfermedad en sí como un problema banal por no poner en riesgo la vida de los pacientes, sin considerar que se trata de una enfermedad que, especialmente en sus formas crónicas, interfiere de manera notable en la calidad de vida y debe ser considerada como un grave de problema de salud pública. Ahora bien, muchos pacientes tienen síntomas tan banales que no requieren ayuda médica.
   Múltiples trabajos, utilizando cuestionarios validados de calidad de vida, han establecido que la RA entorpece la actividad diaria, impide el sueño, dificulta la concentración disminuyendo la capacidad intelectual y física, dando como resultado una pérdida importante de productividad y de absentismo laboral y escolar que contribuyen a altos costes económicos y personales. En los niños puede ser causa de problemas de aprendizaje y trastornos del sueño. En general, la RA está subestimada como causa de sufrimiento y de deterioro de la calidad de vida. Además, para poder valorar el auténtico impacto de la enfermedad se debe de pensar en la posible asociación entre RA y otras enfermedades como asma, sinusitis, otitis media, polinosis nasal, infección de vías respiratorias bajas e incluso maloclusión dental.
 
 
 
   DATOS HISTÓRICOS.
   Ciertas reacciones anormales de la mucosa nasal han llamado la atención desde hace siglos a los médicos hata que se identificaron como RA. Aunque ya encontramos referencias de la enfermedad en algunas escenas babilónicas y en la antigua Grecia, la primera descripción de la enfermedad se debe al médico árabe Al-Hamdani (865-932) que relaciona la aparición de los síntomas con la floración de las rosas. Esta misma relación entre la enfermedad y la primavera fue descrita por Leonardo Botallus (1519-1587), Johannes Rhodius (1587-1659), Johann Nikolaus Benninger (1628-1692) y Herlinus (1693). Leonardus Botallus fue un médico anatomista de origen francés nacido en Italia, conocido por ser el descubridor del ductus arteriosus y que en su libro Commentariole Duo describió una enfermedad que denominó catarro de las rosas, consistente en cefalea, estornudos y prurito nasal. Johannes Rhodius, natural de Padua, comunicó la desencadenamiento de crisis de estornudos y epistaxis en algunos individuos al contacto con algunas estirpes florales. Johann Nikolaus publicó la presencia de coriza en una mujer durante la época de floración de los rosales. Herlinus habla de un cardenal romano tan sensible al olor de las rosas que mantenía cerradas las puertas y ventanas de su palacio a cal y canto.