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Introducción.
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Abordajes inferiores de la rinofaringe.
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Abordajes anteriores de la rinofaringe.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de los tumores malignos de la rinofaringe queda casi siempre reservada para maniobras diagnósticas iniciales y como tratamiento de la enfermedad ganglionar resistente o recidivante tras RT cervical (Nivel de evidencia III). Esto es así debido a que esta cirugía presenta una gran complejidad por su difícil abordaje anatómico y por los límites que impone a cualquier resección su situación en la base del cráneo y junto al SNC. No obstante, puede plantearse esta cirugía tan agresiva en determinados casos de tumores malignos y en los benignos, como el ANJ.
Se han descrito multitud de abordajes quirúrgicos para la resección de los tumores de la rinofaringe, lo que demuestra la complejidad que conlleva la resección de los mismos y la dificultad de exponer las importantes estructuras anatómicas de la rinofaringe y sus áreas circundantes. Esta variedad de abordajes viene además justificada por las posibles extensiones y prolongaciones de estos tumores hacia diferentes localizaciones.
Cualquiera que sea la vía que se adopte en cada caso debe permitir:
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Buen acceso a la zona de implantación tumoral.
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Control perfecto de la hemorragia.
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Exéresis completa del tumor con sus prolongaciones.
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Dejar el mínimo de secuelas funcionales y estéticas. La resección de tumores de gran tamaño requiere una reconstrucción inmediata.
Mishira y colaboradores hicieron en 1991 una agrupación de las vías de abordaje en tres apartados que fue muy seguida en publicaciones posteriores, no describiendo todavía la vía endoscópica. Actualmente, las vías de abordaje quirúrgico de la rinofaringe pueden ser agrupadas así:
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Por vía inferior: bucal, transpalatina y suprahioidea de Bocca.
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Por vía externa anterior o transfacial, de decir, de adelante hacia atrás hasta llegar a la rinfoaringe: sublabial de Rouge-Denker o transmaxilar, transfacial y transmandibular.
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Por vía externa lateral: trasncigomática, craniotomía frontotemporal y mandibulotomía lateral.
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Mediante abordajes endoscópicos.
Las vías externas son la alternativa a la endoscopia y tienen un mayor número de indicaciones, habida cuenta de que el campo quirúrgico es, dentro de lo restringido, mucho más amplio, permitiendo un abordaje tan extenso como lo toleren los límites de la rinofaringe.
En los casos de tumores malignos en los que puede plantearse una cirugía, ésta se reserva para los casos de persistencia tumoral tras tratamiento RT o para las recidivas de T1 y T2. Para los estadios III y IV se precisan vías de abordaje abiertas, o bien combinadas, seleccionando la vía menos traumática que deje el mínimo de secuelas funcionales y estéticas, ahora bien, la vía utilizada ha de permitir no dejar restos ni prolongaciones que se reproducirían.
Se consideran irresecables las recidivas que afectan al clivus, a los músculos prevertebrales, a los pares craneales, a la arteria carótida interna, a la fosa infratemporal y siempre cuando hay extensión intracraneal, si bien algunos autores han propuesto cirugía para las extensiones intrancranéales, teniendo que recurrir en estos casos a vías de abordaje combinadas faciales-neuroquirúrgicas.
En este capítulo se tratan los abordajes inferiores y anteriores y en el próximo los laterales y la vía endoscópica.
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