- Clínica.
- Exploración.
- Formas clínicas.
- Diagnóstico diferencial.
- Evolución y pronóstico.
- Complicaciones.
CLÍNICA. Anamnesis.
Puede aparecer a cualquier edad, afectando a uno o a los dos oídos.
Lo habitual es que empiece en la infancia y en niños que son propensos a las infecciones repetitivas de vías altas. La OMC suele producirse durante los primeros 6 años de vida del niño, con un pico alrededor de los 2 años.
¿Cuando reconocer una otorrea como OMC supurativa?. En general, se considera OMC cuando la otorrea persiste entre 6 semanas y 3 meses, a pesar del tratamiento médico. La definición de la OMS establece sólo 2 semanas de otorrea, pero los otorrinolaringólogos tienden a adoptar una duración mayor. También se ha de valorar el ritmo de la otorrea.
Otorrea.
Puede ser continua o periódica. Puede ser mucosa o mucopurulenta. Es el síntoma principal y por el que consultan la mayoría de los pacientes. Habitualmente es mucoide e inodora pero cuando se sobreinfecta la otorrea puede hacerse purulenta y fétida. La fetidez se produce por la presencia de anaerobios y osteitis. No suele acompañarse de otalgia, fiebre ni síntomas generales. En ocasiones se limita a una humedad persistente de la caja timpánica sin llegar a ser una otorrea externa.
El nombre de otorrea tubárica corresponde más bien a una de las formas clínicas de OMC.
Hipoacusia.
Su intensidad es variable en el tiempo, pues la audición cambia según sea la actividad de la infección pudiendo ser mejor o peor, puede ocurrir que, a veces, mejora en los periodos de humedad.
Puede ocurrir que pacientes con grandes perforaciones y con importantes secuelas presenten una audición relativamente buena y otros, con un oído de mejor aspecto, oyen peor. Por tanto la hipoacusia no es proporcional al tamaño de la perforación en la OMC simple.
La hipoacusia, en un principio, es de transmisión pura, moderada, con posibilidad de una lenta laberintización según el proceso evoluciona y los tratamientos tópicos se prolongan.
La cadena osicular, en la mayoría de los casos, no está alterada, si bien, en los casos de intensas infecciones y muy recidivantes, puede experimentar fenómenos de osteolisis. Si bien se puede afectar cualquier elemento de la cadena, es la rama larga del yunque el que se lesiona con más frecuencia, lo que se traduce en la audición y puede plasmarse audiométricamente.
La OMC supurativa es considerada como una causa prevalente de hipoacusia a nivel mundial.
Otalgia.
No suele producir otalgia, únicamente puede presentarse con motivo de alguna reinfección y en todo caso es leve y pasajera.
EXPLORACIÓN.
Inspección del pabellón: puede presentar en la entrada del CAE una dermatitis producida por la otorrea.
Otoscopia. Se ha de realizar una otomicroscopia exhaustiva. Se puede apreciar la calidad de la secreción, más o meno filante por su componente mucoso y que puede ser más o menos fétida. Generalmente requiere de una limpieza mediante aspiración cuidadosa.
La paredes del CAE son normales, si bien, a veces, la piel puede aparecer irritada por la otorrea.
Aparece una perforación timpánica más o menos amplia, central (mesotimpánica), no marginal, ubicada en la pars tensa, respetando el sulcus tympanicus, si bien no siempre respeta el annulus fibrocartilagineus. Sus márgenes suelen ser gruesos. Puede ser anterosuperior, anteroinferior (tubárica), reniforme o subtotal, incluso puede abarcar casi toda la pars tensa.
Más raramente la perforación será marginal, tal como explicaremos en la génesis del colesteatoma. Este tipo de perforación asienta casi siempre en la pars flácida que al no tener capa media fibrosa es una zona más débil y muy expuesta a roturas por supuración.
A través de la perforación puede apreciarse el estado de la mucosa y cuanto más grande sea la perforación mejor se podrá valorar el estado de la misma. Esta puede mostrar un aspecto normal, inflamada-edematosa, fungosa con secreciones, pólipos, lesiones granulomatosas y ulceraciones, y en cualquier caso puede estar seca o húmeda, todo depende del momento evolutivo del proceso en que se realice la exploración. Un pólipo con origen en la caja puede ser tan grande que saliendo por la perforación ocluya prácticamente toda la luz del CAE. El tejido de granulación puede sangras, sin que tal otorragia, que alarma al paciente, sea signo de mayor gravedad.
Puede haber afectación de los huesecillos, siendo, como hemos dicho, la rama larga del yunque la primera y más afectada además de ser la lesión que mejor se visualiza. Más raramente puede afectarse el mango del martillo. El resto de las lesiones será el TAC el que las visualice.
La exploración se completa con el resto del examen ORL, haciendo especial hincapié en el examen naso-sinu-faríngeo.
Pruebas complementarias.
Bacteriología.
Cuando el tratamiento no funciona como era de esperar, se plantea realizar estudio bacteriológico, sobre todo para encontrar mediante antibiograma el antibiótico adecuado. El estudio, aún bien realizado, muchas veces no proporciona resultados definitivos y no es completamente fiable.
Para que la toma de la muestra sea correcta y útil, como se expuso al hablar de la bacteriología, se han de tener en cuenta estas consideraciones:
- Limpieza del CAE.
- Utilizar un otoscopio estéril y microaspirar directamente sobre el contenido purulento. Para ello se ha de dispone de un equipo estéril de un solo uso que se fabrica ad hoc y que consta de una cánula de aspiración para oído conectada a un recipiente-contenedor en el que se acumula el material aspirado para poder ser transportado en el mismo al laboratorio. Se intentará obtener la mayor cantidad de exudado posible.
- Si se desea la investigación de anaerobios, el contenedor para el transporte ha de ser específico para anaerobios.
- El envío al laboratorio ha de ser inmediato (no superior a 2 horas).
- Las muestras tomadas con torunda se contaminan con flora del CAE.
Audiometría.
El resultado audiométrico va a depender del momento evolutivo del proceso. En un principio la hipoacusia es de transmisión pura y luego va evolucionando, según el proceso perdura, hacia una hipoacusia mixta: mientras que la hipoacusia de transmisión se acentúa va apareciendo un componente perceptivo por afectación colear, haciendo descender la vía ósea, si bien siempre predomina en la gráfica audiométrica el componente transmisivo.
Radiología.
La OMC simple se diagnostica clínicamente. La indicación de realizar un estudio TAC se presenta en los casos caracterizados por otorreas intermitentes, cuando el diagnóstico no está claro y se plantea la posible existencia de colesteatoma. El TAC puede mostrar: esclerosis mastoidea y ocupación por tejido de densidad de partes blandas con integridad ósea y masas en CAE por infección externa. Casi siempre se puede observan una disminución de la neumatización mastoidea.
La prueba de imagen a valorar es el TAC. La dosis de radiación que recibe el paciente es de unos 500 Gy por cm. El espesor de los cortes es entre 0.3 y 0,6 mm. Se han de realizar cortes coronales y axiales siendo estos últimos paralelos al CSH, la platina y la segunda porción del NF. En función de las estructuras a visualizar puede ser necesario un doble plano oblicuo para visualizar bien la cadena. Se puede utilizar el zoom para magnificar imágenes cuando es necesario valorar bien la capsula ótica, las estructuras laberínticas, las ventanas y la cadena.
Se ha de valorar en primer lugar la neumatización y transparencia de la mastoides, de la caja, de los recesos posteriores, del antro y del ático. Se ha de valorar la presencia o no de opacidades, erosiones óseas en las paredes de la caja. Igualmente se valorarán los desplazamientos o erosiones de la cadena osicular y el estado del conducto de Falopio en su porción timpánica y mastoidea.
Datos de interés que pueden aportar las imágenes TAC en la OMC supurativa:
- El dato más importante que puede aportar la imagen es descartar un posible colesteatoma no detectado en la otomicroscopía.
- Lesiones en la cadena osicular. Estas a veces pueden ser visibles en la otomicroscopía.
Lisis de la rama descendente del yunque. Lesiones de la supraestructura del estribo no visualizándose las ramas del estribo y en su lugar se aprecia una opacidad sobre la ventana oval.
La lisis de la cabeza del martillo o del cuerpo del yunque se visualizan fácilmente.
- Las erosiones del acueducto de Falopio muy frecuente en el colesteatoma son raras en la OMC supurativa. Lo mismo ocurre con las fístulas laberínticas.
- Las imágenes coronales han de permitir excluir la presencia de una posible fístula del CSH.
FORMAS CLINICAS. Se distinguen dos formas clínicas.
a) Otorrea tubárica con perforación anterior generalmente infundibuliforme, con recidivas relacionadas directamente con los catarros de las vías aéreas superiores.
b) Otorrea timpánica con perforación central amplia, más persistente, asociándose a veces con un granuloma colesterínico en mastoides.
En cualquiera de las dos formas clínicas la perforación de la membrana timpánica está siempre confinada a la pars tensa, pudiendo variar de tamaño y posición.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
▪ Otitis media crónica colesteatomatosa: otorrea fétida, otalgia, cefalea. La otoscopia revela perforación marginal y descamación blanquecina. La situación de la perforación y la observación directa del colesteatoma a nivel atical son dos datos definitivos. El diagnóstico diferencial es difícil en fases activas, lo que obligará a un tratamiento médico que permita la desaparición de la otorrea y la eliminación del tejido de granulación. Este es el diagnóstico diferencial que se plantea con mayor frecuencia.
Es característicos de la OMC colesteatomatosa la otorrea fétida, por lo que si ésta persiste, a pesar de seguir un tratamiento correcto y la perforación está localizada en la pars flácida o ligamentosa, el diagnóstico de colesteatoma es altamente probable.
El diagnóstico diferencial se concluye finalmente, si es necesario, mediante imágenes de TAC y mediante otoendoscopia de oído medio, visualizando la caja a través de la perforación (ver 06.1ª.04). Este diagnóstico diferencial se ha de plantear siempre ante una otorrea crónica o repetitiva.
▪ Miringitis granulosa: inflamación timpánica con formación de granulaciones en la superficie y otorrea. El tímpano está íntegro y se mueve normalmente. No suele haber hipoacusia. Se asocia otorrea espesa, amarillenta o verdosa y fungosidades localizadas en la membrana. La mayoría de las veces está producida por pseudomona aeruginosa. Radiológicamente se muestra normal. Si hay afectación audiométrica es mínima.
▪ Otitis tuberculosa: es patognomónico hallar perforaciones múltiples que se extienden rápidamente con conservación de la neumatización mastoidea, pero con evolución tórpida y sordera transmisiva de carácter progresivo, asociándose frecuentemente a lesiones intratemporales. Es secundaria a la infección pulmonar, siendo en la actualidad muy rara, se calcula que puede aparecer en el 2% de las TBC pulmonares. Debe sospecharse si una otitis crónica no va bien con la terapia convencional. El diagnóstico es histológico y bacteriológico. Confirmación del bacilo de Koch en la secreción otorréica, baciloscopia y cultivo.
▪ Tumores: carcinoma de oído medio y glomus pueden aparecer como masas poliposas sangrantes. La presencia de pólipos suboclusivos y otorrea purulenta, especialmente si esta tiene contenidos hemáticos o franca otorragía, deberá establecer el diagnóstico diferencial con un tumor gnómico sobreinfectado. El diagnóstico de carcinoma de oído medio, aunque poco frecuente, ha de ser completado mediante una biopsia de las lesiones fungosas o poliposas procedentes del oído medio.
▪ Otomicosis, favorecida por los procesos repetidos.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.
En general es rebelde al tratamiento.
No tratada, su evolución suele ser tórpida y recidivante teniendo poca tendencia a la curación que cada vez se hace más difícil.
Bien tratada, puede presentar largos periodos de inactividad, pues responde de forma irregular y variable a los tratamientos médicos, pero son características sus recaídas en el transcurso de infecciones de las VRS o iniciadas por reinfecciones externas secundarias a la entrada de agua desde el CAE.
Aunque presenten largos periodos de inactividad e incluso puede llegar a ser esta permanente siempre quedan secuelas morfológicas y funcionales de mayor o menor entidad. Aún con esta buena evolución nunca llega a una restauración ad integrum.
Por tanto, la OMC simple se caracteriza evolutivamente por presentar frecuentes procesos de agudización. Después de cada episodio de reagudización pueden quedar secuelas cicatriciales, modificándose a veces el tamaño de la perforación, la cadena y la audición. Esta situación de infecciones repetitivas mantiene al paciente siempre en un estado de vigilancia para la prevención de las mismas.
La cadena de huesecillos puede quedar afectada por las reagudizaciones infecciosas repetitivas siendo la rama larga del yunque y la apófisis lenticular las primeras en sufrir el efecto osteolítico de estos procesos con la consiguiente hipoacusia de transmisión. Los fenómenos de osteitis en casos severos pueden afectar a las celdas mastoideas o incluso a la región atical.
A nivel de la mucosa de la caja pueden ir produciéndose una metaplasia, apareciendo en tal caso lesiones blanquecinas, desprovistas de matriz lo que las diferencia de las lesiones de tipo colesteatomatoso.
La OMC con perforación central sólo excepcionalmente puede dar lugar a complicaciones. Siempre existe el riesgo de una eventual laberintización.
La OMC con perforación marginal tiene siempre un pronóstico muy diferente a la central: ha de ser muy vigilada, especialmente en la pars flácida, por la frecuencia con que origina colesteatoma, lo que hace que el pronóstico evolutivo de una perforación marginal sea sombrío.
Cuando las lesiones anatomopatológicas son irreversibles como ulceraciones, granulomas, etc, persiste continuamente una otorrea purulenta, pero sin dolor ni signos generales. Muchas veces esta persistencia se debe a una mastoiditis crónica.
La OMC simple bien tratada puede evolucionar hacia la curación, quedando un oído seco sin lesiones macroscópicas de la mucosa del oído medio, pero persistiendo la perforación timpánica o incluso lesiones cicatriciales con timpanoesclerosis con la consecuente hipoacusia. No obstante, aunque a menudo se observa la curación durante períodos prolongados, son más los pacientes que desarrollan episodios recurrentes de otorrea que los que se quedan con una perforación timpánica seca permanente inactiva.
En algunas ocasiones la perforación cicatriza, pero casi siempre de forma imperfecta con zonas de retracción y cicatrización de tal forma que ese tímpano cicatrizado no vibran en respuesta al sonido.
COMPLICACIONES.
La OMC simple es benigna, por eso los anglosajones las denominan safe ear (oído sin riesgo). Salvo raras excepciones, no produce complicaciones, pero excepcionalmente pueden producirse:
- Las otitis externas acompañando a las reinfecciones del oído medio son su complicación más frecuente.
- Excepcionalmente puede aparecer una complicación intratemporal en la evolución de la enfermedad con motiva de una reinfección, como puede ser una parálisis facial o una laverintitis. En estos casos se ha de sospechar la existencia de un colesteatoma no diagnosticado.
- Las lesiones osteolíticas mencionadas: roturas de cadena; osteítis del muro atical, osteítis mastoidea.
Dado que la mayor peligrosidad de las OMC simple sigue siendo las posibles complicaciones, es básico diferenciar entre los casos potencialmente peligrosos que se trata de OMC muy agresivas de las menos peligrosas con reinfecciones casi banales. Se consideran como peligrosas los casos de OMC simple muy osteíticas.
Se consideran signos peligrosos en una OMC simple:
- Las que presentan una perforación pequeña, superior o posterior y de aspecto marginal.
- Cuando la supuración es escasa y fétida.
- Cuando hay lesiones óseas.
- Cuando no guarda relación con problemas tubáricos.
Se consideran signos de benignidad y por tanto de OMC menos peligrosa:
- Perforación es grande, inferior o anterior y no marginal.
- Supuración abundante, no fétida y mucosa.
- No hay lesiones óseas.
- Cuando claramente está en relación con patología tubárica.