El realizar una buena historia clínica es un arte y una ciencia. La ciencia estriba en saber que preguntas deben realizarse. El arte en como éstas deben preguntarse a cada paciente y como luego deben de interpretarse. Esto que puede ser aplicado en cualquier proceso de la medicina, en el caso que nos ocupa, los trastornos del equilibrio, adquiere una capital importancia y está demostrado el alto rendimiento de la historia clínica en esta patología. El interrogatorio en otoneurología, dado que los síntomas suelen ser muy vagos, requiere tiempo y habilidad. Si se realiza adecuadamente va ha descubrir que tipo de trastorno del equilibrio presenta cada paciente mejor que cualquier otro método de investigación y si al final del mismo no se ha conseguido sentar un diagnóstico muy aproximado, difícilmente se conseguirá nunca un diagnóstico definitivo por muchas pruebas que se realicen. Su validez es muy superior a la de cualquier prueba instrumental, pues es la herramienta que tiene mejores parámetros de sensibilidad, especificidad y mayor valor predictivo positivo.
Se ha de tener en cuenta que el tiempo empleado inicialmente en la realización de una historia clínica de calidad, hecha con calma, paciencia, espíritu detectivesco, investigando detalladamente todos los síntomas y acompañada de un minucioso examen físico subsiguiente, puede ahorrar gran cantidad de tiempo y dinero en recursos de investigación posteriores caros y costosos, incluso puede evitar tratamientos innecesarios.
Por tanto se ha de recalcar que la historia clínica en los trastornos del equilibrio es la parte más importante del estudio, incluso va a ser más importante que el examen físico del paciente. EL ORL en la consulta en la mayoría de los casos se va a encontrar con pacientes que se encuentran en una fase de intercrisis de su proceso, en un momento en el que ya el paciente se encuentra asintomático y en la exploración ya no se detecta signos de desequilibrio. En estos casos, que suponen la mayoría de los casos vistos en una consulta, la historia puede ser el único elemento orientador del diagnóstico, pues la exploración física puede ser negativa o muy poco significativa. Las pruebas complementarias son un dato más pero no son enteramente fiables y no sustituyen a un trabajo clínico bien hecho. Por tanto en los trastornos del equilibrio el principal problema para realizar un buen diagnóstico no es la falta de medios sino la falta de tiempo.
En la anamnesis se pueden realizar tres tipos diferentes de entrevista según el método de entrevistar: libre, semidirigida y dirigida. En esta patología aconsejamos realizar una anamnesis semidirigida, combinando peticiones concretas de información con facilitaciones y silencios procurando no realizar demasiadas preguntas cerradas, sino más bien abiertas. Hay quien prefiere el interrogatorio dirigido sistematizado considerándolo en este patología de utilidad. A este respecto podemos encontrar publicados múltiples protocolos de anamnesis tipificada mediante cuestionarios sistematizados que consisten en cumplimentar un formulario patrón. Este tipo de anamnesis estandarizadas tiene la ventaja de evitar omisiones, homogenizar la información y de poder analizar estadísticamente los resultados por lo que su interés fundamental es para la realización de trabajos de investigación.
Se haga con un protocolo o sin él, el interrogatorio debe de realizarse con empatía, calidez, respeto y concreción, sin pasar por alto ninguno de estos puntos:
El primero paso, y a menudo el más pesado, consiste en identificar en el relato que hace el paciente cuales son las sensaciones subjetivas que él percibe como desorientación para que podamos seleccionar cuales de verdad tienen interés clínico. El paciente describe, generalmente, una historia muy abigarrada de síntomas, y hay que saber interpretar que sensación de las referidas corresponde a cada síntoma, es lo que se ha denominado “definir la crisis”. El paciente para expresar su trastorno del equilibrio casi siempre va a utilizar el término mareo, lo que sólo puede servir de orientación, será labor del otoneurólogo identificar a que síntoma realmente corresponde su sensación subjetiva de mareo, es decir, cuando ha sentido vértigo verdadero, mareo, inestabilidad-desequilibrio, vahído o caída.
Se ha de intentar que el paciente nos de una descripción clínica de cada síntoma lo más precisa posible según su capacidad de expresión, dándole tiempo y ayuda para que conteste. En caso de que presente conjuntamente diversos síntomas, habrá que ordenarlos en el tiempo. Pero esto no es tarea fácil, pues en muchos casos es casi imposible distinguir donde termina el mareo, vahído o aturdimiento y donde comienza el auténtico vértigo, cuando, por ejemplo, éste es de poca intensidad. El término mareo puede ser utilizado por el paciente para referir muy diversos síntomas que nada tienen que ver con las alteraciones del sistema vestibular.
El paciente raramente va ha utilizar el término vértigo o desequilibrio, lo normal es que utilice el término mareo. Sin embargo la diferenciación en el interrogatorio entre vértigo, desequilibrio y mareo es primordial. En paciente muy difíciles de historia se les puede hacer reconocer cual es la sensación vertiginosa cuando posteriormente en la exploración se le va a provocar en la prueba calórica.
Al finalizar el interrogatorio es fundamental dejar bien identificada cual es la sensación subjetiva que el paciente ha experimentado en cada momento de la historia situándola en una de estas categorías sintomáticas:
Vértigo: es una sensación de percepción de movimiento del entorno en forma rotatoria o de giro, o bien en forma de desplazamiento lineal, lateralización o inclinación. Esta sensación también puede ser descrita por el paciente como si el suelo o las paredes se levantasen. También puede referirlo en forma de movimiento subjetivo como si es el propio cuerpo, y no el entorno, el que se mueve. Su presencia indica que hay una disarmonia o desequilibrio en las aferencia que llegan a los núcleos vestibulares de cada lado del troncoencéfalo.
Desequilibrio: es la sensación de la pérdida de la estabilidad postural, a menudo asociada a sensaciones de lateralización o desviaciones corporales, que el paciente siente solamente cuando está de pie o andando y desaparecen en posición sentada o decúbito. Puede ser de tanta intensidad que obligue al paciente a tener que agarrarse para no caer. En el interrogatorio estas sensaciones suelen ser descritas por los pacientes ancianos como inestabilidad, mareo o miedo caerse que se produce, sobre todo, justo al levantarse, al inclinarse hacia adelante o al hacer un giro brusco.
El desequilibrio manifiesta que hay una alteración en la síntesis y/o capacidad de respuesta motora a la información aportada por la tríada sensorial (información vestibular, visual y propioceptiva) que es necesaria para controlar el equilibrio.
A veces se confunde desequilibrio con ataxia a la marcha, ésta efectivamente es una forma de ataxia que se manifiesta como desequilibrio en forma de inestabilidad al caminar lo que generalmente provoca un aumento de la base de apoyo durante la marcha.
Mareo: este es el síntoma más impreciso, conlleva diferentes sensaciones subjetivas que describen una alteración de la orientación espacial. El paciente lo refiere como subjetivamente lo siente pero siempre de forma muy imprecisa: sensación de inseguridad o inestabilidad especialmente al caminar, sensación cefálica de inestabilidad en bipedestación, sensación de estar flotando en el aire, embotamiento de cabeza, incertidumbre, dificultad para concentrarse, tener la cabeza rara o vacía, no ser uno mismo, aturdimiento, desconexión entre partes del cuerpo, miedo a salir a la calle, etc. Dado lo impreciso del término es importante captar y averiguar que sentido tiene para el paciente esta expresión tan imprecisa. Puede corresponder a diferentes mecanismos fisiopatológicos que tiene como denominador común producir una alteración de la orientación espacial, pero en ningún caso percive sensación de giro, desplazamiento o caída.
Una vez definido cada uno de los síntomas se ha de precisar detalladamente más características de cada uno de ellos:
- Forma de comienzo: desde cuando tiene síntomas. Velocidad de instauración en el tiempo: puede ser brutal o paroxística. Así sucede cuando aparecen grandes crisis que provocan la postración del enfermo durante horas o días, desapareciendo luego la sintomatología totalmente. Es típico de las lesiones vestibulares periféricas.
El comienzo insidioso y gradual en su intensidad es sugestivo de patología central, aunque no siempre, pues p.e. un accidente vascular cerebral suele presentarse de forma brusca.
También puede tratarse de cuadros permanentes o crónicos, como una sensación continua de desequilibrio.
- Intensidad y repercusión sobre la vida social o profesional. Es importante reseñar si el trastorno reviste intensidad suficiente como para impedir al paciente realizar su actividad normal diaria, o no. No es fácil determinar la intensidad de las crisis, pues se trata de sensaciones muy subjetivas. En caso necesario se puede recurrir a cuestionarios que evalúan el grado de discapacidad y minusvalía generada por el trastorno vestibular. Los mas empleados son el Dizzisnes Handicicap Inventory y el UCLA-Dizzisness Questionnaire.
Las crisis muy intensas o violentas sugieren más lesión periférica que central.
- Duración: para determinar la duración de una crisis hay que lograr que el paciente sepa diferenciar la sensación que presenta en el momento de la crisis de la sensación que nota tras haber finalizar la crisis. El paciente sabe determinar cuando ha empezado una crisis de vértigo, pero tras una crisis de vértigo suele seguir un periodo de inestabilidad o mareo, hay que ayudar al paciente a diferenciar la sensación que ha tenido durante la crisis de la sensación que le deja la crisis tras haber finalizado para que nos puede determinar la duración. Una crisis fugaz que dura algunos segundos o minutos sugiere lesión periférica. El desequilibrio crónico es más propio de las lesiones extravestibulares centrales, o de cuadros psicógenos.
- Frecuencia y evolución de las crisis. La sintomatología puede ser persisten continuada o en crisis episódicas. Las crisis pueden ser aisladas, únicas o recurrentes en el tiempo. Duraciín de las crisis y de los periodos intercrisis. Fecha de comienzo y transcurso hasta el momento actual. El síntoma vértigo suele ser episódico, por eso hablamos de crisis de vértigo.
- Influencia de la oscuridad o los ojos cerrados. Los pacientes con trastornos vestibulares manifiestan mayor desequilibrio en situaciones de oscuridad o al pisar sobre una superficie irregular o blanda. Muchas crisis periféricas se inhiben con la fijación de la mirada al conseguir inhibir el nistagmo.
- Factores o mecanismos predisponentes, desencadenantes o agravantes y circunstancias de comienzo Se ha de preguntar al paciente si la aparición del cuadro clínico puede ser atribuida a alguna circunstancia o situación concreta que haya podido provocarlo. En que situación o circunstancia sobrevino la crisis.
Movimientos y posiciones de la cabeza, ¿cúales de ellos?. Es fundamental diferenciar la crisis espontánea de la provocada por cambios posicionales cefálicos. Una característica de todos los vértigos es que empeoran al mover la cabeza.
Diferenciar como se encuentra el paciente en reposo, en decúbito, de pie, durante la marcha y en la oscuridad.
Estado psíquico. Traumatismos. Maniobras de émbolo. Procesos gripales. Tratamientos farmacológicos, muchos fármacos pueden estar implicados en un desequilibrio. Encamamiento prolongado. Intervenciones quirúrgicas otológicas o cervicales. Menstruación. Abuso productos tóxicos, tabaco, alcohol, café etc., frecuentemente exacerban cualquier patología vestibular. Alimentos ingeridos previamente, así un vértigo que ocurre 3-5 horas después de comer puede indicar una hipoglucemia o una alergia alimentaria.
Sintomatología asociada.
Una vez investigados los síntomas desequilibratorios se ha de interrogar sobre la posible sintomatología asociada:
- Sintomatología neurovegetativa: nauseas, vómitos, palidez, sudoración fría, debilidad progresiva; son síntomas a los que el paciente va a dar una capital importancia, pero que debemos valorar en su justo significado. Una veces preceden a la crisis y otras aparecen al final de la crisis. Pueden aparecer en cualquier tipo de vértigo, siendo generalmente más intensos en los de origen periférico.
- Sintomatología otológica y audiológica: ha de ser investigada de forma exhaustiva. Estos síntomas se exponen en el tema 6: otalgia, otorrea, acúfenos, sensación de plenitud e hipoacusia, etc. Se ha de establecer si existe relación con la sintomatología vestibular referida, pues unas veces puede haber una relación paralela y en otras ocasiones no existe ninguna relación, incluso esta ausencia de relación puede ser significativa. Generalmente esta sintomatología reviste importancia cuando aparece de forma concomitante con el cuadro de desequilibrio.
- Sintomatología visual: visión borrosa, diplopia, etc.
- Sintomatología cervical: dolor-nucalgía, tensión o contractura cervical.
- Componente psíquico: todo trastorno del equilibrio conlleva un trastorno de la esfera intelectual más o menos acusado, independientemente de los casos de trastornos del equilibrio cuyo origen es una alteración psíquica. El paciente raramente va a referir esta alteración del estado anímico, correspondiendo al médico no olvidar en el interrogatorio una investigación de la repercusión que el fenómeno ha tenido en la esfera intelectual del paciente: neurosis de depresiva, ansiedad, inhibición de la voluntad, etc.
Es normal que un paciente con accesos repetitivos de vértigo tenga miedo a un nuevo acceso. Para designar esta situación, Barre en 1926 propuso el término de ansiedad vestibular.
- Sintomatología neurológica: el interrogatorio neurológico del paciente puede hacerse un poco pesado pero ciertamente es necesario.
Algias: cefalea, migraña, neuralgias faciales o nucalgía, es interesante una descripción exahustiva de las mismas.
Somnolencia, alteraciones mentales y de conciencia. En cuanto a la pérdida de conocimiento, no siempre es fácil discernir su presencia o no. Los pacientes pueden referir pérdida de conocimiento cuando la crisis de vértigo, por ejemplo, es tan intensa que puede acompañarse de una cierta confusión mental, pero si se indaga, se llega a la conclusión de que no han llegado a perderlo.
Parestesias o disestesias faciales, contracturas o calambres. Paresias o parálisis de extremidades. Alteraciones de la sensibilidad.
Dificultades en el habla y deglución: disartria, disfagia, diplopía o visión borrosa.
Sintomatología cerebelosa: ataxia, dismetría, temblor, disartria.
Alteraciones en la salivación, lagrimación, olfato y gusto.
Antecedentes familiares y personales.
- Edad y sexo. Determinadas patologías son más frecuentes a determinadas edades y según el sexo, así p.e. el neurinoma del acústico es mas frecuente entre los 35-40 años y dos veces mas frecuente en la mujer que en el hombre. El enfoque general del problema será p.e. diferente en el niño que en el anciano.
- Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco y otras drogas.
- Interrogatorio por aparatos, tratando de relacionar los trastornos de índole general con el trastorno del equilibrio que tenemos en estudio. El antecedente migrañoso es fundamental en otoneurología. Los factores de riesgo cardiovascular tienen especial importancia.
- Accidentes: especial los TCE.
- Medicaciones seguidas por padecer otras patologías. Muchos fármacos pueden producir mareos y trastornos del equilibrio entre sus efectos secundarios.
- Medicaciones tomadas por trastornos del equilibrio previos.
