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Venas.
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Pedículos vasculares.
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Linfáticos.
VENAS. Son tres a cada lado y acompañan a las arterias del mismo nombre siguiendo prácticamente el mismo trayecto. Son tributarias del sistema yugular interno. Son dobles o plexiformes en su origen y generalmente únicas en su terminación.
Vena laríngea superior.
Su territorio de origen principal es la porción supraglótica de la laringe, en particular las bandas ventriculares, los pliegues aritenoepiglóticos y los músculos laterales. Primero circula por la submucosa de los senos piriformes, luego se hace satélite de la arteria homónima, atraviesa la membrana tiro-hioidea saliendo de la laringe para desembocar en la vena tiroidea superior, aunque a veces, más raramente, lo hace en la yugular interna directamente. Recibe además venas colaterales que tiene su origen en la base de la lengua y en la epiglotis.
Vena laríngea inferior.
También denomina vena crico-tiroidea o vena laríngea media de Luschka. Su origen está en las áreas laterales del piso glótico y sublótico. Sigue a su arteria homónima y desemboca en la vena tiroidea superior.
En la línea media se anastomosa, a nivel del arco cricoideo, con la del lado opuesto, formando el arco venoso subcricoideo que generalmente está situado debajo de la arcada arterial.
Vena laríngea posterior.
Tiene su origen en la cara posterior y en las caras laterales del cono laríngeo. Es satélite de la arteria del mismo nombre, desembocando en la vena tiroidea inferior o en una de sus ramas.
Se anastomosa con la vena laríngea superior. Esta anastomosis tiene dirección vertical y sigue a la anastomosis arterial que se expuso en el capítulo anterior.
Independientemente de estas tres venas, la laringe presenta otras vías de drenaje accesorias mediante anastomosis venosas. Estas anastomosis se realizan por arriba con la venas de la base de la lengua, por abajo con la venas de la tráquea, por detrás y lateralmente con las venas de la faringe.
PEDÍCULOS VASCULARES DE LA LARINGE. La penetración de las arterias en la laringe y la salida de sus venas a la periferia del órgano muestran cinco pedículos vasculares perfectamente identificables.
- Pedículos superiores, uno a cada lado, están en su parte alta y son vasculonervioso. Lo forman los vasos laríngeos superiores.
- Pedículos inferiores, son tres, situados en su parte baja. Uno es anterior, pedículo anterior o subcricoideo, en situación media, relacionado con el espacio crico-tiroideo, representado por varias arterias nacidas de la arteria crico-tiroidea o de su arcada anastomósica. Entremezclados con estos vasos se encuentran los troncos colectores linfáticos subcricoideos.
Los otros dos pedículos inferiores son los póstero-laterales que están formados por los vasos laríngeos posteriores. Son pedículos mixtos, faríngeos y laríngeos.
- Pedículos accesorios. Puede haber además uno o dos pedículos accesorios, generalmente de escasa importancia, representados por una arteriola que penetra en la laringe a nivel del agujero tiroideo: pedículo transtiroideo.
Estos pedículos raramente son simétricos, al igual que toda la distribución arterial de la laringe que es asimétrica. Esta característica de asimetría hace que pueda variar la preponderancia de los pedículos de un sujeto a otro. Por tanto la vascularización de la laringe es de unas características muy individuales, pudiendo mostrar una preponderancia del pedículo superior, a lo que se ha denominado vascularización de tipo superior, o por el contrario puede mostrar una preponderancia del pedículo inferior, vascularización de tipo inferior. Esta distribución explica porqué en las laringuectomías totales la ligadura de los pedículos es más o menos dificultosa dependiendo del tipo de pedículos que presente el caso a tratar, ya que la disposición arterial puede variar, no solamente de un sujeto a otro, sino incluso en el mismo sujeto de un lado a otro.
LINFÁTICOS DE LA LARINGE. La laringe es un órgano muy linfógeno, existiendo redes linfáticas que cubre toda la superficie interna de la misma sin discontinuidad. A paritir de esta fina red capilar linfática, ubicada en el corion de la mucosa laríngea, se forman troncos más gruesos que desembocan en un sistema colector de linfa más profundo.
Esta red está muy desarrollada salvo a nivel del borde libre de las CV y de la mucosa que recubre la cara posterior del diedro tiroideo.
Esta red linfática puede dividirse en dos territorios, uno supraglótico y otros subglótico, separados ambos por el plano glótico que se caracteriza por la escasez de linfáticos, independizando linfáticamente la supraglotis de la subglotis.
§ La red superficial supraglótica es muy densa, más rica a nivel de la epiglotis y está formada por capilares voluminosos con abundantes anastomsis entre ambas hemilaringes. Los sistemas colectores se dirigen hacia el espacio preepiglóto y atraviesan la membrana tirohioidea hacia colectores más profundos estableciendo un flujo ipsilateral en cada lado y desaguando principalmente en los ganglios linfaticos del nivel II y unos pocos troncos drenan directamente a la vena yugular interna en su tercio medio, nivel III.
La red superficial es escasa a nivel de la raíz de la epiglotis.
§ La red subglótica es menos rica en capilares linfáticos que la supraglótica, son más finos, y recorren la región de forma circular. Por la parte anterior drenan a través de la membrna cricotiroidea en los ganglios pretraqueales. Por la parte lateral y posterior lo hacen a través de la membrana cricotraqueal al espacio cricotraqueal, hacia los ganglios paratraqueales. Todos estos ganglios terminan en los ganglios yugulares medios e inferiores, nivel III y IV.
En la CV los capilares linfáticos son muy escasos, es la zona de la laringe más pobre en linfáticos; se comunican por arriba con la red supraglótica y por abajo con la red subglótica.
Debido a la escasa trama linfática de las CV, las redes supra y subglótica son prácticamente independientes, salvo a nivel de la comisura posterior.
Si bien existe esta división horziontal de la laringe en dos territorios linfáticos por el contrario no hay una division funcional vertical, ya que a todos los niveles existe una amplia conexión bilateral.
Los linfáticos de la laringe se comunican por arriba con los de la lengua, lateralmente y por detrás con los de la faringe y por abajo con los de la tráquea.
Troncos colectores de la red supraglótica.
Son de tres a cinco y nacen a nivel de los repliegues ari-epiglóticos y en las áreas yustalaríngeas vecinas a los senos piriformes.
Estos troncos siguen el mismo trayecto que los vasos laríngeos superiores. Perforan de dentro a fuera la membrana tiro-hioidea mediante los troncos colectores laríngeos superiores o intertiro-hioideos, después se dirigen hacia fuera circulando entre la membrana y el músculo tiro-hioideo, luego divergen a nivel del borde externo de este músculo. Estos troncos se juntan con uno o dos troncos ascendentes procedentes de la mucosa de los senos piriformes que pertenecen a los linfáticos de la faringe, para desembocar en los ganglios de la parte media de cada cadena cervical.
Los troncos colectores más superiores, a veces, pueden desembocar nada más atravesar la membrana tiro-hioidea, en uno o dos pequeños ganglios interruptores. Los troncos colectores más inferiores se encuentra en continuidad con la red del seno piriforme vecino.
Troncos colectores de la red subglótica.
Desde su salida de la laringe se diferencian en anteriores y póstero-laterales.
§ Los troncos laríngeo anteriores, o mediales, drenan la linfa de la parte anterior del territorio subglótico, siendo tres o cuatro. Salen de la laringe por la línea media y a cada lado de esta línea, en el ángulo que forman los dos músculos crico-tioroideos. Perforan de atrás a delante la membrana crico-tiroidea en compañía de las ramas perforantes tributarias de los vasos crico-tiroideos, denominados troncos subcricoideos. Terminan tras un recorrido muy corto, unos en los ganglios prelaríngeos de Poirier, situados en el ángulo inferior de la V prelaríngea. Otros acaban en los ganglios de la cadena yugular interna. En la mitad de los casos un tronco medio descendente cruza la cara anterior del istmo del cuerpo tiroideo para acabar en uno de los ganglios pretraqueales.
Los ganglios prelaríngeos situados inmediatamente por debajo del tubérculo cricoideo, pueden considerarse como solamente una estación linfática, ya que de ellos parten troncos linfáticos que van a desembocar en la cadena yugular linfática interna, situados por encima del tendón intermedio del omo-hioideo y más superficialmente en el ganglio supra-omo-hioideo de Poirier.
§ Los troncos laríngeos póstero-laterales tienen su origen en la parte posterior y lateral del territorio subglótico. Con estos linfáticos se mezclan vasos venosos de la mucosa de la parte anterior laringo-faríngea.
Este grupo está consituido por cuatro o cinco troncos colectores que salen de la laringe perforando la membrana crico-traqueal, cerca de su borde posterior: troncos subcricoideos. Tienen un recorrido muy corto desembocando en los ganglios más superiores de la cadena recurrencial, a lo largo del trayecto del nervio recurrente. De estos ganglios parten uno o dos troncos eferentes que pueden alcanzar los ganglios más inferiores de la cadena yugular interna y los ganglios supraclaviculares situados a nivel del ángulo venoso de Pirogoff.
Los vasos linfáticos que proceden de la mitad lateral de la laringe y más especialmente los del piso subglótico, pueden descargar en las cadenas ganglionares del lado opuesto.
