La sensibilización a un alergeno no significa que necesariamente el paciente sufra enfermedad clínica, por tanto, el resultado de las pruebas complementarias ha de relacionarse con la clínica para establecer un diagnóstico y el correspondiente tratamiento.

   Para el diagnóstico de la RA se han propuesto las siguientes pruebas complementarias:

   ▪  Hemograma.

   Su interés se centra en el recuento de eosinófilos. La liberación de factores eosinotácticos en el órgano de choque donde se produce la reacción alérgica, atrae a los eosinófilos sanguíneos y estimula su formación en la médula ósea, de aquí que la eosinofilia se haya considerado tradicionalmente indicativa de estado alérgico. La sangre constituye su medio de transporte y el número de eosinófilos en transporte es proporcional a la magnitud del órgano de choque, por lo que en la RA serán muy pocos. Las cifras dadas durante el período sintomático pueden fluctuar entre 300 a 800 eosinófilos por mm., lo que supone en el recuento diferencial de la serie blanca un 4-11%. En conclusión: no existe una relación de proporcionalidad segura entre el grado de eosinofilia y un proceso alérgico ORL. La eosinofilia no es patonogmónica de RA, se presenta en otras muchas patologías, su ausencia tampoco la descarta y no tiene un valor diagnóstico negativo.

   ▪  Orina.

   Hardwicke, en 1959, alertó sobre la presencia de proteinuria en algunos casos.

   ▪  Frotis nasal.

   El análisis citológico del exudado nasal se puede utilizar con fines histológicos y bacteriológicos. Constituye una prueba básica en el estudio de las rinitis, ofrece gran información, es sencilla, rápida y barata. En el exudado nasal, una vez teñido, se pueden apreciar cc epiteliales, cc. de origen hemático (neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, basófilos y mastocitos) y otros elementos (bacterias, pólenes y esporas micóticas). En la RA su interés se centra en observar la presencia de cc de origen hemático (eosinófilos y neutrófilos) y de bacterias, por lo que también se le denomina citobacteriograma.

   El frotis nasal puede ser realizado según diversas técnicas de tinción: eosina y azul de metileno, colorantes de Wright y Hausel y técnica de May-Grünwals-Giemsa, siendo este último el método más utilizado. Si se desea que el estudio sea completo, cuando se sospecha infección nasal, se ha de hacer una segunda toma para colorearla con Gram. y poder visualizar los gérmenes responsables. Al practicarlo es importante tener algunas precauciones con el fin de evitar resultados falsos: toma correcta, fijación, infección sobreañadida, etc.

   La presencia de eosinófilos en una cantidad considerable, 50% o más de eosinófilos del total de leucocitos observados, se puede considerar como un signo casi cierto de RA. Ahora bien, no se puede decir que sea un dato patonogmónico de RA, aunque algunos autores, como Mygind, lo consideran así cuando se alcanzan estas proporciones. Esporádicamente se pueden encontrar frotis con estas proporciones de eosinófilos en el otras Rinopatías Vasomotoras o en poliposis nasales. En caso de ser el frotis negativo o inferior al 50%, se aconseja repetirlo hasta tres veces. Los falsos negativos suelen producirse por fallos en la recogida de las muestras, infecciones sobreañadidas o terapia corticoide. Su positividad es de gran ayuda en el diagnóstico de RA y su negatividad tampoco la excluye. En el lactante es normal una proporción de eosinófilos entre un 20-30% sin tener ningún tipo de rinopatía.

   Esta prueba, dado su simplicidad y especificidad, es aconsejable hacerla siempre en la RA. La eosinofilia nasal es además un criterio de apoyo en el diagnóstico diferencial entre RA y Rinopatía Intrínseca eosinofilia no alérgica con más valor que las pruebas cutáneas.

   Con el fin de aumentar la sensibilidad de la prueba, se puede hacer asociada al test de provocación  nasal con alergenos: la eosinofilia aparece entre una a tres horas tras la provocación y desaparece uno a tres días más tarde.

    Otras pruebas complementarias de exploración nasal como son la olfatometría, el transporte ciliar y la rinomanometría tienen escaso interés en la RA.

   ▪  Determinación cuantitativa de IgE.

   Esta puede determinarse en sangre y en la secreción nasal. Por un razonamiento lógico habría que pensar que en la RA estaría elevada en ambos medios. La tasa de IgE en sangre es poco significativa en la RA y el valor clínico de sus niveles totales en la RA es muy limitado, pudiendo observarse un aumento tan solo en el 30-40% de los casos.

   En cuanto a las técnicas de determinación hoy existen métodos muy rápidos y precisos.   Su determinación en la secreción nasal se realiza tan solo cuando hay discordancia con otras pruebas.

    Las pruebas que se describen a continuación tratan de identificar la etiología del proceso mediante la investigación de Ac IgE específicos responsables del cuadro, por lo que son las que tienen mayor interés y las que pueden establecer un diagnóstico de certeza. No obstante, son pruebas que sólo sirven para confirmar los datos ya intuidos en la historia clínica y en caso de discordancia entre historia clínica y pruebas complementarias, se ha de confiar primeramente en la historia.

   ▪  Pruebas cutáneas.

   En la mayoría de las enfermedades alérgicas de tipo I, los Ac IgE se encuentran en parte circulantes y en parte fijos sobre los mastocitos del órgano efector y especialmente de la piel. Estas pruebas constituyen la posibilidad más sencilla para la detección de Ac. Es un método de diagnóstico seguro y con un alto grado de especificidad, siendo la primera prueba a realizar para investigación del alergeno. Consisten en la introducción de extractos alergénicos purificados en la epidermis o en la dermis. El alérgeno introducido en la piel, si se encuentra con el Ac IgE específico fijado sobre los polinucleares basófilos y los mastocitos producirá una minirreacción Ag-Ac que entraña vasodilatación capilar y edema. La prueba consiste en observar si se produce, o no, reacción alérgica local.

   Son menos costosas que otras pruebas, no tienen la posibilidad de error de un laboratorio y son un poco más sensibles que las pruebas de laboratorio, si bien esta diferencia de sensibilidad entre ambas pruebas, va incrementándose en favor del laboratorio según se van mejorando los test de laboratorio. Por el contrario sus desventajas es que son incómodas para el paciente y están sujetas a circunstancias externas, como el consumo de fármacos.

   Dos tests cutáneos pueden realizarse:

   -  Prick-test, consiste en aplicar una gota de solución de alérgeno en la cara flexora del antebrazo, habiendo limpiado previamente la piel, y luego pinchar la piel superficialmente levantándola algo con una lanceta en el área de la gota depositada, de este modo se introduce una mínima cantidad de extracto alergénico en epidermis. En el adulto pueden aplicarse en cada antebrazo 10 o 12 prick-test. Las reacciones positivas se presentan en el término de 10 a 15 minutos en forma de habón con eritema circundante. Según la intensidad de estas reacciones se les atribuye en general una puntuación que va de 1 a 4 puntos. Se considera negativo un pequeño enrojecimiento sin que se forme habón.

   -  Prueba intracutánea. Se realiza en caso de que el prick-test produzca una reacción moderada o incluso negativa, siendo raro tener que realizarla en la RA. Esta se realiza mediante inyección subepidérmica con jeringa de 0,02 a 0,5 ml del extracto alergénico, utilizándose tanto la espalda como las caras extensoras de los antebrazos. Para su evaluación y lectura se procede igual que con el prick-test.

  Ambas pruebas cutáneas deben de iniciarse con una prueba en blanco realizada con suero fisiológico y otra de control con una solución de histamina (concentración 1/10.000). Si se registra reacción con la prueba en blanco indica que existe irritabilidad elevada de la piel, que debe de tenerse en cuenta a la hora de evaluar los resultados. El habón de histamina indica si existe predisposición reactiva de la piel. Si el extracto alergénico encuentra moléculas de IgE específica en la superficie de los mastocitos cutáneos, éstos son activados produciendo la liberación de mediadores, por tanto esta prueba detecta la presencia de Ac ligados a la superficie de los mastocitos cutáneos.

   Estas pruebas se han mejorado en los últimos años mediante la estandarización del alérgeno. Los extractos alergénicos actualmente en la práctica clínica no contienen todos los alergenos presentes en la fuente de origen, pero sí la mayoría. La OMS ha establecido una nomenclatura sistemática para la denominación de los alergenos. Los alergenos purificados se designan de acuerdo con las tres primeras letras del género, la primera letra de la especie y un número arábigo que se asigna de acuerdo con el orden de su identificación. Lo más reciente ha sido la obtención de Ac monoclonales mediante técnicas de biología molecular que son alergenos recombinates altamente purificados mediante el clonaje de genes.

   La selección de los alergenos a testar estará sugerida por el interrogatorio, lo habitual es utilizar ácaros, seis o siete pólenes del hábitat del paciente y el resto, animales, hongos, etc, se testan cuando el interrogatorio sugiere una sospecha hacia alguno de ellos. La valoración, interpretación y grado de fiabilidad de estas pruebas exige cierta experiencia. Una prueba positiva ha de ser relacionada con la clínica, cuando no existe tal relación se ha de interpretar como una alergia latente o subclínica. Los falsos positivos son debidos muchas veces a una mala calidad de los extractos alergénicos usados o a una realización incorrecta de la prueba, pero sin duda la causa más importante de falsos positivos es la llamada disociación de la reactividad cutánea, por la que la piel no reacciona de la misma manera que el órgano implicado en la alergia.

   Se ha de practicar siempre antes de iniciar un tratamiento de inmunoterapia desensibilizante. En las polinosis se aconseja realizarlas en periodo asintomático.

   -  Prueba de fricción: consiste en friccionar la piel directamente con el alérgeno a estudio: pluma, pelo de animales, etc. Sus resultados pueden considerarse seguros cuando es positiva, indicando siempre un alto grado de sensibilización.

   -  Prueba epicutánea: se realiza cuando se sospecha reacciones alérgicas de tipo IV.

   ▪  Pruebas de provocación nasal.

   Blackley en 1873 observo que tras la instilación de polen de gramíneas en la mucosa nasal se reproducía la fiebre del heno, realizó entonces la primera provocación nasal, descubriendo la respuesta inmediata y tardía en este tipo de pruebas. En los últimos años se ha producido una autentica eclosión de trabajos que han utilizado esta prueba para la investigación de las rinitis, empleándola para el estudio de la fisiopatología, la acción de medicamentos a nivel nasal y como instrumento diagnóstico.

   La identificación de Ac IgE en el órgano efector, la mucosa nasal, se consigue solamente si al entrar en contacto estas mucosas con un extracto alergénico aparecen los síntomas típicos de la enfermedad. Esta prueba trata de reproducir la crisis alérgica aguda. Se realiza mediante una nebulización intranasal de extractos alergénicos. No se utiliza en la práctica clínica habitual, reservándose para casos muy concretos, si bien, al ser la prueba más próxima a la realidad, cada vez los alergólogos muestran más interés por ella.

   Inconvenientes: exige mucho tiempo, se ha de realizar con prudencia, ante el peligro de que pueda desencadenarse una reacción anafiláctica sistémica y sus resultados son difíciles de medir en forma objetiva.

   Existen diferentes técnicas para su realización que varían por la forma de administrar el Ag, la forma de atestiguar la reacción y por la sustancia administrada. Se pueden medir de forma subjetiva valorando la aparición de síntomas: grado de obstrucción, rinorrea y estornudos. Objetivamente se valora mediante frotis nasal y rinomanometría. Siempre que se pueda, se han de utilizar estos parámetros objetivos.

   Es una prueba más específica que las cutáneas y el tanto por ciento de falsos positivos y negativos es escaso.   Se considera indicado su realización para:

   -  Confirmación de que una prueba cutánea positiva es clínicamente relevante y no es tan sólo una demostración de alergia latente.-         Selección de alergenos en caso de polisensibilización, con fines al tratamiento inmunoterápico.

   -  En casos de clínica muy sugestiva de RA con pruebas cutáneas negativas. Puede tratarse de casos en que el proceso alérgico esté muy localizado en el órgano de shock, no habiendo mastocitos sensibilizados en la piel.

    ▪  Determinación de IgE específica.

   La determinación de la IgE sérica específica para los alérgenos responsables del cuadro es de gran importancia y tiene un valor similar a las pruebas cutáneas, formando parte de una valoración clínica completa. Opcionalmente la determinación puede realizarse en secreciones. También se las conoce como pruebas de laboratorio o pruebas in vitro.

   Poseen algunas ventajas sobre los métodos clínicos, consumen menos tiempo que los tests cutáneos, una sola muestra de sangre proporciona suficiente suero para múltiples pruebas. Se trata de métodos de determinación objetivos y reproducibles, pues los valora una máquina y no el clínico, tienen una gran especificidad par identificar la presencia de IgE específica, no se ven afectados sus resultados por fármacos o variaciones en la reactividad cutánea y están ausentes de riesgos para el paciente.

   Las desventajas son su costo, mayor que las cutirreacciones, escasa disponibilidad de antígenos a testar y las posibilidades de error en el laboratorio. Pueden dar falsos positivos por absorción de IgE no específica cuando hay valores altos de IgE total. No es necesario recurrir a ellas cuando el diagnóstico se evidencia en la historia clínica o cuando la terapéutica inespecífica logra un alivio eficaz de los síntomas. Es muy raro que pacientes con una cutirreacción negativa tengan Ac IgE específicos mesurables.

   Se puede recurrir a realizar estas determinaciones cuando no se pueden realizar las cutáneas por amenaza de shock anafiláctico, lesiones cutáneas, en niños, cuando la prueba cutánea es de difícil interpretación o no factible, alérgeno no disponible para Prick, etc. Como norma se han de utilizar estas pruebas como complemento a la historia y las pruebas cutáneas.

   A las técnicas de determinación se las denomina RAST (radio allergo sorbent test) y se fundamentan en el hecho de fijar Ac a un Ag específico, ligado a un soporte sólido y a dicho complejo soporte+Ac se le añade una anti-IgE marcada bien con un isótopo o con una enzima. Se obtiene así un sistema de medida. Se distinguen dos tipos de técnica de RAST:

   -  Técnica isotópica: fue el primer método de laboratorio para determinación de IgE específica creado hace unos 25 años. Utiliza reactivos radiomarcados para determinar la presencia de IgE sérica frente a alergenos específicos, leyéndose los resultados mediante un contador de radiaciones gamma.

   -  Método enzimático: el sistema es similar al anterior, solo que en lugar de utilizar anti-IgE marcada con isótopo de yodo, se utiliza anti-IgE marcada con una enzima, la betagalactosidasa. El sistema de lectura de resultados puede realizarse mediante fotocolorimetría o mediante fluorometria (FAST).

    A pesar de la precisión de las técnicas actuales, tanto en cutirreacción como en pruebas de laboratorio, alrededor de 10% de los datos positivos no se correlacionan con los obtenidos en la anamnesis.

    ▪  Prueba de liberación de histamina (HTR).

   Además de explorar la tasa de Ac circulantes, como hace el RAST, permite estudiar el fenómeno conocido como “releasability” o facilidad de liberación de mediadores. Una persona alérgica posee Ac reagínicos, pero no todas las personas con estos Ac manifiestan reacciones alérgicas, por tanto la presencia de Ac reagínicos es condición necesaria pero no suficiente para presentar patología alérgica. Entre las personas con manifestaciones alérgicas unos tienen Ac circulantes y otros no. Las manifestaciones alérgicas de las personas que nos los tienen son debidas a una reacción pseudoalérgica conocida como PAR. Tanto los que tienen Ac, como los que no los tienen, tienen en común tener basófilos y mastocitos liberadores de mediadores con gran facilidad, este es el fenómeno conocido como releasability. Esta liberación puede ser inducida por vía Ac IgE, vía anafilotoxinas, vía sustancia P o por otros mecanismos. Este fenómeno es también una condición necesaria para tener síntomas y se valora con la prueba HRT.

   La prueba consiste en la observación in vitro de la liberación de histamina por los basófilos sanguíneos al ser incubados con un Ag alergénico específico. A pesar de su interés y exactitud la prueba no se realiza por los inconvenientes técnicos y carestía de la misma.

    ▪  Biopsia nasal.

   La toma se hace con anestesia local de la región lateral o media del cornete inferior, tomando un pequeño bocado. Aplicada la tinción adecuada se podrá apreciar la presencia de eosinófilos, destrucción de la membrana basal, etc. Constituye una información adicional para diferenciar una mucosa sana de otra con un proceso alérgico o infeccioso.

   En la práctica sólo se utiliza en casos muy seleccionados con dudas diagnósticas razonables.

   ▪  Imágenes radiológicas de los senos paranasales.

   La Rx simple o el TAC se utilizan para excluir o confirmar enfermedades sinusales asociadas a rinosinupatías alérgicas.

   Recordar que la exploración radiológica de nariz y senos se trató en el capítulo 28.04.

   ▪  Otras pruebas.

   Se mencionan otras pruebas que en su día fueron propuestas como métodos de diagnóstico, para que al menos se tenga conocimiento de su existencia:

   -  PHP o poder histaminopéxico, es otro test de histamina que se realiza in vitro sobre la musculatura intestinal del cobaya. Teóricamente el plasma del paciente alérgico no es fijador de la histamina. En un individuo normal el poder histaminopéxico se cifra en un 30%, un PHP nulo es un argumento importante para pensar que estamos ante un terreno alérgico.

   -  Prueba de Prausnitz-Küstner.

   -  Prueba de la metacolina: esta prueba se utiliza en el diagnóstico del asma, habiéndose realizado intentos para introducirla en el diagnóstico de la RA, sin que por el momento haya demostrado un gran interés. La metacolina es un simpaticomimético que inhalado por sujetos normales apenas ejerce ningún efecto, pero que al hacerlo por pacientes con RA perenne desencadena una crisis. También se ha experimentado esta misma prueba con otros simpaticomiméticos como la carbacolina.