• Conceptos inmunológicos generales.
• Fisiología inmunológica del anillo de Waldeyer.
• Funciones de las amigdalas.
• Faringoamigdalitis.
• Hipertrofia amigdalar.

   CONCEPTOS INMUNOLOGICOS GENERALES.

   El organismo para defenderse de los agentes patógenos exteriores, ya sean de naturaleza infecciosa (bacterias, virus, hongos y parásitos) o tóxica (venenos animales, productos químicos), posee una serie de barreras y mecanismos que podemos dividir en inespecíficos y específicos:

   ▪  Inespecíficos o naturales:

   -  Barreras anatómicas: piel, mucosas, cilios, moco, etc.

   -  Sustancias solubles: lisocima, interferón, etc.

   -  Células: neutrófilos, esoinófilos, monocitos, macrófagos y linfocitos citotóxicos.

   ▪  Específicos o con memoria:

   Formados por el sistema inmunitario. Este reconoce la estructura molecular de un Ag (agente infeccioso) y fabrica una respuesta adecuada al mismo. Se caracteriza por tener memoria inmunitaria, protegiendo al individuo de posteriores ataques similares.

   En el sistema inmunitario se reconocen los siguientes elementos celulares:

    -  Linfocitos B: se producen en la médula ósea. Son capaces de reconocer en su superficie sustancias antigénicas. Bajo el estímulo antigénico se transforman en cc plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas (Ig) o anticuerpos (Ac). En el proceso de transformación de linfocito B en cc plasmática intervienen numerosos controles inmunológicos: linfocitos T, interleucinas, factor de complemento, hormonas y neuromediadores. En las amígdalas se encuentran poblando los folículos. Recordaremos que las Ig son los Ac que reaccionan con los Ag para su eliminación.

   -  Linfocitos T: se forman en la médula ósea y se diferencian en el timo. Bajo el estímulo antigénico se diferencian en linfocitos T memoria de dos tipos, estimuladores e inhibidores. En las amígdalas se encuentra poblando los espacios interfoliculares y las coronas perifoliculares. Estos penetran en las cc para protegerlas de virus, tumores y transplantes.

   Ambos tipos de linfocitos de la inmunidad específica, aún siendo ellos las cc protagonistas, necesitan para realizar sus funciones de la colaboración de otras cc: monocitos, macrófagos, polinucleares, plaquetas, mastocitos, etc.

   FISIOLOGÍA INMUNOLOGIA DEL ANILLO DE WALDEYER.

 La función inmunológica de la faringe se fundamenta en el conjunto de sus elementos linfoepiteliales que denominamos anillo linfático de Waldeyer. Este tejido en la primera infancia participa del desarrollo inmunológico normal, siendo el primer punto de interacción entre el hombre y el medio ambiente externo.

   Forman parte de este tejido linfoide periférico todos los elementos celulares que intervienen en el sistema inmunitario específico, encontrándose capacitado para elaborar una respuesta inmunológica global.

   Por tanto se han de tener presentes estos dos conceptos: primero, que el anillo de Waldeyer está constituido por órganos inmunológicamente activos, y segundo, que por su situación periférica, son los que primero y continuamente están en relación con el rico entorno antigénico natural, frente al que van a tener una reacción de respuesta elaborando Ac específicos.

   Estos hechos fisiológicos tienen particular importancia en los primeros años de vida, luego con el transcurso de los años, cuando los contactos antigénicos han sido ya innumerables, esta función inmunológica del anillo va perdiendo esta importancia y de aquí que estos órganos con la edad se vayan atrofiando.

   Las amígdalas palatinas, así como el resto del anillo de Waldeyer, tienen una función inmunológica que la realizan mediante la inducción de una respuesta humoral sérica frente a Ag potencialmente patógenos de dos formas:

   -  Local: secreción in situ de Ig.

   -  General: producción de Ig que pasan al torrente circulatorio.

    ¿Cómo se realizan estos dos mecanismos?

   Los Ag penetran en el fondo de las criptas amigdalinas y a través de las cc fungiformes del epitelio amigdalar pasan al interior de éstas, siendo transportados por los macrófagos y puestos en contacto con los linfocitos B de los folículos linfoides. Los Ag pueden llegar también a la amígdala por el torrente sanguíneo, no así por la linfa.

   Los linfocitos B sufren en tales circunstancias una estimulación que los hace madurar, transformándose primero en linfoblastos B y luego en cc plasmáticas productoras de Ig. Por tanto a nivel amigdalino el folículo linfoide es una entidad funcional, destinada a la producción de Ac séricos específicos frente a Ag microbianos de la cavidad oral. Las amígdalas son capaces de producir todos los tipos de Ig G, M, D y A. Además de estas Ig séricas, el anillo de Waldeyer produce principalmente una IgA secretora monomérica, cuya concentración en la mucosa faríngea se modifica dependiendo de la frecuencia de las infecciones locales.

   El linfocito T, durante este proceso, regula la diferenciación del linfocito B. Con la edad este proceso tiene menos desarrollo en la amígdala y como consecuencia los folículos se van atrofiando. Paralelamente se observa un aumento de la población de linfocitos T en proporción a los B, que van disminuyendo. En el niño ambas poblaciones linfocitarias están presentes en la amígdala casi a partes iguales, existiendo un discreto predominio de los linfocitos B (50-60%) frente a los T (40%) que son los mayoritarios en la sangre periférica.

    Pero además de la respuesta humoral inmunológica, la amígdala posee otro mecanismo inmunológico defensivo local, específico de ella, denominado simbiosis linfoepitelial, o también aunque mal llamado, reticulación epitelial, que quiere decir fusión de epitelio y linfocitos.

   ¿En qué consiste la simbiosis linfoepitelial? En las criptas amigdalinas existen zonas de epitelio que pueden considerarse quiescentes, donde el epitelio se va dilacerando por los linfocitos emigrados desde el interior de la amígdala, y que una vez desprendidos, se van a convertir en un magma de sustancia casi amorfa en la luz de la cripta. Esta sustancia se va eliminando en lo que se denominan tapones de caseum. El epitelio luego sufre un proceso de regeneración con lo que comienza un nuevo ciclo.

   La presencia de simbiosis linfoepitelial abundante en las criptas se considera indicativo de una intensa actividad funcional, estando estimulado por irritación e infección ante las que constituye un mecanismo de defensa, por lo que es más acentuada en amígdalas que han sufrido repetidas agresiones víricas o bacterianas, teniendo este proceso su máxima expresión en la amigdalitis crónica.

   FUNCIONES DE LAS AMIGDALAS.

   Las funciones del anillo de Waldeyer se pueden resumir en estas:

   -  Constituyen una zona de contacto inmunológico directo con agentes patógenos y Ag del medio ambiente.

   -  En su seno se produce diferenciación de linfocitos T y B en inmunocompetentes ante el estímulo de los Ag. Algunos de estos linfocitos serán linfocitos mensajeros específicos y otros linfocitos con memoria.

   -  Producción de Ac específicos por parte de linfocitos transformados en cc plasmáticas secretoras.

   -  Emisión al torrente circulatorio de linfocitos mensajeros inmunoactivos para informar de la situación antigénica a los diferentes órganos linfoides del sistema inmunitario: a este fenómeno se le denomina defensa silenciosa.

   -  Emisión de linfocitos con inmunidad recién activada hacia la cavidad oral-digestiva: emigración linfocitaria, fenómeno de simbiosis linfoepitelial.

   FARINGOAMIGDALITIS.

   El anillo de Waldeyer se encuentra en contacto casi directo y continuo con una serie de microorganismos saprofitos que, aunque no sean patógenos en sí, por diversas circunstancias pueden serlo en cualquier momento. Su situación periférica y de continua exposición antigénica, es uno de los factores que los hace sucumbir con relativa facilidad a las infecciones.

   En el adulto sano existe una densidad de población bacteriana en las secreciones faríngeas cambiante y que oscila entre 10(7) y 10(10) ucf/ml, siendo mayor en los sujetos con enfermedad periodontal o mala higiene bucal, aumentando además en estos casos la concentración de bacterias anaerobias. Esta flora habitual saprofita está constituida por diversas especies de microorganismos aerobios y anaerobios. Muchos de ellos cambian ampliamente según la edad, la estación del año, antecedentes de epidemia y condiciones de hacinamiento, entre otras causas. Es pues una microflora cambiante en la que pueden ir apareciendo nuevos gérmenes y más virulentos. Se ha  realizado múltiples estudios para analizar las floras bacterianas amigdalar superficial y parenquimatosa, las dos a la vez, observándose una concordancia entre ambas en la mayoría de los resultados.

   La superficie de las mucosas faríngeas está sometida a un flujo de líquidos que tienden a desplazar los gérmenes depositados en ella. La posibilidad de que un microorganismo colonice en esta mucosa está en relación directa con la capacidad de fijarse a la superficie del epitelio y eludir de esta forma el arrastre mecánico. Sólo colonizan los microorganismos que se adhieren. En este sentido el epitelio críptico es más propicio a la infección que el resto de la faringe, pues las profundas y estrechas criptas tienen un éxtasis secretorio permanente, así las bacterias y demás Ag escapan a la acción del batido ciliar y del barrido de las contracciones deglutorias, todo lo cual favorece la colonización bacteriana. La cripta amigdalina por su estructura es el lugar de la faringe con menos resistencia a las infecciones, pero por otra parte permite que se establezca un amplio contacto entre gérmenes y el sistema inmunológico amigdalino para la fabricación de Ac inmunocompetentes.

   La infección ORL constituye el primer contacto entre los microorganismos patógenos y el individuo, soliendo ser la faringitis superficial y difusa la primera manifestación de enfermedad general, precediendo en los niños incluso a las enfermedades infecciosas de la infancia, en particular las eruptivas. Otras veces, la faringitis es la única manifestación clínica hablando de faringitis enfermedad. El primer brote de FA podría considerarse como una vacuna fisiológica, pero ocurre que los gérmenes que habitualmente provocan FA confieren al organismo una inmunidad a los mismos muy corta en el tiempo. Durante la infancia estos cuadros son más frecuentes por encontrarse el niño en un periodo de adaptación inmunológica al medio. Los cuadros recidivantes, en teoría, indican una falta de capacidad para adaptarse al entorno, debido a un retraso o una pobre respuesta de los mecanismos de defensa y una progresiva incapacidad de las amígdalas para cumplir su función defensiva.

   Cuando las FA son repetitivas, su patogenicidad como fuente de disfunción bacteriana y tóxica prevalece sobre su función inmunitaria. Las infecciones repetitivas van a ir produciendo un tejido cicatricial retráctil con reparación fibrosa, por lo que al ir disminuyendo el parénquima noble en beneficio del conjuntivo de reparación habrá una disminución de la capacidad funcional de la amígdala. Se ha de comprobado en estos casos, como hemos referido anteriormente, una disminución en la síntesis de lisocimas, así como una hipofunción linfocitaria. Histoquímicamente se ha comprobado como las infecciones recurrentes por estreptococo inhiben la producción del anión superóxido por parte de los leucocitos polimorfonucleares, lo que facilita más estas recurrencias. El tejido fibroso facilita los fenómenos de estenosis críptica, lo que incrementa el éstasis secretorio.

   El estado de portador clínicamente sano para algunos gérmenes, y en particular del estreptococo, constituye otro factor facilitador de las infecciones recidivantes agudas. En escolares, dependiendo de la época del año, pueden detectarse hasta un 35% de portadores asintomáticos.

   Hay otros factores que favorecen la infección bacteriana y pueden provocar modificaciones de la flora saprofita, como son:

   -  Las infecciones víricas.

   -  Agresiones físicas o químicas.

   -  Alergias.

   -  Disminución de la secreción salivar.

   -  Concentración de fibronectina en la superficie mucosa.

   -   Modificaciones anatómicas o atróficas de la mucosa.

   -  Alteraciones nutricionales.

   -   Desequilibrios metabólicos: diabéticos, alcohólicos, etc.

   -  Administración indiscriminada de antibióticos.

   -  Factores hormonales: menstruación.

   -  Estado de hipoinmunidad.

   -  Factores ambientales.

   HIPERTROFIA AMIGDALAR.

   En la primera infancia, el tejido linfoide, sobre todo el amigdalino, experimenta un desarrollo progresivo que conlleva un aumento fisiológico de su tamaño hasta la pubertad, mostrando luego una progresiva atrofia. Se desconoce la fisiopatología real de esta hipertrofia, por lo que se la denomina hipertrofia idiopática, no obstante, aunque sin un fundamento científico sólido se han considerado como posibles causas de la misma, las siguientes:

   -  Resultado de la hiperfunción celular a que se encuentra sometido durante toda la infancia el anillo de Waldeyer para obtener una respuesta inmunitaria óptima frente a infecciones inespecíficas, coadyuvando diversos factores favorecedores, como la dieta, genética, hormonas, etc.

   -   Se ha interpretado como un fenómeno compensatorio de una hipoinmunidad con deficiente formación de Ac, pero sin una demostración científica.

   -  Se ha especulado con que las infecciones repetitivas producidas por Haemophilus influenzae y Estafilococos aureus (no por otras bacterias), producen hipertrofia amigdalar, habiéndose propuesto como posible mecanismo fisiopatológico de actuación una disfunción de los linfocitos B, provocada por una alteración en las proporciones de linfocitos T activadores y supresores. En tal situación la hipertrofia no desencadena una respuesta inmunocompetente, por lo que puede considerarse como una hipertrofia patológica.

   -  La hiperplasia amigdalar puede ser de tipo constitucional. Con la edad se suele llegar a la autorresolución de los problemas que la hiperplasia plantea, al producirse una progresiva atrofia amigdalar fisiológica y un aumento del tamaño de las cavidades aéreas.

    Repercusiones funcionales:

   -  Está comprobado, que los cambios estructurales que se producen en la hipertrofia amigdalar se traducen funcionalmente en un descenso de la producción local de Ig, tanto cuantitativa como cualitativamente, y en una hipofunción linfocitaria. Este concepto es contrario al de la hiperplasia compensatoria.

   -  Lo anterior hace suponer que la hipertrofia amigdalar constituye un factor predisponente o favorecedor de las FA de repetición, pero sin conclusiones definitivas al respecto. Es evidente que produce un problema mecánico ventilatorio-deglutorio más o menos importante, a cuantificar en cada caso.    Se distinguen dos tipos de hiperplasia amigdalar:

   -  Hiperplasia simple y pura.

   -  Pseudohiperplasia fibrosa.

   La hiperplasia simple es de tipo constitucional y no es en sí misma un fenómeno patológico, aunque pueda acarrear consecuencias patológicas. Se debe a un aumento general del parénquima. Hay un aumento de la actividad celular en los folículos linfoides, diferente del fenómeno inflamatorio de la amígdala, en el que la hipertrofia se produce en el estroma del tejido conectivo. En este tipo de hiperplasia hay un gran desarrollo de los folículos y de todo el sistema críptico que se hipertrofia. Al estar más desarrollado el sistema críptico, los fenómenos de simbiosis linfoepitelial, estenosis críptica, etc, están más desarrollados.

    La pseudohipertrofia fibrosa se produce por reemplazamiento de los elementos linfoides por tejido conjuntivo fibroso tras las agresiones infecciosas recidivantes. Los reiterados tratamientos antibióticos, dejando las infecciones a medio curar, predisponen a esta proliferación fibrosa. En este tipo de hipertrofia se observa menos actividad inmunitaria que en la hiperplasia pura.

    Enfermedad de TANGIER. Se trata de una situación excepcional que consiste en una hipertrofia amigdalina debida a un depósito masivo de colesterol en las amígdalas.

    La hipertrofia amigdalar unilateral se tratará en el tema siguiente.