- Tratamiento de las fases agudas infecciosas de la OMC.
- Tratamiento preventivo de las reinfecciones.
La primera consideración sobre el tratamiento de la OMC simple es que se trata de una infección leve o con pocas probabilidades de complicaciones loco-regionales como mastoiditis o meningitis otógenas, si bien la formación de un colesteatoma siempre se ha de vigilar en esta forma de OM. Con tratamientos locales tópicos se logra la estabilización del proceso manteniéndolo en un estado de secuela inactiva en un 75% de los casos.
Tras el tratamiento médico presentan periodos de remisión que pueden ser más o menos largos y que siempre terminan con un nuevo proceso de reagudización debido al abandono de las medidas preventivas, como la entrada de agua en el oído, o a la aparición de un proceso agudo de rinofaringitis.
En el tratamiento de la OMC simple se han de considerar tres aspectos:
- Tratamiento de las fases agudas infecciosas.
- Tratamiento preventivo de las reinfecciones.
- Tratamiento quirúrgico (Capítulo siguiente).
Las dos primeras fases del tratamiento suelen conseguir la desaparición de la otorrea y la supresión de las recurrencias en el 80% de los casos.
TRATAMIENTO EN LAS FASES AGUDAS INFECCIOSAS DE LA OMC SIMPLE.
Limpiezas locales mediante microaspiración.
La otomicroaspiración permite la limpieza de la otorrea y una buena visualización de las lesiones. Al realizarla es posible ayudarse de lavados con antisépticos, que facilitan la extracción de esfacelos con material purulento y disminuirán la carga bacteriana. No se aconseja utilizar alcohol boricado pues su eventual absorción por el oído interno puede producir efectos ototóxicos. Es de especial interés realizar esta limpieza local mediante microaspiración previamente a la administración de un tratamiento tópico.
Dado que la OMC simple cursa muchas veces con la formación de fungosidades y pólipos procedentes de la mucosa de la caja, será de gran utilidad su exéresis y la cauterización de dichas lesiones, lo que mejorará el drenaje de las colecciones sépticas, evitará la mala ventilación de los diferentes espacios del oído y permitirá un buen acceso a la medicación tópica. Cuando es necesario realizar una cauterización se pueden utilizar cáusticos líquidos, como el nitrato de plata y la solución de ácido crómico. También pueden utilizarse cáusticos sólidos como las perlas de nitrato de plata que suelen ser más efectivos.
En algunos casos la otorrea secundaria a la OMC se asocia a un cierto componente de otitis externa con una disminución del calibre del CAE. En estos casos puede estar indicado el taponamiento del CAE con material absorbente expandible (mecha), que se embeberá en antibiótico tópico, facilitando así tanto el drenaje de las secreciones del oído medio como la difusión del fármaco a las zonas sépticas.
Tratamiento local de la infección. El tratamiento farmacológico principal son los antibióticos tópicos aplicados sobre un oído limpio.
Senturia expuso una serie de postulados para el tratamiento tópico de las infecciones óticas que a día de hoy siguen siendo válidos y vigentes:
- Deben usarse tratamiento tópicos que sean simples, inocuos y efectivos.
- Se deberán evitar los sobretratamientos en pacientes con procesos agudos, cuanto más aguda es una infección, más simple deberá ser el tratamiento.
- Cuanto más crónico sea el proceso más agresiva deberá ser la terapéutica administrada.
- Se deberá escoger el excipiente tan cuidadosamente como se escoge el fármaco activo.
- Se debe dedicar más tiempo a explicar al paciente, no sólo la utilidad de las medidas terapéuticas, sino también las medidas higiénicas y preventivas.
- Se deben evitar tratamientos con fármacos que tengan una elevada incidencia de reacciones alérgicas.
- Los fármacos de aplicación tópica no deberán interferir con los mecanismos naturales que la economía posee para controlar la infección.
El tratamiento antibiótico administrado por vía tópica para el control de la OMC simple ofrece grandes ventajas frente al tratamiento antibiótico sistémico. Es por tanto el tratamiento de elección. Las ventajas que ofrece pueden resumirse en estos puntos:
- La administración de un antibiótico tópico frente a la flora responsable de la OMC simple es tanto o más eficaz que su administración por vía sistémica, especialmente porque la concentración que se alcanza en el foco de infección por esta vía es mucho mayor que la que se consigue por vía sistémica.
- Su administración es más cómoda que por vía sistémica. Se evitan los problemas de la intolerancia gastrointestinal.
- La vía tópica es más económica.
La elección del fármaco a utilizar por vía tópica exige una serie de consideraciones tanto individualmente morfológicas del estado del oído como bacteriológicas.
Bacteriológicamente si se elige un fármaco inhibidor del crecimiento bacteriano de grampositivos ha de ir combinado con otro que sea activo frente a gramnegativos, siendo este último el más importante, dada la elevada incidencia de Pseudomona auroginosa y otros bacilos gramnegativos responsables de las otorreas crónicas.
Los antibióticos tópicos que más se han utilizados para el tratamiento de la otorrea crónica han sido los aminoglucósidos y la polimixina. Estos ofrecen un alto riesgo de sensibilización, especialmente la neomicina y la framicetina. El mayor riesgo que conlleva la administración de aminoglucósidos por vía tópica es la ototoxicidad. Sobre la ototoxicidad trata el Tema 18.3ª.
Antibióticos recomendados:
- Quinolonas: ciprofloxacino, es el más adecuado para el tratamiento de la P. auroginosa.
- Trimetroprima. Antibiótico del grupo de los inhibidores de la dihidrofolato reductasa. Es sensible para grampositivos y negativos.
- Aminoglucósidos. Hoy no se utilizan por su alta ototoxicidad. En caso de ser necesaria su utilización, se aconseja no mantener el fármaco mucho tiempo en el oído medio, vaciándolo enseguida y utilizarlo durante un tiempo muy limitado. Algunos excipientes pueden ser también ototóxicos.
- Los antisépticos tópicos como el alcohol boricado, ácido acético o formol, ya no se utilizan.
Problemas que plantea el tratamiento tópico:
- Sensibilizaciones a los medicamentos tópicos como la dermatitis de contacto por medicamentos tópicos. Es la forma más común de intolerancia a una cura local y puede llegar a representar un 25% de las causas de eccema.
- Las pieles irritables o con inflamación tienen más probabilidades para el desarrollo de una dermatitis de contacto alérgica que muchas veces tan sólo se manifiesta clínicamente por el empeoramiento de una dermatitis previa o por un retraso en su curación. Las manifestaciones clínicas de la alergia de contacto pueden ir desde el clásico eccema de contacto hasta la aparición del eritema multiforme, urticaria de contacto e incluso granulomas cutáneos. Hay que tener en cuenta que cualquier sustancia aplicada sobre la piel es capaz de producir una sensibilización, incluso los propios corticoides tópicos.
- La absorción de medicamentos por la piel bien hidratada es 10 veces superior que cuando está seca. La piel del recién nacido es especialmente permeable, mientras que en el anciano la hiperqueratosis y deshidratación cutánea disminuye la absorción de la medicación local.
- Los alcoholes más empleados son el etanol y las soluciones de alcohol boricado, que rara vez produce reacciones alérgicas, aunque si que pueden originar irritación y deshidratación cutánea. Está contraindica su utilización en la OMC simple.
- Los aminoglucósidos. El primero en introducirse en esta terapéutica fue la estreptomicina, luego fueron apareciendo otros de este grupo. Por su efecto bactericida fueron los más utilizados. La neomicina A y B que ha podido ser el antibiótico tópico más utilizado es el que produce las mayores alergias de contacto, sobre todo al aplicarla en pieles con eccema o dermatitis. El paciente que muestra hipersensibilidad a este antibiótico también puede desarrollarla con otros aminoglucósidos químicamente relacionados como la kanamicina, gentamicina, framicetina, tobramicina, etc. El problema se incrementa si se tiene en cuenta que existen preparados farmacéuticos de uso local que asocian a la neomicina la bacitracina, sensibilizante hasta en un 80% de los casos, corticoides, antifúngicos, los cuales pueden ser a su vez responsables de dermatitis alérgica por contacto. La gentamicina es menos sensibilizante que la neomicina, pero presenta el inconveniente que cuando se administra por vía local fácilmente crea resistencias, lo que limita su posterior administración sistémica, además de su ototoxicidad.
- Los antibióticos polipeptídicos, tanto la bacitracina como la polimixina B, raramente son causa de sensibilización.
- Quinolonas. Hoy se considera que el antibiótico tópico de elección para el oído es el ciprofloxacino, por no ser ototóxico, por su buena tolerancia local no habiendo presentado reacciones de contacto o de hipersensibilidad, y sobre todo, por su gran sensibilidad frente a la Pseudomona.
El fracaso del tratamiento puede recomendar el tener que recurrir al estudio bacteriológico con antibiograma para seleccionar el antibiótico adecuado.
Tratamiento antibiótico sistémico. En principio no está indicada su admistración. Queda reservado su uso para estos casos:
- Pacientes diabéticos o inmunodeprimidos.
- Casos de posible amenaza de complicaciones loco-regionales.
- Imposibilidad de realizar tratamiento tópico.
- OMC simple reagudizada, con afectación del estado general: fiebre, leucocitosis, etc.
- OMC simple con mala evolución a pesar del tratamiento tópico.
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS REINFECCIONES.
Comprende dos aspecto: mantenimiento de medidas higiénicas otológicas y la eliminación de los factores rinofaríngeos coadyuvantes en la infancia.
Medidas higiénicas otológicas.
Lo más importante es concienciar al paciente de que no le puede entrar nada de agua dentro del oído.
Realizar cuantas revisiones otológicas con el ORL sean necesarias para vigilancia y limpieza.
Eliminación o mejora de los factores infecciosos rinofaríngeos.
Tanto en el niño como en el adulto, una parte del éxito terapéutico de la OMC simple va a depender de lograr una correcta respiración nasal, un cavum libre y la eliminación de todos los factores patológicos que pueden afectar a la permeabilidad tubárica.
En el niño, las patologías que pueden favorecer una OMC son los catarros repetitivos de las vías aéreas superiores, las adenoides hipertróficas y además con adenoiditis repetitivas, la infecciones repetidas de anillo de Waldeyer y especialmente la hipertrofia amigdalar. Cuando la OMC sufre reinfecciones se ha de intentar erradicar estas patologías causales o favorecedoras poniendo los medios necesarios lo que en muchos casos supondrá un tratamiento quirúrgico.
En el adulto se han de considerar como factores favorecedores del mantenimiento de la OMC: catarros repetitivos de VAS, especialmente la condición de propensión catarral simple, rinosinusitis recidivante o crónica, rinopatías vasomotoras alérgicas y no alérgicas, poliposis nasosinusal y dismorfias septales.