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Los objetivos del tratamiento son el control de la infección, la prevención de las complicaciones supurativas orbitarias o intracraneales y en general la reparación del daño sufrido. En alrededor del 40% de los pacientes, los síntomas de RSA se resuelven espontáneamente. No obstante, el tratamiento médico está indicado en cualquier caso para proporcionar alivio sintomático, acelerar la resolución del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolución hacia la cronicidad. El tratamiento tiende en primer lugar a restablecer el normal funcionamiento de los ostiums. En los pacientes con RSA aguda, la utilización de antibióticos apropiados y otros fármacos o medidas destinadas a reducir el edema tisular o facilitar de manera inespecífica la función mucociliar y el drenaje de las secreciones, han relegado el tratamiento quirúrgico a una eventualidad excepcional. Conviene destacar el hecho de que, salvo en el caso de los antibióticos, la eficacia de muchas de las terapias dirigidas a facilitar el drenaje sinusal no han sido rigurosamente investigadas en ensayos clínicos controlados. El tratamiento conservador habitual para la RSA y la RSC se basa en la administración breve o prolongada de antibióticos y corticoides tópicos, y en la adición de descongestionantes nasales (generalmente en un ciclo corto y para la propia crisis aguda). Se han investigado muchos otros tipos de preparados, pero no existen indicios claros a favor de sus efectos beneficiosos. Estas medicaciones comprenden lavados sinusales, irrigaciones nasales con solución salina isotónica o hipertónica, antihistamínicos, antimicóticos, mucolíticos, preparaciones fitoterápicas, inmunomoduladores e inmunoestimulantes, y preparados de lisados bacterianos. Antibióticos. La administración de antibióticos en las RSA pretende la esterilización de las secreciones, la prevención de las complicaciones, la obtención de una curación clínica rápida y la prevención de la RSC. Aunque ya se han publicado más de 2.000 estudios sobre el tratamiento de la RSA con antibióticos, únicamente en 49 de ellos, en los que participaron 13.660 pacientes en total, se cumplió con los criterios del Cochrane Board (Comité Cochrane) sobre el control con placebo, el análisis estadístico, el tamaño suficiente de la muestra, y la descripción de la mejoría clínica o de las tasas de éxito. Según estos estudios la administración de antibióticos ofrece un porcentaje de curación o mejoría del 82%. Las comparaciones entre antibióticos penicilínicos, amoxi+clavulánico, no penicilínicos (cefalosporinas) y macrólidos no mostraron diferencias en su eficacia, mostrando unos índices de respuesta muy similares. Otros estudios similares comparando los antibióticos anteriores con tetraciclinas (doxicilina, minociclina) no mostraron diferencias relevantes entre ambos. Los revisores concluyeron que, en la sinusitis maxilar aguda confirmada radiológicamente o mediante aspiración, las pruebas científicas de que se dispone son limitadas, pero avalan el tratamiento con penicilina o amoxicilina durante 7-14 días. Los médicos han de sopesar los moderados beneficios que aporta el tratamiento con antibióticos frente a la posibilidad de aparición de efectos adversos. Es interesante observar que en esta revisión no se hace mención de las diferencias locales en cuanto a la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos utilizados, aunque en el metaanálisis acumulativo total de los estudios ordenados según el año de publicación no se observó que la eficacia de la amoxicilina tendiera a disminuir en comparación con los nuevos antibióticos no penicilínicos. En cuanto a la selección del antibiótico es necesario documentarse acerca de los agentes etiológicos. El Streptococcus pneumoniae es el organismo más frecuentemente aislado en la RSA aguda (43%); el Haemophilus influenzae se obtiene en el 31% de los casos; los anaerobios en el 10% y la Moraxella catarrhalis en el 15%. Los patrones de resistencia de estas bacterias varían considerablemente. La prevalencia y el grado de las resistencias de los agentes patógenos respiratorios habituales frente a los antibacterianos están aumentando en todo el mundo. Se acepta de forma generalizada que existe una asociación entre el consumo de antibióticos y la prevalencia de las resistencias. De hecho, una de las causas del aumento en la incidencia de la Rinosinusitis ha sido el uso indiscriminado de antibióticos para tratarla que elimina la imprescindible flora saprofita y genera cepas resistentes a ellos. Por lo tanto es necesario hacer un uso más racional de los antibióticos utilizados y puede que el fármaco de elección no sea el mismo en todas las regiones, ya que su selección dependerá de los patrones locales de resistencia y de la etiología de la enfermedad según el ámbito local. Por otra parte, se podría preguntar si los escasos beneficios que aporta el tratamiento con antibióticos compensan el considerable riesgo de aparición de resistencias frente a estos fármacos. La antibióticoterapia requiere una adecuada selección del fármaco y es necesario que la concentración del antibiótico sea superior en dichas secreciones a la concentración de inhibición mínima de los microorganismos infectantes. Tres grupos antibióticos pueden estar indicados como pauta de tratamiento antibiótico empírico según las características propias del paciente y del cuadro de RSA a tratar: ▪ Beta-lactámicos: Penicilinas: amoxicilina-clavulánico. Cefalosporinas: cefditoren, cefuroxima y cefpodoxima. La amoxicilina continúa siendo útil en el tratamiento de la RSA puesto que cubre tanto el Streptococcus pneumoniae como el Haemophilus influenzae. Sin embargo, no protege contra los gérmenes productores de beta-lactamasa como la Moraxella catarrhalis. La dosis indicada es de 50-70 mg/Kg/día en tres tomas durante 10 días. Como alternativa se dispone de la Amoxicilina + Ac. clavulánico 500mg/día, por 10 días. Entre las cefalosporinas el Ceptitoren se ha propuesto como tratamiento de elección en pacientes con RSA leve que sean inmunocompetentes, sin comorbilidad y que no hayan recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses y como tratamiento alternativo en el caso de pacientes con RSA de gravedad moderada, o bien leve en el paciente que ha sido tratado con antibióticos en los 3 meses previos. Es la cefalosporina más bactericida y más activa in vitro con valores de CIM90.No se consideran indicadas otras cefalosporinas orales de 3ª generación (cefixima y ceftibuteno), ni las cefalosporinas orales de 1ª generación pues carecen de actividad frente a un buen número de H. influenzae productores de betalactamasa y de S. pneumoniae R a penicilina. ▪ Fluoroquinolonas: levofloxacino y moxifloxacino. Tienen actividad frente a prácticamente el 100% de cepas de S. pneumoniae y H. Influenzae. Su concentración en foco de infección es varias veces superior a CMI de cepas. Su efecto bactericida es rápido. ▪ Macrólidos/cetólidos: Eritromicina azitromicina claritromicina y telitromicina. En torno al 30% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes a todos los macrólidos excepto la telitromicina. La mayoría de las cepas de H. influenzae no son sensibles a eritromicina ni a claritromicina. Azitromicina es igual a placebo frente a H. Influenzae. ▪ El trimetroprim/sulfametoxazol a dosis de 40/8 mg/kg/día en dos tomas, tiene un espectro antibacteriano similar al de la amoxicilina, siendo bastante efectivo contra el Haemophilus; sin embargo, no cubre los estreptococos del grupo. Corticoides. Con la introducción de los glucocorticoides tópicos ha mejorado el tratamiento de las enfermedades inflamatorias de las vías respiratorias superiores e inferiores. Los esteroides se administran en la RSA para reducir el edema del complejo osteomeatal, actuando así sobre el principal desencadenante de la sinusitis. Sin embargo, la administración sistémica de esteroides carece probablemente de indicación en el tratamiento de esta entidad. En los pacientes con RSA, los corticoesteroides tópicos han resultado relativamente ineficaces, debido en parte a su incapacidad para alcanzar la mucosa y, por tanto, no se recomienda su utilización sistemática, no obstante, en la mayoría de los estudios sobre el uso de corticoides en la RSA se han determinado los efectos beneficiosos de dichos fármacos por vía tópica como coadyuvantes al tratamiento con antibióticos. Los estudios realizados al respecto son de dos tipos: ▪ Estudios comparativos entre el tratamiento con corticoides tópicos en forma de monoterapia con la administración de antibióticos. Se ha demostrado que la administración de corticoides tópicos dos veces al día en forma de monoterapia es eficaz en el tratamiento de la RSA y obtiene mejores resultados que la de amoxicilina sola, también dos veces al día. ▪ Estudios sobre la administración de corticoides tópicos como coadyuvantes en la RSA. Se trata de estudios en los que se administraron corticoides por vía intranasal como tratamiento adicional a los antibióticos. Se aprecia una discreta mejoría de la sintomatología al administrar corticoides tópicos pero no de forma muy significativa. En cuanto a la administración de corticoides por vía oral como coadyuvantes en el tratamiento de la RSA se ha comprobado que el dolor mejora significativamente en los primeros días del tratamiento mientras se administra prednisona, pero al cabo de 10 días de tratamiento con antibióticos no se registran diferencias entre ambos grupos, los que lo tomaron y los que no lo tomaron. No existen datos que respalden el uso de corticoides por vía sistémica como analgésicos ni que indiquen que consigan unos resultados clínicos más positivos que el placebo. Descongestivos nasales. Los descongestionantes nasales son agonistas adrenérgicos alfa-1 o alfa-2 que actúan produciendo vasoconstricción de los sinusoides de la mucosa nasal. Su efecto terapéutico en la RSA se basa en la disminución del edema nasal y del complejo osteomeatal, la mejora de la ventilación de las cavidades paranasales y la facilitación del drenaje sinusal. Diversos ensayos experimentales acerca de los efectos de los descongestionantes nasales sobre la permeabilidad del meato y del complejo ostiomeatal, determinados mediante TC y RMN, han confirmado que estos fármacos actúan de forma notable sobre la congestión de los cornetes inferior y medio, y de la mucosa infundibular, pero no sobre la mucosa etmoidal ni la del seno maxilar. La experiencia clínica respalda la aplicación tópica de descongestionantes nasales en el meato medio para el tratamiento de la RSA, pero no en forma de aerosol o de gotas. Los descongestionantes nasales se pueden administrar en forma tópica o sistémica. Los distintos preparados tópicos tienen un inicio de acción rápido y se diferencian fundamentalmente entre sí por la duración del efecto. En términos generales se prefieren aquellos de acción prolongada, como la oximetazolina, que pueden administrarse sólo dos veces al día. En estudios experimentales se ha sugerido que la xilometazolina y la oximetazolina, ejercen un efecto antiinflamatorio beneficioso porque disminuyen la síntesis del óxido nítrico y tienen una acción antioxidante. El principal efecto indeseable es la producción de congestión de rebote cuando su administración se prolonga durante más de 5 a 7 días, una eventualidad que debe evitarse. Los descongestionantes sistémicos tienen un efecto vasoconstrictor menor que los de uso tópico, actúan tanto sobre la mucosa nasal como sobre la de los senos paranasales y no producen la congestión de rebote asociada con el empleo prolongado de los preparados tópicos. Por este motivo están particularmente indicados cuando se han de utilizar descongestionantes nasales durante períodos superiores a 1 semana. Los fármacos sistémicos empleados con mayor frecuencia son la pseudoefedrina y la fenilpropanolamina. Ambos productos tienen una acción similar y pueden ocasionar efectos colaterales por estimulación adrenérgica alfa, tales como nerviosismo, insomnio, taquicardia e hipertensión arterial. El riesgo de hipertensión es superior con la fenilpropanolamina y en los pacientes no controlados adecuadamente con medicación antihipertensiva. Hay algún ensayo publicado demostrando que los descongestionantes nasales no ejercen un efecto beneficioso. Mucolíticos. Una de las características de la Rinosinusitis es la formación de secreciones espesas y por tanto, la utilización de productos destinados a disminuir la viscosidad de las mismas y facilitar su evacuación, tiene un fundamento teórico. Sin embargo, no existen pruebas de la eficacia clínica de los fármacos con supuesta actividad mucolítica o fluidificante. A este respecto, el mantenimiento de una buena hidratación continúa siendo una medida muy recomendable. Existen pocos ensayos que evalúen las ventajas de este tipo de tratamiento. Extractos vegetales. En los últimos años se han desarrollado productos de extractos vegetales, que pulverizados intranasalmente, actúan sobre la mucosa de los senos activando los mecanismos de limpieza de la misma y favoreciendo el drenaje de las secreciones acumuladas. Este drenaje propicia una limpieza natural intensa de los senos paranasales y, como resultado, una alta eficacia del producto. El tratamiento es seguro y sumamente eficaz favoreciendo el drenaje de las secreciones retenidas según lo avalan varios ensayos clínicos. Antihistamínicos. En pacientes con resfriado común los antihistamínicos reducen la frecuencia de estornudos y el volumen de la rinorrea, por lo que podrían teóricamente disminuir el riesgo de que los mircroorganismos nasofaríngeos alcancen el interior de los senos paranasales. Sin embargo, en los pacientes con RSA no existen datos que confirmen su eficacia. Un motivo de preocupación adicional respecto a la utilización de estos fármacos es la posibilidad de que aumenten la viscosidad de las secreciones y dificulten el drenaje de las mismas. Actualmente, los antihistamínicos no tienen una indicación clara en el tratamiento de la Rinosinusitis, excepto en los enfermos con RA o en aquellos en los que se ha descartado la etiología bacteriana. Hay algún ensayo publicado demostrando que los antihistamínicos no ejercen un efecto beneficioso en la RSA.  Otras medidas terapéuticas.
▪ Medidas generales. Reposo relativo. Buena hidratación. Mantenerse en ambiente termoestable. ▪ Para el dolor se indican analgésicos tipo acetaminofen o dipironas. ▪ Son útiles las irrigaciones nasales ordenadas y supervisadas por un otorrinolaringólogo. ▪ Aplicación de calor local. ▪ Inhalación de vapor de agua. Humedificación.
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Nariz - senos
