▪ Transversales (20%) o intralaberínticas: se producen por golpes sobre la región occipital del cráneo. Su línea de fractura va desde agujero rasgado posterior hacia la fosa craneal media, atravesando la pirámide petrosa perpendicularmente a su eje mayor, pudiendo seguir uno o más trayectos a través de las líneas de menor resistencia ósea que son las que discurren por los espacios que hay entre los distintos agujeros de la base del cráneo. En su trayecto cruzan el eje del peñasco atravesando la cápsula ótica afectando a los elementos del oído interno; pueden atravesar el CAI lacerando los nervios vestibular y coclear, y el laberinto rompiendo sus membranas. El oído medio, tímpano y CAE generalmente quedan por fuera de la línea de fractura. Son menos frecuentes pero más graves que las longitudinales.

   ▪ Longitudinales o axiales (70-80%): su trayecto es paralelo al eje mayor del peñasco. Son también denominadas timpánicas o extralaberínticas. Fisiopatológicamente se producen por golpes en la parte lateral del cráneo, región temporoparietal y temporoesfenoidal. La línea de fractura se extiende desde la porción escamosa plana, situada en la porción posterior del hueso temporal y siguiendo el eje mayor del peñasco, paralela al borde anterior de la pirámide, llega hasta la fosa craneal media, cerca del agujero redondo menor. En su trayecto recorre las diferentes cavidades del temporal: mastoides, techo del CAE, techo del oído medio, trompa de Eustaquio, pasa por delante de la cápsula laberíntica respetando el oído interno y el NF, es decir, esencialmente es una fractura de oído medio. Pueden alcanzar la articulación temporomandibular.

   ▪ Oblicuas: desde la aparición de las técnicas de imagen de alta resolución, se ha observado que la clasificación hasta entonces utilizada en transversales y oblicuas era totalmente artificial, pues si bien era práctica desde el punto de vista clínico, la mayor parte de las fracturas no corresponden a un grupo ni a otro. Se ha comprobado que las fracturas longitudinales puras son muy raras (2'7%), siendo las más frecuentes las oblicuas. Esta diferenciación, hoy admitida, se ha impuesto a raíz del estudio de Ghorayed y Yeakley de la Universidad de Texas, al observar con TAC tridimensional de alta resolución, que el 75% de las fracturas longitudinales son oblicuas. Las oblicuas presentan un trazado no necesariamente paraleloo perpendicular al eje del peñasco, cruzan la fisura petrotimpánica, mientras que las longitudinales puras discurren a lo largo de ella. Según su recorrido pueden presentar síntomas propios de los dos tipos anteriores.

   ▪ Mixtas o timpanolaberínticas: son fracturas con múltiples trayectos. Clínicamente muestran signos de las anteriores pues afectan a oído medio e interno.

   Los autores franceses (Aubry - Pialoux, Ramadier - Chaussé) realizaron una clasificación que tiene una mayor interés anatomoclínico al analizar la fractura según afecte o no a la cápsula ótica y al eje neural o no:

   - Laberínticas: son intracapsulares afectando al laberinto. En una fractura del hueso temporal la afectación de la cápsula ótica es capital y se produce en un 5-10% de las mismas. Corresponderían a las transversales. También se las conoce como microfracturas laberínticas. Suelen discurrir por la denominada línea de fragilidad de la pirámide, que comienza en la eminencia arcuata, pasa por el vestíbulo y termina en la ventana oval o redonda. Otra línea de fragilidad es la que sigue el eje neural del hueso temporal: CAE-vestíbulo-CAI.

   - Extralaberínticas: son fracturas extracapsulares afectando sólo al oído externo y medio, pasando por delante o por detrás del laberinto; corresponderían a las longitudinales cursando con otorragia e hipoacusia de transmisión. El trazado sigue las líneas de fragilidad del temporal, iniciándose en la escama e irradiándose al CAE, o bien siguen otra línea de fragilidad que corresponde con el eje aéreo de la pirámide (antro-áditus-caja).

   - Timpanolaberínticas: afectan al oído medio e interno, correspondiendo a las transversales y a las oblicuas con afectación del laberinto. Son fracturas abiertas con apertura traumática del laberinto.

   Cuadro clínico general.

   Al estar producidas en el transcurso de un TCE, en la actitud del ORL ante un paciente con una fractura temporal se han de distinguir dos períodos:

   1º.- Estadio inicial o período neuroquirúrgico: es la situación inmediata tras un TCE. El estado neurológico del paciente aparece clínicamente en un primer plano y lo prioritario asistencialmente es tratar aquellas lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente. Su valoración se hace de acuerdo a la escala de Glasgow que tiene un valor pronóstico.

   Según esta escala los TCE se clasifican en:

   - Leves: ECG entre 13-15.

   - Moderados: ECG entre 9-12.

   - Graves: ECG entre 3-8.

Recordaremos también aquí la clasificación de los estados de coma:

   - Coma I: confusión.

   - Coma II: estupor. Aparente estado de sueño. El paciente abre los ojos a la llamada por su nombre; puede ejecutar algunas órdenes muy sencillas y de nuevo cae en estado de estupor.

   - Coma III. Coma medio. Sueño aparente profundo. Reacciona mediante muecas o gruñidos. Reacciones de defensa ante estímulos dolorosos. Puede haber reflejo de Babinski.

   - Coma IV. Coma profundo. No hay reacción a los estímulos y los reflejos están abolidos. Desaparición del reflejo miotático con rigidez de descerebración. Alteraciones respiratorias.

En los tres primeros estadios hay algún tipo de reacción y el coma se denomina reactivo. El estadio IV se considera coma arreactivo.

   Para que se produzca una fracturas del hueso temporal el TCE es casi siempre calificado como moderado o grave en la escala de los TCE.

   El paciente accidentado, a veces politraumatizado, va a presentar un cuadro neurológico más o menos importante: alteraciones de conciencia, coma, obnubilación, etc. Se trata de una situación más o menos grave, que debe de estar bajo el control del neurocirujano, en la que puede correr peligro la vida y que puede requerir de una actuación neuroquirúrgica inmediata. Las lesiones otoneurológicas, que son la incumben al ORL, en estos casos se posponen generalmente para un segundo tiempo.

   A los síntomas neurológicos se superponen los síntomas peculiares de la lesión del hueso temporal que hacen sospechar su fractura. Si bien en este período la fractura de temporal es secundaria, el O.R.L. puede ser requerido para participar en el equipo que atiende al accidentado. En tales circunstancias se puede hacer una primera valoración aproximativa con los datos que proporcione una otoscopia, exploración del NF y la observación de un posible nistagmus.

   Cuando el paciente está consciente, este período neuroquirúrgico se limita a unas 24-48 horas, según se asocie, o no, cefalea, amnesia postraumática y pérdida transitoria de conocimiento, necesitando como atención médica una simple observación ante la aparición de posibles complicaciones. Es aconsejable en todos los casos mantener este período denominado neuroquirúrgico, que es un período de mantenimiento del paciente en observación, ya que, aunque el paciente se encuentre aparentemente bien, puede ocurrir que tras un tiempo, llamado intervalo libre, aparezcan complicaciones encefálicas como consecuencia del TCE.

   2º.- Período secundario otológico. Una vez el paciente ha superado el estadio anterior, encontrandose estabilizado, es cuando se ha de proceder a realizar un estudio otoneurológico concienzudo.

   Anamnesis: una vez conocidos los antecedentes del paciente, se ha de interrogar sobre el mecanismo y circunstancias de producción, así como de los síntomas subjetivos.

   Exploración:

   Pueden aparecer varios signos y síntomas sobre los que se ha de investigar: hipoacusia, vértigo, alteraciones de la visión, parálisis facial, oto-licuorrea, perforación timpánica, hemotímpano, laceraciones de la piel del CAE, signo de Battle y epistaxis.

   La exploración física inmediata y otoneurológica ha de constatar estos posibles datos:

   - Valoración del estado de conciencia y exploración exhaustiva de cabeza y cuello en búsqueda de equimosis. La aparición de equimosis en la mastoides a los pocos días del traumatismo orientan hacia una fractura longitudinal (signo de Battle), más raramente, puede ser un signo indicativo de lesión del seno venoso lateral. Los hematomas en la faringe orientan hacia una fractura por enclavamiento.

   - Otoscopia: limpieza y exploración exhaustiva del CAE. Localización del origen y causa de una posible otorragia. Esta puede ser debida a una fractura temporal o a otras causas, como entrada de sangre desde el exterior (falsa otorragia), herida en la piel del CAE, fractura del CAE, rotura del tímpano por un cuerpo extraño, etc.

   La otorragia es casi constante (80-90%) en las fracturas longitudinales y oblicuas, producida por desgarro timpánico.

   En las transversales y raramente en las longitudinales, puede aparecer hemotímpano por fractura de la cápsula laberíntica con hemorragia en oído medio y tímpano intacto. En estas circunstancias una hemorragia profusa puede hacer salir la sangre hacia la nariz a través de la trompa.

   Lo normal es que el sangrado sea breve y no profuso, durando unas horas, solo excepcionalmente puede ser intenso y persistir días. Aunque el peñasco sea un hueso muy vascularizado, la hemorragia no suele ser importante, ya que este hueso es una autentica esponja. La rotura carotídea intratemporal es excepcional, siendo cataclísmica, muy grave y con frecuencia mortal.

   La actitud ante la otorragia será, en primer lugar, su limpieza en condiciones de asepsia para poder visualizar bien el CAE y la membrana timpánica. No debe ser tapado salvo en caso de otorragia intensa. No debe ser lavado ni se han de realizar instilaciones en CAE.

   La presencia de deformidades o escalones en el CAE puede estar causada por fracturas del hueso timpánico con desplazamiento de los fragmentos.

   - Licuorrea por oídos y nariz. La otolicuorrea significa comunicación del endocráneo con el exterior por lo que debe de ser interpretada como un signo de complicación intracraneal. Puede estar producida por fractura del tegmen tímpani, de la cara interna de la caja o del techo antral con solución de continuidad de la dura y aratnoides. Esta situación se da en las fracturas de la base del cráneo con participación del hueso temporal. La seudorrinolicuorrea significa salida de líquido desde la caja a través de la trompa.

   La detección de una otolicuorrea es sencilla pero puede estar enmascarada por una otorragia. En tal caso para diferenciarlas se ha descrito el signo del halo que consiste en recoger el liquido que sale por el CAE para empaparlo en un papel secante, si se trata de una otolicuorrea cuando se deja secar queda un halo claro al rededor de la mancha de sangre.

   - Presencia masa cerebral en oído y nariz: aparece excepcionalmente en accidentes muy graves.

   - Lesión del NF o de otros pares craneales. El NF se lesiona en el 40-50%, en las fracturas transversas u oblicuas con afectación laberíntica y en el 10-20% de las longitudinales. En las longitudinales suele ser de aparición tardía e incompleta, mientras que en las transversales es inmediata y con frecuencia total. Es menos frecuente que se produzca en estas fracturas durante la infancia. La lesión del nervio trigémino es rara, aparece en un 1´33% de estas fracturas: se manifiesta por parestesias y anestesia facial.

   Ver en Capítulo 24.2ª.02: PARÁLISIS FACIALES SECUNDARIAS.

   - Posible hipoacusia, generalmente acompañada de acúfenos. En la cabecera del paciente la valoración se hará mediante voz cuchicheada y con diapasones.

   - Posible lesión del sistema del equilibrio: se ha de valorar la posible existencia de nistagmo y se explorará la movilidad ocular.

   - Hemorragia a nivel de rinofaringe, se ha de intentar observar mediante la fibroendoscopia un posible origen tubárico. Este tipo de hemorragia puede estar presente aún en presencia de otoscopia normal y puede manifestar como epistaxis.

   - Enfisema peritubárico es un complicación muy rara de estas fracturas que puede comprometer la vía aerodigestiva superior.

   Pruebas complementarias.

   Cuando el paciente se encuentra estabilizado neurologicamente y con cierta autonomía para moverse se puede proceder a realizar las exploraciones complementarias.

   - Audiometría.

   Tan pronto como el estado general del paciente lo permita se ha de hacer una valoración auditiva.

   Las fracturas longitudinales y oblicuas pueden acompañarse de una hipoacusia de transmisión producida por rotura timpánica, hemotímpano o disyunción de cadena; un 50% asocian lesión osicular. Con menor frecuencia puede ser mixta, en tal caso el componente neurosensorial es producido por conmoción laberíntica; en este caso se aconseja descartar la existencia de una posible fractura transversal asociada y que en un primer momento fue pasada por alto.

   En las transversales y en muchas de las oblicuas la hipoacusia es de tipo neurosensorial, producida por lesión directa del laberinto membranoso o por concusión, pudiendo llegar a ser cofosis; las lesiones de sección total o parcial del VIII par son rarísimas, pudiendo las parciales tener una recuperación funcional parcial, al no estar lesionadas todas las fibras y siempre que estén intactas las neuronas de los ganglios de Corti y Scarpa.

El traumatismo puede ser tan violento que puede producir lesiones por concusión en el laberinto opuesto, siendo la hipoacusia bilateral. Si la cóclea ha sido afectada por la fractura puede haber una cofosis.

   - Exploración vestibular.

En fracturas transversas y oblicuas con lesión directa del laberinto puede haber bien por destrucción o por conmoción, o el nervio vestibular, apareciendo, una vez recuperada la consciencia, un vértigo giratorio intenso, con síntomas vegetativos y acompañado objetivamente de nistagmus horizontal hacia el lado contrario a la lesión; otro tipo de nistagmo puede orientar a posibles lesiones centrales. En la exploración vestibular es se traduce en una hipofución o una ausencia de respuestas vestibulares en el lado afectado.

   En las longitudinales esta sintomatología es de escasa consideración y menos constante. Si aparece vértigo lo hace al mover la cabeza y al iniciar la deambulación. Su intensidad es menor que en las transversales y la compensación posterior es más rápida. La exploración generalmente es normal.

   En todas ellas existe la posibilidad de encontrar un nistagmo posicional durante mucho tiempo después.

   Como consecuencia del TCE puede haber, además de la fractura, conmoción laberíntica, conmoción del tronco cerebral y lesiones cervicales asociadas. Todas estas lesiones pueden producir síntomas y signos de alteración del equilibrio que se añadirán a los propios de la fractura.

   Cuando se ha producido daño laberíntico, aparece un nistagmo espontáneo de tipo destructivo que puede tardar unas dos semanas en desaparecer

   ENG: suelen aparecer signos ENG de alteración periférica. Frecuencia normal o disminuida, amplitud normal o aumentada.

   Cuando se han producido lesiones centrales asociadas, éstas se pueden evidenciar en la ENG al aparecer trazados irregulares, salvas, inhibiciones y pequeña escritura.

   Prueba calórica: cuando es patológica puede aparecer hipo o arreflexia.

   Rotatoria: aparece un claro desequilibrio entre los dos sistemas vestibulares.

   - Radiología.

   En un primer estudio la visualización de posibles lesiones encefálicas es más importante que el diagnóstico de una fractura de temporal y así puede ocurrir que el O.R.L. se encuentre con un estudio de TAC que no ha reparado en los huesos temporales. Una exploración radiológica negativa no excluye una fractura en presencia de signos clínicos funcionales.

   El diagnóstico por imagen en esta patología reviste un aspecto médico-legal ante las posibles repercusiones incapacitantes con las que pueda quedar el paciente.

   La radiología convencional está totalmente abandonada para la visualización de estas fracturas. Al ser fracturas que no se acompañan de desplazamiento de fragmentos, la línea de fractura sólo se puede apreciar si coincide exactamente con el eje del rayo central de incidencia, lo que es difícil. Por esto han sido consideradas estas lesiones de difícil diagnóstico con la radiografía simple.

   TAC: en su modalidad de alta resolución es la técnica de imagen más adecuada. Las fracturas aparecen como líneas que no deben de ser confundidas con las estructuras canaliculares normales. La proyección en plano axial es la de elección en la mayor parte de los casos. A veces los trayectos son complejos, precisando para su visualización la realización de proyecciones coronales. Además de la propia fractura, permite evaluar las complicaciones osiculares, laberínticas y osiculares.

   Cuando con ambas proyecciones resulta difícil valorar la fractura existe la posibilidad de recurrir a una última aportación que es el TAC en reconstrucción volumétrica tridimensional de imágenes. Esto permite obtener información sobre la relación y recorrido de las fracturas a través de estructuras y superficies difíciles de apreciar en las secciones bidimensionales.   

   Ocasionalmente puede ser necesario el estudio de TAC con inyección de contraste intratecal, para demostrar la localización de la salida de liquido en pacientes que han desarrollado otolicuorrea o rinolicuorrea.

    La presencia de aire en el vestíbulo o el paso por él de la línea de fractura permite identificar los casos de afectación laberíntica que cursan con cofosis y casi siempre acompañada de vértigo persistente. 

   En estos estudios de imagen, al tratarse, a veces, de traumatismos muy complejos, pueden revelar la presencia de cuerpos extraños.