- Introducción.
- Epidemiología.
- Etiología.
- Fisiopatología.
- Clínica.
- Diagnóstico.
- Diagnóstico diferencial.
- Tratamiento de la anafilaxia.
- Prevención y reducción del riesgo de anafilaxia.
INTRODUCCIÓN. El término anafilaxia fue empleado por los franceses Richet y Portier para describir un fenómeno experimental que configura un cuadro clínico de característica bien definidas, denominándolo lo contrario a profiláctico, por tanto anafiláctico. Representa una forma de reacción inmunitaria lesiva y amplificada que se produce tras la exposición a un Ag al que previamente está sensibilizado el organismo.
La reacción es sistémica y se produce por reacción Ag-Ac o por proteínas del complemento en la superficie de los mastocitos tisulares y basófilos de la sangre periférica lo que provoca la liberación inmediata de potentes mediadores.
Su manifestación extrema está representada por el shock anafiláctico, forma especialmente grave, y a menudo mortal cuyo sustrato fisiopatológico corresponde al colapso vascular periférico vasogénico. La mayoría de las reacciones alérgicas suelen tener como síntoma predominante la afectación cutánea o mucosa, pero en la anafilaxia lo que indica su pronóstico y puede ocasionar la muerte, en minutos, es la aparición de hipotensión o compromiso respiratorio, o sea una reacción multisistémica aguda.
En el hombre se presentan dos tipos de reacción anafiláctica: la general y la local, y el hecho de que se desarrolle un tipo u otro depende de como penetre en el organismo la dosis de Ag causante del shock.
La forma generalizada de anafilaxia tiene más probabilidades de aparecer si el Ag se inyecta por vía parenteral: shock alergénico. Como el caso del suero heterólogo, o de un medicamento como la penicilina, o incluso por la picadura de un insecto.
Los síntomas de esta reacción son disnea con broncoespasmo y edema de laringe, erupciones cutáneas y una hipotensión arterial que puede ir seguida de muerte.
Si por parte de un Ag se pone directamente en contracto con la mucosa del aparto respiratorio de un individuo sensibilizado se desencadenarán las formas locales de anafilaxia, como p.e. la fiebre del heno o el asma.
Si la mucosa intestinal de un individuo susceptible entra en contacto con el Ag apropiado, por ejemplo, nueces, pescado o fresa, se desarrollará una forma de reacción con síntomas intestinales, erupciones cutáneas, urticaria, y, algunas veces sintomatología asmática.
EPIDEMIOLOGIA.
Su prevalencia está subestimada, dado que los casos leves y moderados a veces no se diagnostican como anafilaxia. Se estima una prevalencia del 0,05 al 2%, que parece estar incrementándose en los últimos años, con un aumento en los ingresos hospitalarios por anafilaxia, sobre todo en niños menores de 3-4 años, adolescentes y adultos jóvenes.
En Estados Unidos se produce una anafilaxia de origen alimentario cada seis minutos.
La mortalidad por anafilaxia es poco frecuente, aunque dadas las dificultades en su reconocimiento es posible que no esté correctamente evaluada. El mayor número de muertes por anafilaxia se produce en adolescentes y jóvenes adultos, sobre todo cuando la causa es alimentaria.
La anafilaxia ocurre más frecuentemente fuera del hospital, produciéndose en el domicilio habitual, los restaurantes, las casas de los amigos, el colegio, etc.
Existen una serie de factores que hacen que la anafilaxia sea más frecuente y en ocasiones más grave, como son:
Edad: en los niños, y en especial en los lactantes, puede ser difícil reconocer la anafilaxia, porque frecuentemente se trata del primer episodio y además el niño no puede describir sus síntomas. Los adolescentes son el mayor grupo de riesgo en la edad pediátrica, por las frecuentes trasgresiones dietéticas y su escasa disposición a llevar los autoinyectores de adrenalina.
Enfermedades concomitantes: el asma y la mastocitosis sistémica están asociadas a mayor frecuencia y gravedad de la anafilaxia. En la mayoría de los casos de muerte por anafilaxia el paciente era asmático. En pacientes con enfermedades cardiológicas y malformaciones vasculares que se tratan con β-bloqueantes, pueden presentar anafilaxias más graves, ya que no responden adecuadamente a la adrenalina.
ETIOLOGÍA.
Los factores causantes de la anafilaxia van a cambiar según la edad. La causa más común de anafilaxia en niños son los alimentos, seguidos de los fármacos. Otras causas menos frecuentes son las picaduras de himenópteros (abeja, avispa), la administración de vacunas antialérgicas y la exposición al látex. El 20% se quedan como idiopáticas.
Los tipos de alimentos implicados en la anafilaxia dependerán de los hábitos de consumo de cada zona geográfica. En Europa, los frutos secos, el marisco, el huevo y la leche son los principales alimentos responsables.
En adultos, las causas más frecuentes de anafilaxia son los fármacos y las picaduras de insectos. Existen ciertas diferencias en el desarrollo de la anafilaxia según el tipo de agente desencadenante, ya que las reacciones a picaduras de himenópteros, sobre todo de abejas y avispas, y las desencadenadas por la administración intravenosa de medicamentos son de instauración rápida, y generalmente antes de los diez minutos se ha podido producir el shock anafiláctico; sin embargo, cuando la causa de la anafilaxia es un alimento, las manifestaciones clínicas tardan unos 30 minutos en aparecer.
De las anafilaxias en relación con intervenciones quirúrgicas existen escasos datos en la edad pediátrica. Los relajantes musculares (vecuronio, atracurio, rocuronio y pancuronio) son los principales agentes causales de la anafilaxia IgE-mediada, seguidos del látex, los antibióticos, los coloides, los agentes hipnóticos y los opiáceos. Los signos y síntomas de la anafilaxia perianestésica no difieren de los de la anafilaxia en general, pero pueden estar enmascarados por las situaciones relacionadas con el acto quirúrgico, como son la posible hipovolemia, la sedación/anestesia profunda con incapacidad de expresarse, los bloqueos nerviosos, etc. Los síntomas cutáneos suelen ser evidentes, pero pueden estar ocultos a nuestra vista por los campos quirúrgicos.
La incidencia de alergia al látex se ha incrementado en las últimas décadas, existiendo un aumento del riesgo en atópicos, en niños sometidos a múltiples operaciones en los primeros años de la vida y en el personal sanitario. La clínica aparece más tardíamente durante el procedimiento quirúrgico, cuando la comparamos con los casos por relajantes musculares u otros fármacos, y es más grave conforme aumenta el número de intervenciones quirúrgicas a las que es sometido el paciente y cuanto más precozmente se realizan.
Los betalactámicos y los AINE son los fármacos más frecuentemente implicados en la anafilaxia asociada a medicamentos en niños. La alergia a betalactámicos en la edad pediátrica es rara, siendo la amoxicilina el antibiótico más frecuentemente implicado y cuyas manifestaciones clínicas son habitualmente leves, generalmente exantemas maculopapulares.
La anafilaxia tras inmunizaciones rutinarias se estima en 1,5 eventos por cada millón de administraciones. Las vacunas más frecuentemente implicadas son la triple vírica y la de influenza. Con la vacuna triple vírica ha existido una gran controversia sobre su administración a niños con alergia a huevo de gallina, habiendo quedado claramente establecida la inocuidad de su uso en estos pacientes.
Las primeras series de episodios de anafilaxia inducidos por alimentos se publicaron en 1988 por Yunginger. En una revisión posterior, Sampson describe 13 casos de niños y adolescentes con anafilaxia grave, en los cuales se detectaron antígenos alimentarios como responsables en 5 episodios mortales. Un estudio multicéntrico francés reveló que en el 10% de los shocks anafilácticos la causa es alimentaria. En series inglesas y suecas, este porcentaje se incrementa hasta convertirse los alimentos, en los primeros responsables de anafilaxia (60% y 45% respectivamente) predominando los frutos secos en ambas series. Teóricamente, cualquier proteína de origen alimentario es capaz de inducir anafilaxia, y por lo tanto, la lista de alimentos crece de forma interminable.
Se estima que los alimentos son la causa de la mitad de los cuadros de anafilaxia en niños, aumentando la frecuencia de anafilaxia por ejercicio dependiente de alimentos en adolescentes.
En algunos casos, la anafilaxia es de causa idiopática y no se puede demostrar ninguna causa desencadenante. Es un diagnóstico de exclusión, por lo que debe realizarse un estudio minucioso y completo.
FISIOPATOLOGÍA.
Cuando la anafilaxia es inducida por alergenos el mecanismo de las manifestaciones clínicas se origina por la liberación rápida de histamina, triptasa, quimasa, heparina y condroitin sulfato son los que producen la sintomatología aguda al actuar sobre los órganos diana. A través del metabolismo del ácido araquidónico de la membrana del mastocito se generan leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y otros mediadores que producen una reacción de fase tardía horas después.
Estos mediadores causan la contracción del músculo liso y la dilatación vascular que caracteriza a la anafilaxia. La disnea y los síntomas gastrointestinales, se deben a la contracción del músculo liso; mientras que la vasodilatación y la extravasación de plasma hacia los tejidos causan urticaria y angioedema, ocasionando una disminución en el volumen de plasma efectivo, siendo esta la causa principal del shock. El líquido se extravasa hacia los alvéolos y produce edema pulmonar y angioedema obstructivo de vías aéreas superiores, si la reacción es prolongada podría llegar a producir arritmias y shock cardiogénico.
Las causas de la activación del complemento son las membranas de las diálisis, proteínas humanas y algunos inmunocomplejos.
Los agentes desencadenantes intervienen por medio de uno o varios de los siguientes mecanismos patogénicos:
Inmunológico IgE-dependiente, en el que la unión del antígeno a la IgE específica unida al mastocito o basófilo produce la activación de la cc y la liberación inmediata de mediadores preformados, que van a desencadenar el cuadro clínico de la anafilaxia. Todas las reacciones exigen una sensibilización previa, por lo que no suelen aparecer con la primera exposición al alérgeno, a diferencia de las no IgE mediadas, que pueden aparecer al primer contacto con el agente desencadenante. Por este mecanismo pueden producir anafilaxia los alimentos, medicamentos, picaduras de insecto y el látex.
Inmunológico no IgE-dependiente, que actúa por medio de otros mecanismos, como la formación de proteínas del complemento que se unen a receptores del complemento situados en la superficie del mastocito, éstas activan la cascada con producción de las anafilotoxinas C3a y C5a, este es el mecanismo de la anafilaxia a expansores del plasma, opiáceos, fluoresceína, ejercicio, metrotexate, etc.; cambios en el metabolismo del ácido araquidónico que conducen a la producción de leucotrienos, prostaglandinas y factor activador de las plaquetas, mecanismo inducido por ácido acetilsalicílico y AINES, por agregados inmunes y mecanismos autoinmunes; Citotóxico: reacciones postransfusionales, anticuerpos anti-IgA.
No inmunológico, por la presencia de cofactores desencadenantes como el ejercicio, la exposición al agua, el aire frío, los medios de contraste radiológicos y algunos medicamentos que pueden liberar directamente mediadores de los mastocitos y basófilos a través de mecanismos no aclarados. La anafilaxia inducida por ejercicio aparece de manera no predecible, el número de episodios tiende a estabilizarse o reducirse con el tiempo y modificando el ejercicio. En ocasiones, para desencadenarse precisa la ingestión previa de determinado alimento, como puede ser un cereal o fármacos como el ácido acetilsalicílico o ibuprofeno.
Idiopático, cuando el desencadenante no puede ser identificado. Sin causa aparente, se presentan urticaria o angioedema asociados a obstrucción grave de las vías aéreas, disnea aguda o hipotensión, que pueden llegar al síncope; suele ocurrir en pacientes atópicos. Se caracteriza por la gravedad y frecuencia de los síntomas.
Reacciones anafilactoides: son el resultado de respuestas no mediadas por IgE ni por la cascada del complemento, se producen por acción directa de ciertas sustancias sobre mastocitos y basófilos degranulándolos, y al liberar sus mediadores químicos, pueden provocar manifestaciones de tipo alérgicas como urticaria, edema, asma, rinitis y shock. Este tipo de reacciones son producidas por algunos agentes químicos que de una manera inespecífica degranulan los mastocitos; la sintomatología que generan puede ser indistinguible de la que aparece en el curso de un shock anafiláctico. Ejemplos de estas reacciones son las que reproducen con opiáceos, vancomicina y soluciones hiperosmolares como los contrastes radiológicos.
CLÍNICA.
La anafilaxia puede afectar a cualquier órgano o sistema, por lo que las manifestaciones clínicas son tan amplias que pueden dificultar su diagnóstico.
Los síntomas pueden comenzar en segundos tras la exposición al Ag y persistir de forma continuada hasta el metabolismo final y eliminación de los mediadores de la fase tardía. Así cuando se trata de la ingesta de un alimento comienzan generalmente antes de los 30 minutos, si la causa es una picadura de himenópteros lo hacen de forma más precoz y en segundos si trata de un fármaco administrado por vía parenteral. La rapidez en la aparición de los síntomas es indicativa de la gravedad de la reacción. En general cuanto antes empiezan los síntomas más grave suele ser la reacción.
Los síntomas pueden ocurrir en cualquier orden, siendo los síntomas cutáneos los más habituales y los que primero se manifiestan, seguidos por los síntomas respiratorios y cardiovasculares. La reacción se manifiesta por unos síntomas locales y unos síntomas sistémicos.
Síntomas de la reacción local: consisten en urticaria y/o angioedema en el sitio de la exposición, o angioedema en el tracto gastrointestinal después de la ingestión de ciertas comidas. Estas reacciones pueden ser severas pero raramente fatales. El prurito palmoplantar, del cuero cabelludo y de los pabellones auriculares puede ser signo incipiente de anafilaxia.
Reacciones sistémicas: son los síntomas que definen la gravedad del cuadro. Afectan a los siguientes órganos dianas: tracto respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y piel. Por su intensidad pueden ser:
Reacciones sistémicas leves: los primeros síntomas de una reacción sistémica leve son sensación febril, sensación de plenitud en boca y garganta, congestión nasal, estornudos, rinorrea, prurito generalizado en piel e hiperemia conjuntiva ocular. Normalmente, esta sintomatología ocurre en las dos primeras horas de la exposición. Los síntomas, frecuentemente, duran de uno a dos días, llegando incluso a cronificarse. Para calificar una reacción anafiláctica como leve se han de tener en cuenta estos criterios: síntomas cutáneos, aparición súbita de picor de ojos y nariz, prurito generalizado, eritema, urticaria, angioedema; síntomas digestivos como prurito oral, edema labial, náuseas o vómitos, dolor abdominal leve: síntomas respiratorios, rinitis, prurito faríngeo, opresión torácica, sivilancias leves; cardiovasculares, taquicardia; neurológicos, cambio en el nivel de actividad, ansiedad.
Reacciones sistémicas moderadas: Se producen los mismos signos y síntomas de las reacciones leves y, además, sensación de debilidad, broncoespasmo y/o edema en vías aéreas, con disnea, tos y sivilancias; angioedema, urticaria generalizada; disfagia, nauseas y vómitos; prurito y ansiedad. La duración de estos síntomas es similar a la de las reacciones leves. Para dar esta calificación a una reacción anafiláctica se han de tener en cuenta además de los criterios anteriores estos otros: digestivos, diarrea, dolor abdominal cólico, vómitos recurrentes; respiratorio, disfonía, tos perruna, disnea, sivilancias moderadas; neurológicos, mareos y sensación de muerte inminente.
Reacciones sistémicas graves: es abrupta, algunos pacientes refieren tener la sensación de “muerte inminente”. Son los signos y síntomas descritos anteriormente, pero que progresan en minutos y con mayor intensidad: hipotensión, taquicardia, arritmia, shock, e incluso puede llegar al infarto agudo de miocardio. Se califica esta reacción como grave cuando además de los anteriores presenta estos síntomas: digestivos, cólico, pérdida absoluta del control intestinal; respiratorios, bajada de la saturación de O2 >92%, cianosis, parada respiratoria; cardiovasculares, hipotensión, colapso, arritmia, bradicardia y parada cardiaca; neurológicos, confusión y pérdida de conciencia. No debemos olvidar que el shock cardiovascular puede ser la manifestación inicial de una anafilaxia.
Otros datos clínicos a tener en cuenta:
En ocasiones, si la progresión es muy rápida, los síntomas cutáneos pueden no estar presentes en el comienzo de la anafilaxia, ser muy leves y transitorios y en un 18% de los casos están ausentes.
En la edad pediátrica, los síntomas respiratorios se observan más frecuentemente que en adultos, lo cual puede deberse a que los alimentos, que son la causa principal de anafilaxia en niños, tienden a producir síntomas respiratorios, a diferencia de las picaduras de himenópteros y los fármacos, causas habituales de anafilaxia en adultos, que producen más manifestaciones cardiovasculares.
Los problemas respiratorios, sobre todo el broncoespasmo y la disnea, son frecuentes en la infancia y suelen ser la causa de muerte por anafilaxia más que la patología cardiovascular. Síntomas como el estridor y la afonía o disfonía deben alertar de un cuadro grave.
El dolor abdominal intenso de tipo cólico frecuentemente acompañado de vómitos y diarrea debe hacer sospechar una anafilaxia grave. Síntomas y signos cardiovasculares incluyen dolor torácico, hipotensión, arritmias cardiacas y, muy raramente en niños, cuadro de shock con un gran descenso del tono venoso y marcada extravasación de fluidos con disminución del retorno venoso y depresión de la función miocárdica. Las manifestaciones neurológicas son mucho menos frecuentes.
En lactantes, el diagnóstico clínico es todavía más difícil porque no pueden expresar muchos de los síntomas (prurito, sensación de muerte, odinofagia), y otros síntomas son habituales en niños sanos (regurgitaciones, heces blandas). En ellos es típica la presencia de intensa irritabilidad. Además, frecuentemente es el primer episodio de anafilaxia, por lo que, si no tenemos un alto índice de sospecha, puede pasar desapercibida.
Hasta un 20% de los casos pueden presentar reacciones bifásicas con recurrencia de la anafilaxia a las 8-72 horas del episodio inicial. Cuando ocurren, afectan generalmente a los mismos órganos y sistemas que la reacción inicial. La gravedad puede ser igual o mayor que en la reacción inicial y no existe ningún dato que nos oriente sobre la posibilidad de su aparición, aunque son más frecuentes cuando la administración de adrenalina ha sido tardía.
