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Inspección y palpación.
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Otoscopia.
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Otoscopia neumática.
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Limpieza del CAE.
La exploración otológica forma parte del examen otorrinolaringológico general.
Mediante el examen clínico del oído se intenta valorar el estado anatómico y funcional de sus porciones externa y media. Ha de preceder a cualquier otro estudio complementario, cuya realización vendrá dictada por los hallazgos exploratorios.
Esta exploración ha de ir precedida de una anamnesis, que como todo en medicina, ha de ser precisa y meticulosa. Se aconseja proceder mediante una sistemática de rutina, anotando tanto los datos normales como los anormales para no caer en omisiones.
Esta exploración implica diferentes técnicas y maniobras exploratorias: inspección, palpación, visualización y otras más especializadas.
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN. Se aconseja iniciar la exploración por el oído sano, o el otológicamente mejor.
Inspección.
La inspección externa del oído consiste en la exploración visual de todas las características y alteraciones morfológicas-funcionales que puedan presentarse en la región aurículotemporal, así como en otras zonas más alejadas que puedan guardar relación con la patología otológica. Reviste especial interés en aquellos casos en que el diagnóstico debe de basarse en la exploración física.
- Forma. Puede proporcionar datos muy útiles sobre anomalías congénitas cervicofaciales y sobre infecciones adquiridas con signos y manifestaciones particularmente en el meato, pabellón y mastoides. Se ha de observar la morfología general del pabellón en su posición y angulación con rexpecto a la cabeza, en sus relieves y depresiones. La inspección del meato acústico externo puede señalar la existencia de cierta patología, como por ejemplo, una otitis externa que dificulte la otoscopia.
- Características, coloración y espesor de los tegumentos.
- Forma de inserción con el plano craneal. Borramiento del pliegue retroauricular.
- Ulceraciones, descamaciones y demás lesiones epidérmicas.
Palpación.
El interés que tiene la palpación nunca debe ser pasado por alto. Esta debe constituir un tiempo de la exploración rutinaria en otología. Proporciona datos sobre la dureza, adherencia, presencia de puntos dolorosos y temperatura en toda la región aurículotemporal. Puede revelar un ligero grado de inflamación del orificio del CAE o de la mastoides, pudiendo explorarse el signo del trago o comprobar si hay dolor a la tracción del PA. Es todavía más interesante cuando la exploración ótica no revela una patología clara que justifique la sintomatología que refiere el enfermo.
El signo del trago se expone en el capítulo <10.1ª.04> con la exploración de la OMA, como signo propio de esta patología.
La palpación de tumoraciones informa de la profundidad, adherencia, número de las mismas, etc. En los angiomas, la temperatura, la vitropresión y la compresión de sus entornos aportarán mayor información.
La inspección y palpación se ha de extender igualmente a las áreas vecinas periauriculares: preauricular, subauricular y retroauricular o mastoides. Especial interés tiene la palpación de estas zonas en búsqueda de posibles adenopatías.
Exploración signo de Hitselberger. Este signos se puede detectar cuando al explorar la sensibilidad del PA aparece una hipoestesia de la zona de Ramsay-Hunt que es debida a la compresión de la fibras sensitivas del VII par craneal por un schwannoma vestibular.
OTOSCOPIA. Consiste en una maniobra instrumental que permite el examen físico del CAE y de la membrana timpánica, pudiendo incluso, en caso de perforación o ausencia de ésta, explorar parcialmente la caja del tímpano. Debe de realizarse siempre ante cualquier dato semiológico atribuible a patología ótica. Permite a la vez realizar operaciones de limpieza y de tratamiento. Su correcta realización requiere de una considerable habilidad técnica y la ayuda de diferentes medios visuales de ampliación.
Sabemos que la humanidad ha sufrido enfermedades del oído desde tiempos prehistóricos, sin embargo, los métodos apropiados para su exploración tienen un origen relativamente reciente. Este retraso se debe a que se trata de visualizar una estructura profunda que precisa de iluminación y la carencia de tecnología apropiada hizo que hasta el siglo XIX no se desarrollasen instrumentos para la exploración visual del CAE y tímpano.
La primera exploración del oído que se conoce con un instrumento tubular introducido en el CAE, se realizó en la India, como refiere Diepgen. Ahora bien el otoscopio como tal instrumento fue descrito, por primera vez, por Guy de Chauliac (1300-1368). No obstante, luego se ha conocido que ya los romanos habían desarrollado una Otología de gran nivel científico y disponían de espéculos, similares a los actuales, esmeradamente elaborados y con diversos tamaños para permitir una adecuada exploración y un tratamiento especializado del oído.
Desde el comienzo de la especialidad de ORL existen referencias a esta exploración y su desarrollo es un reflejo de los adelantos mecánicos y técnicos de los siglos XIX y XX. Así en el siglo XVII Fallopio preconizaba el empleo del “speculum auris”. En el mismo siglo aparece un texto de Hiidanus que trata sobre la exploración otoscópica que precedió a la extracción de un cuerpo extraño del CAE de una niña.
Toynbee de Londres (1815-1866) y su contemporáneo William Wilde de Dublín diseñaron cada uno su propio otoscopio con forma de embudo iluminado por la luz solar, como antes ya lo había descrito Gruber. Von Tröltsch (1829-1890), oftalmólogo, aplicó el espejo de Rüete a la exploración del oído, mediante luz artificial reflejada y usando posteriormente el espejo frontal de los laringólogos. Lucae (1835-1911) practicó las dos especialidades, otología y laringología y fue siempre fiel al espejo sujeto por los dientes para la iluminación. Cuenta Lermoyez (1858-1929) que resultaba muy extraño cuando Lucae quería hablar, verle como tenía que sacar el espejo de la boca y sujetarlo con la mano como si fuera una pipa.
Después, a lo largo de la historia, esta exploración ha seguido diferente vicisitudes y hasta arduas discusiones entre ilustres otólogos, en las que se cuestionaba la conveniencia de practicar la exploración con el paciente en decúbito o sentado, sobre la forma cónica tubular o troncocónica de los espéculos, o bien sobre la naturaliza de la luz a emplear para la exploración. En el momento actual se consideran bien sentadas las bases de de como se ha de realizar esta exploración.
La exploración presenta ciertas dificultades que estriban en la especial disposición espacial múltiple del CAE, en su diámetro y en su longitud. El CAE es un conducto estrecho, teniendo de media desde 4´5 mm. a 1 cm. de diámetro y 25 mm. de longitud aproximadamente en el adulto, correspondiendo dos tercios a la parte ósea y el tercio restante a la porción fibrocartilaginosa. El eje del conducto es casi paralelo al CAI, pero se caracteriza porque presenta un trayecto sinuoso en los planos horizontal y vertical. Está curvado tanto en el plano vértico-frontal como en el horizontal, por ello la visualización de su parte profunda no es habitualmente posible sin una técnica especial de iluminación y sin la utilización de instrumentos auxiliares. Además, estas peculiaridades anatómicas difieren del niño al adulto, lo cual nos lleva a considerar ambas exploraciones por separado. En el niño de pocos meses de edad la longitud del CAE es muy corta, ello es debido al escaso desarrollo que tiene todavía el hueso timpanal, de forma que el conducto es sólo fibrocartilaginoso. Las tortuosidades del CAE no son tan acusadas como en el adulto, si bien su diámetro es inferior al del adulto (2,5-3´5 mm). La principal característica del CAE del niño es el ángulo que forma la membrana timpánica con el CAE, que es mucho más abierta que en el adulto, de forma que en los niños recién nacidos parece que la membrana timpánica sea una continuación del conducto.
Para salvar el obstáculo del diámetro variable del CAE y su trayecto no rectilíneo, surgió el especulum auris inspirado en la experiencia que se tenía con otros espéculos como el ginecológico. Este instrumento de forma inconfundible, tiene la misión de recoger al máximo la luz para canalizarla hacia el fondo del CAE, el cual puede dilatarse y rectificarse a voluntad al introducir el espéculo cuidadosamente. Sea cual sea el instrumento que se utilice, se ha de disponer de varios tamaños, eligiendo el calibre según la amplitud del CAE. Si el otoscopio es muy ancho, más que ampliar la visión, estrecha el conducto, porque la compresión de su piel la empuja, plegándola hacia la luz. Si es demasiado pequeño puede producir dolor al tocar las paredes óseas del CAE, sin ganar por ello en visibilidad. Se aconseja utilizar el espéculo de mayor tamaño posible, pues a mayor diámetro del otoscopio mayor será el campo de visión.
El siguiente obstáculo es el trayecto accidentado del CAE. Para intentar rectificar su curvatura se puede actuar sobre su porción fibrocartilaginosa, que es la única que se puede movilizar, realizando una maniobra de tracción del pabellón hacia afuera y hacia atrás en el adulto, con movimientos de rotación del espéculo. En el lactante se aparta el trago hacia adelante y se lleva el pabellón hacia abajo y atrás. Esta maniobra pretende situar las porciones fibrocartilaginosa y ósea en línea recta, aunque es insuficiente en la mayoría de los casos. La posición de la cabeza debe de estar ligeramente inclinada hacia el lado opuesto del examen. La magnitud del campo visible puede ampliarse mediante el giro o inclinación de la cabeza del sujeto explorado, o bien buscando el explorador varios ángulos de visión hasta conseguir una idea del conjunto.
Como toda técnica endoscópica precisa de iluminación. La necesaria iluminación sólo es satisfactoria cuando se consigue que la trayectoria de la luz y del eje óptico sean lo más paralelos posibles. ¿Cómo dirigir un rayo luminoso hacia el interior del CAE sin que la cabeza del explorador lo obstaculice? Para lograrlo han surgido a lo largo de la historia de la otoscopia varios procedimientos, algunos de ellos muy ingeniosos, que luego en la práctica han quedado reducidos a estos: Espejo frontal de reflexión lumínica, otoscopio eléctrico, otomicroscopio y teleotoscopio endoscópico.
▪ Otoscopia clásica. Se puede realizar mediante iluminación refleja o indirecta. Hoy no se practica, lo cual no quiere decir que no deba de ser conocida.
Se realiza con el espejo frontal. Permite el examen directo del CAE utilizando un espéculo de dilatación sobre el que se proyecta la luz reflejada en el espejo frontal procedente de una lámpara. Debido a que la distancia focal es fija, el médico debe de girar su cabeza o desplazar la del enfermo cuando precisa mirar las distintas partes del CAE.
Se puede realizar también con el espejo de Clark, el cual va provisto de una pequeña lámpara de bajo voltaje con ajuste focal, y cuya mayor ventaja es que permite una mayor libertad de movimientos. Ello permite no sólo mayor independencia en el ajuste permanente de la posición de la cabeza, sino también la posibilidad de visión binocular al disponer de dos orificios de visión. De todos modos, esta última, tan deseable, es difícil que pueda ser alcanzada en el oído a ojo desnudo, si no es mirando a una distancia demasiada lejana para alcanzar una perfecta nitidez, debido a la magnitud del ángulo de convergencia de la visión binocular sobre el fondo del conducto. El aprendizaje de esta técnica exige mucha práctica y experiencia. Facilita mejor que el espejo frontal las manipulaciones del conducto para limpieza, etc.
Con la mano izquierda se toma la parte superior del PA mientras se tracciona ligeramente entre el segundo y tercer dedos. Se inserta el especulo en el conducto.
En los lactantes y niños pequeños es importante la posición del paciente. Se sientan en el regazo de la madre o de una enfermera. Los mayorcitos pueden examinarse mientras permanecen sentados frente al médico y los más inquietos suelen necesitar que la auxiliar los sostenga.
En los adultos el paciente se sentará cómodo y relajado. Se sienta en una silla giratoria un poco más alto que el médico. Es conveniente que la habitación esté oscurecida moderadamente. La fuente luminosa debe de ser móvil en todas las direcciones y se coloca a corta distancia, detrás del enfermo.
Este sistema de otoscopia ha sido prácticamente abandonado, ya que no permite identificar con la precisión y riqueza necesarias los hallazgos que ofrece la membrana timpánica para ser interpretados, la imagen timpánica es la natural, es decir, no ampliada y la iluminación no es muy potente. Las dificultades de esta exploración se incrementan en los niños y más en lactantes por la estrechez del CAE que hace disminuir la cantidad de luz que llega al tímpano que es muy mediocre. Es por esto que con la aparición de las pilas eléctricas la otoscopia indirecta con el espejo frontal ha sido prácticamente desplazada por el otoscopio eléctrico.
▪ Otoscopio eléctrico. Este sistema de iluminación directa es en la actualidad un elemento común en todas las consultas. Está constituido por un pequeño mango cilíndrico que aloja las pilas eléctricas, que darán energía al sistema de iluminación para otoscopia, o bien puede ser el modelo denominado de pared conectado directamente a un transformador eléctrico con lo que no necesita pilas. A este mango se acopla un sistema de pequeña bombilla con adaptador para especulos otoscópicos intercambiables de diferentes medidas. En el cabezal de otoscopia posee una lupa de 2 a 2´5 aumentos que permite aumentar la imagen. Esta lente en algunos modelos puede ser móvil.
Existen otros modelos más sofisticados que disponen de un canal lateral para practicar la otoscopia neumática o dinámica de Siegle, mediante cierre hermético del CAE con el especulo.
La técnica de empleo es muy sencilla. Basta con sujetar con una mano el mango del otoscopio, mientras que con la otras se tracciona el pabellón como se explicó, más arriba, en la otoscopia clásica para facilitar la introducción del especulo con suaves movimientos de rotación bajo visión directa.
La imagen que puede observarse es de buena calidad y mediante pequeños movimientos de la mano que sostiene el mango debe de realizarse un movimiento de barrido, para visualizar completamente la membrana timpánica aumentada de tamaño unas 3 ó 4 veces con una intensidad luminosa muy aceptable.
La principal ventaja es su versatilidad y su independencia, Así por ejemplo, es muy práctico para el uso domiciliario. Sus inconvenientes son, la visión monocular, la dificultad para maniobrar en el CAE y requiere tener ocupada permanentemente la mano del explorador para sostener el aparato. La exploración se puede realizar con el enfermo sentado, en decúbito o incluso de pie y no requiere de instrumental accesorio.
* Otomicroscopio.
Desde el advenimiento del microscopio a la otorrinolaringología, allá por los años cincuenta, la especialidad desarrolló nuevas posibilidades tanto clínicas como quirúrgicas. Una de ellas fue su utilización para la exploración otológica. Reúne todas las necesidades requeridas: dispone de una fuete de luz potente que emite en un eje paralelo al visual, permitiendo una visión binocular y esteroscópica en relieve. La imagen obtenida va de los 6 a los 40 aumentos, permite trabajar con las dos manos sobre el campo exploratorio y con el empleo de un espéculo de oído puede realizarse todo tipo de otoscopia y a la vez proceder a maniobras de limpieza del CAE, paracentesis, aspiración de exudados, extracción de cuerpos extraños, etc.
Hoy el micosopio constituye el principal instrumento para la exploración visual otológica en la consulta del ORL, tanto para niños como para adultos. Requiere por parte del enfermo una inmovilidad completa, pudiendo realizar la exploración con el enfermo sentado o tumbado en el sillón exploratorio. La cabeza del paciente se lateralizada hacia el lado contrario al que se va a explorar. Cuando se realiza con el paciente tumbado en camilla, en decúbito supino, se coloca con una rotación de cabeza de 90º de forma que mire en el mismo sentido que mira el explorador. En los adultos la inmovilización se consigue solicitando la colaboración del enfermo y explicándole las maniobras que se le van a practicar.
En los niños dóciles la exploración puede realizarse igual que en el adulto, pero conviene por precaución que un ayudante sujete la cabeza. En los niños menores de unos dos años y en los rebeldes es imprescindible la sujeción. Esta debe de ser eficaz, pero a la vez debe permitir pequeñas correcciones de la posición de la cabeza a fin de poder explorar toda la superficie timpánica. Con el paciente en decúbito y la cabeza en rotación, un ayudante sujeta la cabeza con una mano asiéndola por la frente y con la otra por el occipucio, nunca por la cara, pues provoca una tracción sobre la piel de la mejilla que pone en tensión la piel del pabellón y de la entrada del CAE y por tanto dificulta la introducción del espéculo. Un segundo ayudante, o bien la madre del niño, sujeta los brazos del paciente con sus manos y reclina su tórax sobre el enfermo para fijar su trono y extremidades inferiores a la camilla. Nunca debe de ser el propio explorador quién sujete la cabeza del paciente, pues le resta movimientos y hace peligrosa la exploración. Hay quien propone la administración de un ligero sedante antes de la exploración. La introducción del especulo debe de ser muy cuidadosa, como si se tratase de cateterizar el conducto, se utiliza el de mayor tamaño posible pero evitando provocar dolor y no debe de iniciarse hasta que el niño esté bien sujeto.
En determinados casos se puede plantear la realización de una otomiscrosopia con anestesia general y con instrumental de otocirugia en quirófano. Son casos de niños con OM rcidivantes o crónicas, con otorrea bilateral de años, que han recibido múltiples tratamientos sin resultado definitivo y sin un diagnóstico claro y evidente.
De esta forma con el niño quieto, se puede explorar perfectamente el oído, limpiar el CAE, aspirar la otorrea para un posterior cultivo y antibiograma, y obtener un diagnóstico de certeza de la afección que padece el niño, sea un colestatoma, una otitis adhesiva o una OM supurativa crónica simple. En muchos casos esta exploración ha sido el inicio de la curación definitiva de una otorrea crónica, ya que por primera vez se ha limpiado bien el CAE de un oído con secreción mucopurulenta inundando el conducto, irritándolo y produciendo una OE sobreañadida.
▪ Teleotoscopio u otofibroscopio rígido.
Consiste en un pequeño sistema tubular de lentes, cuyos diámetros oscilan entre los 2,7 y los 4 mm., con diferentes grados de angulación (0º, 25º, 30º), que permite obtener una imagen del conjunto del tímpano así como del CAE. Este sistema endoscópico se ha desarrollado a partir de la endoscopia de Hopskins en 1960.
Su iluminación se realiza a través de un dispositivo de fibra óptica construida en el propio sistema que permite proporcionar una iluminación fría muy potente, coaxial el ojo del explorador. El cable de fibra óptica se acopla a cualquier fuente de luz de endoscopia. Su finalidad es puramente la exploración, no permitiendo ningún tipo de maniobra a su través. Su inconveniente principal es su alto precio, pero que queda compensado con la calidad de las imágenes fotográficas que se pueden obtener y consigue vencer los obstáculos que para el otoscopio eléctrico representan la profundidad del CAE y el diámetro que a veces es muy estrecho, especialmente en los niños.
▪ Videootoscopio. Recientemente ha aparecido el video-endoscopio, consistente en un otoscopio que lleva incorporada una cámara lo que permite observar la imagen ampliada en una pantalla de extraordinaria calidad, colorido y resolución. Ha sido introducido en el mercado por Jedmed en 1983.
Su mayor interés reside en permitir la otoscopia simultáneamente para varios observadores en el mismo tiempo y poder explicar al paciente mediante la imagen la patología que presenta en el CAE y la membrana timpánica.
Es más práctico para el médico generalista y el audiólogo que para el ORL.
Una nueva aplicación sorprendente de este dispositivo es que al tratarse de imágenes constituye una herramienta para comunicar información clínica sobre el oído mediante telemedicina, para documentar la historia e informes clínicos mediante imágenes impresas que además pueden ser comparadas en la evolución del cuadro.
OTOSCOPIA NEUMÁTICA. Es la otoscopia dinámica o funcional que permite valorar en muchos casos cual es el estado funcional del oído medio. Permite observar los movimientos timpánicos al variar la presión del conducto.
Consiste en la aplicación del principio de variación de presiones sobre la membrana timpánica con la finalidad de valorar el estado de la misma y de la caja timpánica. Para esta exploración se utiliza el otoscopio de Siegle, o bien del otoscopio electrónico provisto de canal de aireación y estanqueidad (Siegle modificado). El espéculo de Siegle consiste en un otoscopio provisto de una lente de aumento conectado a un tubo y a una pera de goma.
Se aplica el otoscopio sobre el CAE, debiendo de ajustarlo bien, de forma que lo cierre sin dejar escapar el aire. Para que el cierre sea perfecto se pueden utilizar una oliva o rodete de goma o plástico blando. Mediante una pera de goma se pueden provocar presiones positivas insuflando aire o negativas sobre la membrana y comprobar la movilidad de la membrana timpánica al ser rechazada o retraída, ya que este es el único elemento con capacidad de elasticidad (membrana timpánica y cadena de huesecillos), así como conocer indirectamente el contenido del oído medio (serosidad, aire), etc.
En un oído normal sometido a esta exploración el tímpano se abomba o retrae simétricamente alredeor del mango del martillo. En un oído patológico, como una OMS, los movimientos del tímpano están limitados a ciertas zonas del mismo o todo él permanece inmóvil.
Es un método de diagnóstico eficaz para valorar la movilidad timpánica y su patología, pero su uso se ha visto superado por la aparición del impedanciómetro.
LIMPIEZA DEL CAE. Para poder realizar una correcta otoscopia el CAE ha de estar totalmente limpio. La maniobra de limpieza del CAE es una etapa esencial de la otoscopia. Normalmente es una maniobra simple, pero su simplicidad no ha de hacer olvidar que no siempre está exenta de que se puedan producir lesiones iatrógenas al realizarla.
En general se trata de restos de cerumen y epidérmicos adosados a las paredes, que son blandos y si no se realiza una limpieza previa al introducir el espéculo son arrastrados hacia adentro y ocasionan la obstrucción de la luz del CAE. La limpieza del conducto con gotas cerumenolíticas y posteriores lavados está al alcance de todos los médicos, mientras que la limpieza del conducto, mediante ganchos, cucharillas fenestradas, aspiradores, portalgodones, etc., es una maniobra reservada al otólogo. Se ha de recordar que si el enfermo tiene antecedentes de otorreas, intervenciones otológicas u otras patologias del oído, los lavados de oído con agua están formalmente prohibidos. La limpieza instrumental puede llegar a ser dolorosa y traumática, pudiendo producir abrasión epitelial o flictenas hemorrágicas en la porción ósea, es por tanto necesario recalcar que estas maniobras se han de realizar con extremo cuidado, lo que resulta especialmente dificil en el niño.
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