La patología del oído ofrece una sintomatología especial y muy variada.
Actitud. La actitud del paciente puede ser reveladora de determinadas enfermedades otológicas: que un niño pequeño se lleve la mano al oído puede ser un gesto indicador de padecer una otitis, la posición inmóvil en la que permanece acostado un paciente en una crisis vertiginosa aguda es muy sign ificativa, la marcha tambaleante ampliando la base de sustentación coporal en algunos vértigos es indicativa de trastornos de origen cerebeloso, la forma en que un sordo profundo unilateral presenta el oído sano al interlocutor para percibir el mensaje hablado, o la ausencia de respuestas gestuales a estímulos sonoros en el niño hipoacúsico profundo, denotan un déficit funcional; la postura del enfermo en la cama nos ayuda de entrada a sospechar la existencia de una meningitis otógena.
Aspecto de la cara.
En determinadas otitis secretoras se puede apreciar un aspecto adenoideo, la presencia de un labio leporino, un paladar hendido o sus secuelas quirúrgicas. Es llamativo el aspecto apagado y decaído en las complicaciones infecciosas de las otitis del niño. Alteraciones en la estética o en la cinética de la mímica facial deben de orientar hacia posible enfermedad otológica con compromiso del VII par. La separación de los pabellones auriculares de la superficie del cráneo, si es bilateral, puede ser singo de malformación del oído externo, si es unilateral, es característica de mastoiditis. Los estigmas de determinados síndromes malformativos complejos pueden orientar hacia una posible participación otológica. Una cara afilada y con una especial palidez, a veces, es indicativa del shock séptico, que puede aparecer en una complicación de la otitis media.
Trastornos de la voz, la palabra y el lenguaje.
Las alteraciones de la expresión oral deben ser tenidas en cuenta durante el interrogatorio del paciente, ya que ciertas hipoacusia pueden cursar con alteraciones de la entonación, del ritmo de la palabra o de la construcción del leguaje. Una rinolalia observada en el paciente durante la anamnesis, puede implicar una obstrucción rinofaríngea con una eventual afectación ótica. Los sordos profundos postlocutivos poseen una capacidad de expresión aceptable, pero presentan trastornos de la voz, tienen un especial timbre que caracteriza a la voz del sordo; la dislalia audiógena se manifiensta mediante la palabra; respecto al leguaje, los sordos hablan poco, con frases cortas, son poco comunicativos. Las personas sordas tienen dificultad para modular la intensidad sonora de la expresión, es frecuente que hablen excesivamente alto o que se expresen en voz demasiado baja.
Otros síntomas relacionados.
Una mención especial merece la sintomatología de las otitis en el lactante. A menor edad, las otopatías infecciosas provocan un número más escaso de síntomas otológicos y, sin embargo, presentan una mayor concurrencia de síntomas generales, sobre todo digestivos: vómitos, diarreas, deshidratación, anorexia, etc. Por ello, en los lactantes es preciso descartar enfermedades otológicas ante una sintomatología que, a otra edad, hace pensar en la existencia de enfermedad digestiva/abdominal exclusivamente.
Los signos y síntomas neurológicos relacionados con enfermedades del oído deben considerarse con la mayor atención. La existencia de alteraciones en la exploración de los pares craneales V a XII, el edema de papila, los vómitos centrales, la obnubilación y el coma, la cefalea, la aparición de nistagmo, las alteraciones de la marcha y otros datos de la exploración neurológica pueden ser fundamentales para establecer el diagnóstico.
Dolor.
Otodinia / Otalgia / Dolor periauricular / Cefalea temporoparietal.
Consideramos que es de interés determinar el significado de los términos otodinia y otalgia, ya que con frecuencia no se utilizan bien.
Otodinia es el dolor propio del oído que está producido por enfermedad otológica, es decir, que tiene su origen en el oído o en sus anexos.
Otalgia es un dolor reflejo o referido. El dolor que el paciente siente en el oído tiene su origen en zonas vecinas de las que que se irradia al oído. El oido está indemne, si bien el paciente acude a conulta al sentir dolor en el oído.
Hay que recordar la inervación sensitiva del oído para comprender por qué vías se vehiculiza la sensación dolorosa procedente de otras partes distantes del mismo. Es una inervación compleja, formada fundamentalmente por ramas de 4 pares craneales (V, VII, IX y X), por el plexo cervical superior (C2 y C3) y por fibras simpáticas cervicales. La tercera rama del trigémino: trago y raíz del helix. El NF: concha y fosita antihelix. El plexo cervical: helix, antihelix y lóbulo. Vago: parte profunda del CAE y membrana timpánica.
Esto hace que un proceso que afecta a uno de esos ramos nerviosos puede manifestarse clínicamente como un dolor del oído, normalmente sin otra sintomatología otológica acompañante.
Otodinia.
La otodinia presenta siempre una otoscopia positiva y puede estar producida por lesiones del oído externo o del oído medio que pueden ser de tipo inflamatorio, traumático o tumoral. En algunos textos se la denomina otalgia primaria y algunos autores americanos la denominan otalgia aural. Para diferenciar este síntoma de la otalgia a esta última se la ha denominado tambiéna otalgia referida.
El síntoma puede ser persistente (lancerante) o pasajero. Puede estar asociado a otra sintomatologia otológica: taponamiento, hipoacusia, prurito, acúfenos y vértigo.
Las lesiones del oído externo pueden ser del PA o del CAE.
Lesiones del pabellón auricular: otohematoma de origen traumático y las pericondritis. Las pericondritis estan producidas casi siempre por pseudomona o estafilococias y su origen puede ser traumático o postoperatorio en caso de operaciones que dejan al descubierto el cartílago.
Lesiones del CAE: la otitis externa puede ser difusa o circunscrita. La difusa presenta como signo caract6eristico: la presión sobre el trago o la movilización-traccion del pabellón aumenta el dolor, tambien puede aumentar el dolor al masticar. La circunscrita está representada por el forúnculo de conducto. Es importante en esta sintomatología obtener información sobre las circunstancias de su inicio: entrada de agua, si el dolor mejora al aplicar calor local y empeora al recibir frío.
El zona auricular, cursa con dolores muy intensos y va precedido de discretos signos infecciosos. La erupción vesicular se localiza fundamentalmente en la zona de Ramsay Hunt (concha del pabellón y entrada del CAE), a veces en la membrana timpánica y en la cara anterior del lóbulo. Cuando socia PF esta aparece dos o tres días después de la erupción. A veces existe una reacción ganglionar y trastornos del gusto. Se han de investigar los signos de propagación al VIII par (zona ótico total de Sicard) con sordera coclear y vértigo periférico. La otodinia con origen en el oído medio es característica de sus procesos inflamatarios y sólo muy raramente es de origen tumoral.
Otitis agudas supurativas o no supurativas, son siempre dolorosas y la otoscopia permite su diagnóstico. En la OMA el dolor es muy intenso cuando hay retenido pus a tensión. La otitis crónica sólo es dolorosa cuando se complica, en este caso se transforma en otitis crónica agudizada y la otalgia se suele acompañar de una cefalea tipo hemicránea.
Los tumores malignos del conducto y del oído medio producen siempre dolor por el propio proceso tumoral o por infección secundaria sobreañadida que hace pasar inadvertida la lesion cancerosa pudiendo donfundirla con una simple otitis crónica. Su pronóstico es muy desfavorable, excepto en el caso de diagnóstico precoz, por lo que siempre ha de alertar una otorrea dolorosa, especialmente si va acompañada de otorragia, y no ha de dudarse en practicar una biopsia de los mamelones o de los pólipos sospechosos sin esperar a la aparición de una parálisis facial o de una adenopatía parotídea o cervical.
Otalgia. La otalgia es el dolor de oído de origen extaauricular. El dolor se origina en estructuras vecinas o próximas al oido y sólo un examen exahustivo puede determinar que estrutura es la responsable del mismo. En algunos textos se la conoce como otalgia secundaria, otalgia refleja y otalgia referida.
El paciente refiere dolor de oído con exploración otoscópica normal, lo que se denomina otoscopia negativa. En la búsqueda del origen neurálgico es de gran ayuda el conocimiento de las áreas próximas que comparten inervación sensitiva con la región auricular: trastornos temporomandibulares, patología dentaria, faringoamigdalitis, tumores ORL, cervicalgia alta y en general, cualquier patología de la zona de inervación de los nervios trigémino, facial, glosofaríngeo, vago y occipital.
Examen de la vías respiratorias altas: boca, rinofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe. En la boca se han de examinar las piezas dentarias en busca de caries, insistiendo sobre todo en los molares inferiores y la muela cordal que puede encontrarse careada o incluida. En algún caso puede ser aconsejable ante sospechas razonables realizar una ortopantografía.
En la orofaringe, a nivel de la amígdala, la otalgia es el primer síntoma de una neoplasia, por lo que siempre han de examinarse bien, incluso por palpación en busca de zonas de induración. Otras veces, una amigdalitis crónica con un tejido amigdalar inflamado y abundante caseum en las criptas amigdalares es la causa de la otalgia.
En cuanto a la lengua, todas sus ulceraciones pueden dar lugar a otalgia refleja. Toda ulceración lingual debe de ser sospechosa de tumor maligno, no solamente en su parte móvil sino también en su base, región menos visible de forma directa. En la rinofaringe el cáncer, sobre todo el situado cerca del orificio tubárico, da, muchas veces, como signo precoz, una otalgia.
En la hipofaringe y laringe, las lesiones de la epiglotis o del seno piriforme, junto con las del vestíbulo laríngeo, sean de origen inflamatorio o tumoral, provocan, a menudo, una otalgia que puede acompañarse de disfagia o de disfonía.
La disfunción de la TNM puede presentar como primer síntoma una otalgia referida producida por el espasmo muscular.
Otra forma de otalgia es la denominada otalgia neurálgica, también denominada primitiva Puede tener su origen en una otalgia esencial de tipo neurálgico, o bien estar producida por neuralgias de los pares IX y X (neuralgia vagoglosofaringea) del VII (neuralgia del geniculado) y de los nervios C2 y C3 ( neuralgia occipital). La neuralgia del glosofaríngeo y del trigémino así como la simpatalgia pueden producir otalgia. La neuralgia del glosofaríngeo produce otalgias a través del nervio de Jacobson y en tal caso la presión sobre el polo inferior de la amígdala provoca dolor. La neuralgia de la tercera rama del trigémino produce otalgia a través de su colateral, el nervio aurícula temporal, si bien es poco frecuente. La simpatalgia es una afección de diagnóstico difícil, al que se llega con frecuencia por exclusión. Otras neuralgias atipicas pueden producir otalgia como la esfenopalatina, la del nervio vidiano y la petrosa, que son de difícil diferenciación diagnóstica.
También puede tratarse de un dolor psicógeno. En tal caso se refiere como una sensación de presión o dolor sordo mas que como una molestias aguda. Las zonas dolorosas no suelen corresponder con la distribución nerviosa sensorial. El diagnóstico de otalgia psicógena se realiza por exclusión de otras posibles etiologías.
Dolor periauricular. Las algias por delante del trago suelen aumentar su intensidad con la masticación. Puede tratarse de una adenitis, en este caso se aprecia el ganglio a la palpación. Otras veces, el dolor es aún más anterior, localizado en la articulación temporomaxilar, pudiendo deberse a una artritis, a una subluxación de la articulación, a la secuela de una fractura condílea o a un síndrome de Costen.
En este tipo de dolor se ha de examinar la articulación temporomandibular y la movilidad de los cóndilos al abrir y cerrar la boca. El examen RM de la articulación puede mostrar las lesiones articulares y el desplazamiento del cóndilo maxilar.
Por detrás, el oído se corresponde con la mastoides y puede tratarse de una lesión de la misma aguda o crónica, pero en este caso la causa es ótica y la otoscopia positiva, la lesión dolorosa también puede ser de los tejidos blandos o una adenitis.
Por debajo del oído corresponde a la región parotídea y puede tratarse de una adenitis o de una lesión de la glándula. Hay que sospechar lesión maligna cuando es dolorosa y más aún si se acompaña de PF.
Por encima del oído, suele ser una localización dolorosa rara, puede tratarse de la complicación de una otitis, en cuyo caso la otoscopia revelará la existencia de un proceso ótico, aunque también puede tratarse de una cefalea temporoparietal.
Cefalea temporoparietal. Acostumbra a presentarse en forma de hemicránea y puede ser de origen ótico o de origen neurológico.
Las otitis agudas pueden provocar además de la otalgia una cefalea de este tipo; el diagnóstico se realiza fácilmente mediante la otoscopia.
Las otitis crónicas pueden provocar también cefalea, sobre todo la forma colesteatomatosa; antiguamente, cuando las técnicas de imagen no eran las actuales, la cefalea era muchas veces el síntoma que decidía un tratamiento quirúrgico.
Las complicaciones de las otitis acostumbrar a acompañarse de cefalea que, si son tenaces, profundas y rebeldes pueden hacer sospechar una complicación intracraneal.
Las aracnoiditis pontocerebelosas como secuela de una otitis crónica hoy es una afección rara, pero es necesario conocer que provocan una cefalea de tipo posterior, cerebeloso, a menudo acompañada de vértigos. Cabe relacionarla con la paquimeningitis, que se observa en las secuelas postoperatorias cuando se ha expuesto al descubierto la duramadre.
La causa más frecuente de esta cefalea son los trastornos vasomotores.
Los traumatismos craneoencefálicos pueden ser el origen de la cefalea, la cual forma siempre parte del síndrome postraumático craneal.
Otras lesiones otoneurológicas, aparte de las mencionadas aracnoiditis, también pueden producir cefaleas como son el tumor del ángulo o de la fosa posterior que puede dar lugar a cefaleas posteriores, acompañarse de signos laberínticos centrales.
Por tantop, al ser su etiología tan diversa, el diagnóstico de la causa productora de la cefalea temporoparietal es difícil, precisándose, muchas veces, además de un completo examen otológico, una exploración neurológica exahustiva y técnicas de imagen.
Otorrea aguda o reciente. Salida de un fluido por el CAE.
Las características pueden ser muy difirentes y según éstas se pueden hacer algunas deducciones etiológicas.
Su origen puede ser el oído externo o el oído medio. Su posible etiología y origen puede ser: Otitis externa, Otitis media aguda, Infeccion en oído con drenje transtimpánico, Otitis media crónica activa, Infección cavidad de mastoidectomía.
Otorrea que procede del oído externo.
Si la supuración es serosa o seropurulenta se debe, en general, a un eczema del conducto, que puede estar más o menos infectado. Al inicio del proceso se acompaña de dolor y prurito, siendo este último el causante de rascados que provocan la infección secundaria del eczema. En el niño, se presenta a menudo en forma de impétigo que, empezando por el pabellón, puede extenderse a todo la piel del CAE.
Cuando la supuración es purulenta es debida a una otitis externa circunscrita o difusa.
La Otitis externa circunscirta producida por forúnculos pueden provocar estenosis del CAE, raramente produce otorrea.
En ocasiones pueden estar asociadas infecciones de oído externo y oído medio. Puede que una supuración con origen en el oído medio que irrite e infecte secundariamente el conducto.
Otorrea procedente de oído medio.
La supuración serosa aparece al comienzo de las otitis agudas y se acompaña de dolor y signo generales; al principio puede aparecer junto con otorragia si ha perforado el tímpano, pero más adelante se transforma en supuración seropurulenta y, finalmente, purulenta.
La supuración mucosa o mucopurulenta, aparece en las otitis agudas, después de la supuración purulenta del periodo de estado y anuncia, bien la curación, bien el paso a la cronicidad.
La supuración purulenta aparece en la otitis aguda en su periodo de estado.
La otorrea amarillenta orienta a estar provocada por el Estafilococo aureus; la verdosa por la Pseudomona, la marrón oscura por el Aspergilus Níger. Cuando es maloliente suele indicar infección por gérmenes gramnegativos, existencia de colesteatoma, otitis necrosante o colección purulenta acantonada en el CAE.
La otorrea puede ser además fétida siendo típica de la otitis media crónica. La fetidez puede ser tan intensa que se huela nada más arrimarse al paciente.
Otorragia.
El sangrado por el CAE puede presentarse en la patología infecciosa del oído y en los traumatismos.
Prurito de oídos.
El picor de oído es un síntoma frecuente.
Casi siempre es debido a una dermatitis. Cuando es debida a un eccema constitucional es muy dificil de erradicar, tendiendo a mantenerse en el tiempo o a reaparecer de forma fluctuante. Este síntoma acompaña a las infecciones del oído con otorrea pues siempre conllevan una dermatitis que origina picor. Es un síntoma especialmente significativo en la otomicosis.
Al realizar la anamnesis se ha de diferenciar entre dolor y prurito, si bien también puede sentirse una mezcla de ambos. Se ha de conocer si el paciente tiende a arrascarse introduciendo algún objeto en el oído, ya que los picores o sensaciones pruriginosas incitan al rascado sin poder evitarlo, lo que puede producir o propagar una infección.
Se ha decrito que en los tumores del CAE, la rinofaringe, orofaringe, o los faringolaríngeos, aunque es más típico que produzcan otalgia, tambien pueden presentar en sus inicios prurito ótico homolateral.
Las RA y los catarros de las vías aerodigestivas superiores suelen ocasionar sensación de prurito de oído que coexiste con picor nasal. El prurito de oído suele aparecer en el transcurso de la faringopatía atrófica, debe de interpretarse como una parestesia más de las múltiples que causa la enfermedad.
También puede ocurrir que una vez descartadas todas las posibilidades etiológicas del picor de oídos, este persiste como único síntoma aislado lo que hace pensar que se trate de una parestesia esencial. Algunos autores han individualizado esta situacion como un cuadro clínico específico de prurito otológico de origen psíquico.
Hipoacusia.
Es la disminución de la capacidad auditiva, el término sordera es igualmente correcto si bien se utiliza para referirse a la hipoacusia cuando ésta entraña mayor gravedad. También se define como una elevación del umbral auditivo. Se denomina anacusia cuando no existe audición.
Indica, ya sea la existencia de una alteración de la transmisión del sonido a través del oído externo y medio hacia el oído interno, o bien la existencia de una lesión en el neuro receptor coclear, en la primera o en segunda neurona coclear. El término sordera como se entiende normalmente, deberá reservarse a los casos en que existe una lesión grave o total de la audición.
En el capítulo 4 se exponen los diversos tipos de hipoacusia y en el capítulo 5 se hace un repaso general de su tratamiento.
Disacusia.
Diversas perturbaciones en la percepción del sonido se consideran disacusias:
- Distorsión del sonido. Es indicativo de existencia de lesiones en el órgano receptor coclear.
- Diploacusia binaural: percepción diferente en cada oído de las cualidades de un mismo sonido. Es indicativa de lesión coclear. Se refiere en general a la percepción errónea de la altura de un mismo sonido por parte de cada oído.
Autofonía: sensaciones de eco con aumento anormal del tono, percibiendo la propia voz como si ésta se originase dentro del cráneo. Los enfermos tienen la sensación de que les retumba su propia voz al hablar. Es un síntoma característico de la obstrucción tubárica.
Paracusia de Willis: mejor audición en ambiente ruidoso que en ambiente silencioso. Ver <Tema 16>, Otosclerosis.
Disesteroacusia.
Comprende tanto la alteración direccional del sonido como el trastorno en la percepción de la distancia. Ambos síntomas son poco frecuentes. Este síntoma puede ser indicativo de lesión central, la cual puede ser la responsable del fallo en la integración de las señales acústicas que llegan a los dos oídos. Los sujetos que presentan una sordera súbita unilateral incompleta, se adaptan rápidamente a la alteración que representa la localización del sonido.
Acúfenos.
En el <Tema 18>, se hace una amplia disertación sobre los acúfenos.
El paciente aqueja que percibe sonidos que no existen en el medio exterior. Con esta denominación no se incluye la audición de sonidos organizados, siendo llamado este último síntoma alucinación auditiva. Delatan una alteración en cualquier sector del aparato auditivo. Pueden ser intermitentes y ser el único síntoma que anuncia la presencia de un tumor del nervio vestíbulo-coclear o de su compresión, pudiendo ser tan enojoso que obligue al paciente a solicitar la ayuda médica. Por el contrario, el tinnitus continuado puede estar asociado con una enfermedad auditiva de tipo benigno o bien puede no evidenciarse ningún tipo de enfermedad y, sin embargo, debido a su naturaleza terrible, destructora de la integridad anímica, puede llegar a conducir al suicidio de quienes la padecen.
Los acúfenos se han diferenciado clásicamente en subjetivos y objetivos, hoy en día a tenor de los conocimientos que tenemos sobre esta patología, esta división no tiene demasiado sentido pero como clásica pasamos a describirla.
Acúfenos objetivos. Se trata de un acúfeno audible, que además de ser oído por el propio paciente lo es también para el explorador. Puede ser debido a la existencia de un cuerpo extraño en el CAE o por algún tipo de alteración fisiológica de la cabeza. La disfunción de la articulación de la mandíbula puede originar un acúfeno de tipo chasquido. En el síndrome de Costen, la disfunción de la articulación de la mandíbula está asociada con una disfunción del oído interno, el cual, a su vez, puede estar representado por el acúfeno. El acúfeno miógeno se observa en las mioclonias palatinas, en las alteraciones de los tensores del tímpano y después de las PF. El acúfeno respiratorio, percepción de la propia respiración, se presenta en casos de abertura permanente de la trompa. El acúfeno de origen vascular suele ser de tipo pulsátil y de una alta frecuencia tonal.
Acúfenos subjetivos. Estos son mucho más frecuentes que los objetivos y puede presentarse en la mayoría de la alteraciones auditivas. De un modo convencional se puede dividir el acúfeno subjetivo en periférico y central, según su presentación. Es poco corriente que el acúfeno subjetivo periférico presente un tono puro, pero los pacientes que lo sufren prefieren describirlo como un tono puro en lugar de una banda estrecha de sonido.
Existen amplias similitudes entre los estados de dolor otológico y el acúfeno; ambos síntomas son muy resistentes a la sección del correspondiente nervio sensitivo, aunque suelen mejorar con dicha intervención. Aunque por lo general, puede conseguirse que el acúfeno se reduzca a un nivel tolerable mediante la sección del nervio vestíbulo coclear, ha existido algún caso en que dicha práctica ha dado lugar a la acentuación del acúfeno.
Hipersensibilidad al sonido.
La intolerancia o hipersensibilidad al sonido según su forma de presentación forma parte de diferentes cuadros: hiperacusia. Reclutamiento, misofonia y fonofobia. Ver <Tema 18> sobre los Acúfenos, donde se expone ampliamente el significado de estos fenómenos.
La hiperacusia se manifiesta como una sensibilidad elevada al sonido en paciente con una audición normal.
El reclutamiento es el fenómeno que asocian ciertas hipoacusia cocleares en las que los pacientes perciben los incrementos del sonido más rápidamente que las personas no hipoacúsicas.
La misofonia es una enfermedad crónica rara en la que la se experimenta una sensación de molestia subjetiva ante el sonido. Se trata de un trastorno psicológico que consiste en que cuando la persona escucha sonidos, sin necesidad de que estos sean fuertes, , tiene una reacción emocional muy fuerte, como odio, ira, ansiedad, rabia, resentimiento y angustia fisiológica.
La fonofobia es una situación mental en la que el paciente tiene miedo a determinados sonidos a los que generalmente asocia o interpreta como algo malo.
Vértigo.
El <Tema 7> sobre anamnesis y exploración del equilibrio estudia este síntoma así como otros relacionados con el sistema del equilibrio corporal.
Sensación de plenitud ótica.
La refieren los pacientes como presión dentro del oído o como sensación de ocupación, como si fuera más voluminoso el contenido que el continente. Aparece en las OMS del adulto, en toda la patología tubárica, en el barotrauma y como aura prodrómica en las crisis de la enfermedad de Meniére.
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