Después de exponer todo el cartílago del tabique nasal, se reseca. no solo la porción anterior desviada, sino también parte del cartílago posterior hasta donde se considere necesario, lo suficiente para disponer de un injerto septal que si fuese preciso se utilizará para reconstruir la punta nasal y dar estabilidad al tabique. Las porciones de la suprapunta y del dorso nasal se mantienen intactas.

   En neotabique caudal se ha de fijar para lo cual hay varias propuestas.

   Con el cartílago fuera de a nariz se corrigen las desviaciones y se configura un puntal en L más recto, o "neoseptum", para ser reimplantado. El neoseptum puede ser elaborado a partir de un solo trozo de cartílago o, cuando no se dispone de un solo trozo de cartílago de tamaño suficiente, se ha de realizar con varios trozos más pequeños de cartílago suturados entre ellos. Los trozos de cartílago septal extraídos pueden ser fracturados, adelgazados, reformados, y luego reimplantados. Se pueden realizar suturas de los fragmento. También se ha propuesto la utilización de pegamento de fibrina biológica para unir los fragmentos, si bien algunos consideran que esta fijación no es fiable.

   Sobre la realización de los túneles.

    Algunos autores proponen para determinados casos realizar sólo un túnel superior en su porción anterior o cartilaginosa. El lado del tabique en que se ha realizado túnel se encuentra “pegado” al mucopericondrio, al no haber sido disecado. Este criterio se justifica por presentar grandes ventajas: 

   - Facilita la nutrición del cartílago en el post-operatorio, al ser el cartílago un tejido que se nutre por difusión, directamente desde el mucopericondrio; minimizando el riesgo de necrosis cartilaginosa isquémica post-operatoria.

   - Permite la incisión y extirpación sólo de los ángulos de las desviaciones septales cartilaginosas, manteniendo el resto del cartílago adherido sobre su mucopericondrio, con respeto del máximo cartílago septal posible. Incluso puede decirse que se “talla” el cartílago in situ, sin necesidad de extraerlo, en la gran mayoría de los casos.

   - Otorga estabilidad al resto del cartílago septal remanente.

 

   Manipulaciones del cartílago.

   Un tiempo fundamental de la septoplastia es la manipulación del cartílago para modificar su configuración alterando su resistencia y rigidez.

   Con esta finalidad se han descrito multitud de técnicas que pretender modificar la resistencia del cartílago encorvado. Estas se agrupan en cerradas y abiertas. Las cerradas son las que proponen manipular el cartílago in situ sin sacarlo de su ubicación intranasal, mientras que las abiertas manipulan el cartílago extracorporalmente. 

 

   Técnicas cerradas.

   - Resección o formación de cuñas subpericóndricas que pueden debilitar el cartílago para que se adapte a la configuración deseada.

   Las resecciones en cuñas hechas en el lado convexo del cartílago en el eje de la desviación y reforzadas con suturas enderezan el tabique al reducir la longitud de la cara convexa del tabique.

   Realizando las cuñas en el lado cóncavo, el cartílago queda debilitado dejando una superficie cóncava más corta para poder desplegar y enderezar. Para mantener la estabilidad de los segmentos cóncavos corregidos se ha propuesto rellenar los espacios de las incisiones con adhesivo a base de cianocrilato para aumentar la eficacia de las incisiones.

   Varios autores consideran que estas incisiones de espesor parcial no producen los resultados deseados ni esperados pues son muy inestable y la deformidad vuelve a producirse, por eso recomiendan las incisiones cartilaginosas de espesor completo manteniendo una superficie mucopericondrial intacta.

 

   -  Incisiones del espesor completo.

   Si se practican una serie de incisiones del espesor completo del cartílago en la superficie cóncava del mismo, se puede corregir el encorvamiento. Si la superficie es convexa, se procede a hacer incisiones triangulares en el cartílago.

   Una técnica de incisiones completas es la denominada “técnica de cruz”. Está indicada para convexidades anteriores en más de un sentido, ántero-posterior y súpero-inferior. Se hace una incisión en forma de cuz con un bisturí, compuesta por dos líneas que se interceptan en un punto situado en la parte más convexa de la desviación. La longitud de la cruz puede ser variable, según el tamaño de la convexidad. También es variable su dirección y el punto donde se interceptan las dos líneas, por lo que se construyen diferentes formas de cruz; es decir, las dos líneas no siempre tendrán que ser perpendiculares ni interceptarse en un punto medio de ambas, sino que podrán hacerlo en diferentes puntos a lo largo de éstas.

   Las incisiones deben profundizan todo el espesor del cartílago, pero sin lesionar la mucosa del lado opuesto que no se a tunelizado y por tanto no se ha desmucopericondrizado. Estas incisiones hacen que el cartílago pierda tensión para llevarlo a la línea media. Sólo se reseca la cantidad de cartílago necesaria y se conservan las estructuras nasales lo más íntegras posible.

 

   - Tratamiento de las desviaciones angulares.

   Las desviaciones angulares se han clasificado en el Capítulo 2 en horizontales, verticales y mixtas.

   Angulaciones horizontales. Para identificar y valorar mejor la desviación angular ayuda una maniobra consistente en “aumentar la desviación” septal al empujar suavemente el borde anteroinferior septal hacia el esfenoides. Esto provocará un “aumento” del relieve del pliegue cartilaginoso siguiendo su ángulo de desviación, permitiendo una mejor identificación del mismo. Una vez reconocida la angulación se deben trazar dos condrotomías paralelas a ambos lados del ángulo extrayendo una tira de cartílago correspondiente a la zona angulada; si es necesario se realiza un despegamiento circunscrito a la angulación del lado contralateral, si no ha sido desmucopericondrizado previamente. A esta maniobra se la conoce como condrotomía de angulación.

   Angulaciones verticales. La condrotomía de angulación es similar a la horizontal, solo que se realiza en sentido vertical.

 

   Técnicas abiertas:

   - Morselización o remodelación del tabique cartilaginoso propuesta entre otros por Rubin. Se realiza normalmente con una prensa y en determinados casos es un método muy eficaz para tratar las desviaciones del cartílago, aunque también tiene sus desventajas. El resultado es un cartílago recto pero débil o falto de rigidez.

   El cartílago morselizado se adhiere fuertemente al mucopericondrio, esto hace que si se utiliza es sumamente difícil realizar reintervenciones o cirugías de revisión septal que precisan despegamiento de colgajos mucopericondrales.

   Al utilizar cartílago morselizado el cirujano ha de tener en cuenta que debe procurar un soporte estructural suficiente para evitar la caída de la punta nasal.  Para reforzar este débil cartílago se puede realizar un autoinjerto de sable. Se realiza con un trozo fino de cartílago o de hueso etmoides colocado sobre la superficie del cartílago.  Este autoinjerto puede proporcionar el necesario soporte al tabique. Cuando se utiliza hueso como autoinjerto, éste se perfora con pequeños agujeros para poder suturarlo fácilmente al cartílago del tabique.

   El autoinjerto de sable se puede utilizar como complemento a otras técnicas, como es el caso de la resección de cuñas, cosiéndolo a la parte cóncava del tabique desviado ya que es una buena ayuda para que se mantenga enderezado. 

 

   Injertos autólogos de cartílago.

   Cuando no se dispone de fragmentos cartilaginosos utilizables para la reconstrucción septal,  pueden presentarse casos en los que es muy difícil o imposibles conseguir funcional y estéticamente un buen septo. En estos casos se puede recurrir a transplantes de cartílago autólogo extraseptal. Esta situación es frecuente en las septoplastias secundarias de revisión en las que se dispone de escaso cartílago septal y también, aunque menos frecuentemente, en la septoplastia caudal cuando el borde del cartílago está rizado. En ambos casos se puede dar la situación de no disponer de cartílago septal residual recto que se pueda utilizar.

   Las dos opciones propuestas para realizar este tipo de injertos son mediante cartílago auricular o costal.

 

   - Cartílago auricular.

   El injerto de cartílago auricular es de fácil obtención, pero al ser muy flexible no es fácil obtener un fragmento recto de cartílago de unos 3 cm de largo. Por tanto, aunque es fácil de extraer, la curvatura y la delgadez del cartílago auricular lo convierten en una mala opción para la reconstrucción del septo.

   Para su obtención y remodelación se sigue la técnica diseñada por Pirsig en 2004.

   Se extrae cartílago de la concha auricular a través de la cara posterior del PA. En la extracción se deja la capa de pericondrio de la cara convexa unida al cartílago. El cartílago no suele ser lo suficientemente consistente como para formar un tabique caudal robusto. Una vez extraído el cartílago, para hacerlo más fuerte, se parte en dos trozos por su cara cóncava, pero sin seccionar el pericondrio que se ha dejado unido al cartílago en la cara opuesta, y se dobla. Es por eso que a este injerto se le conoce como espalda con espalda (back-to-back). Dobladas las dos mitades quedan encaradas por el pericondrio común y se pueden suturar con Vicryl de cuatro ceros con lo que se consigue un injerto cartilaginoso recto de unos 2,5 a 3 cm.

  

   En algunos casos, una vez doblado del injerto, los extremos superior e inferior pueden quedar un poco incurvados hacia fuera debido a su elasticidad intrínseca, similar a la curvatura que presentan los pies de la crura medial. Esto permite una mejor fijación a la parte anterior de la la espina nasal y a los restos de los extremos caudales del cartílago lateral superior.

 

   - Cartílago costal.

   El injerto costal ofrece la ventaja de proporcionar gran cantidad de cartílago fácil de moldear, es muy grueso y firme, siendo muy apto para soportar carga.

   Puede ser usado en la septoplastia, si bien, en la práctica, es más usado en la rinoplastia del dorso nasal.

   Las costillas comúnmente elegidas para este fin son de la 5ª a la 7ª cuando se precisa para injertos de dorso nasal y de la 8ª a la 9ª para injertos del tabique en forma de L.

 

   Técnica.

   El cartílago para el injerto que se ha extraer de la porción cartilaginosa de la costilla es sólo el del centro, núcleo o eje del cartílago costal, ya que la corteza exterior o capas externas se curvan y, por lo general, no son adecuadas para la técnica nasal planeada, sin embargo, la porción central del cartílago costal se mantiene recta. Su extracción se realiza mediante incisión a nivel del 5º, 6º, 7º u 8º arco costal. En las mujeres se realiza debajo del arco mamario. Hecha la incisión se va disecando por planos: subcutáneo, fascia y muscular, hasta encontrar la costilla seleccionada. Se identifica la unión de cartílago costal con la costilla ósea por un lado y con el esternón por el otro. Se realiza una incisión longitudinal del pericondrio a lo largo del eje central de la costilla y se inicia la disección subpericondral. Al realizar esta disección se ha de tener cuidado de mantenerse en el plano subpericondral. La parte más difícil es la despericondrización de la cara posterior del cartílago por falta de visibilidad. Se extrae el cartílago costal hasta la unión de costilla y esternón. La porción cartilaginosa es generalmente de color blanquecino, mientras que el hueso muestra un claro de color gris rojizo. En pacientes mayores, el cartílago tiende a ser más amarillo y friable, a menudo con calcificaciones focales.

  Antes del cierre se debe verificar que no haya perforación pleural mediante la colocación de agua sobre la herida y maniobra de Valsalva asistida por anestesista.

   La herida se cierra por planos: primero pericondrio, luego fascia muscular, músculo pectoral, tejido celular subcutáneo y, por último, piel, dejando un dispositivo de drenaje penrose en el lecho para que drene el material serohemático durante las siguientes 24 h.

 

   El uso de injertos de material extraño dentro del tabique suele producir altas tasas de rechazo con el tiempo, sin embargo, estudios recientes sobre el polietileno poroso podrían demostrar que este material aloplástico puede utilizarse con éxito en la zona del tabique o de la válvula nasal en determinados casos cuando el cirujano sigue, por consiguiente, varias reglas, a saber, cubrir meticulosamente todo el material extraño con tejido sano.