• Disnea laríngea.
• Disfagia.
• Disfonía

 

 

   La patología laríngea orgánica y funcional puede producir y manifestarse fundamentalmente por estos tres síntomas: disnea, disfagia y disfonía, si bien, también puede producir otros síntomas menos frecuentes y más inespecíficos.

                                                             

 

 

 DISNEA LARINGEA.

   La disnea es el síntoma que presenta un individuo cuando padece sensación subjetiva de falta de aire y objetivamente se manifiesta por la realización de un mayor esfuerzo respiratorio.

   Las causas que pueden originar disnea son múltiples y todas importantes, pero sobre todo, cuando ésta es de origen laríngeo supone una amenaza seria para la vida, y la actuación del ORL según el grado de la misma debe ser rápida.

   Ante una disnea es necesario evaluar la frecuencia respiratoria. Normalmente ésta es de 15 a 20 por minuto. El aumento de la frecuencia se denomina taquipnea, su disminución bradipnea.

   Es igualmente necesario precisar el tiempo respiratorio modificado, puesto que frecuentemente las bradipneas suelen corresponder a una espiración prolongada y sibilante como es el caso del asma. En otros casos comprometen la inspiración correspondiendo a patologías laríngeas o respiratorias altas.

   El carácter superficial o amplio de la disnea, permite hablar de polipnea o hipernea (aumento de la amplitud) o de hipopnea.

   La periodicidad del ritmo, la regularidad y las pausas definen una disnea de Cheynes Stockes (aumento gradual del ritmo respiratorio hasta un máximo, seguido de un descanso y una cesación completa por espacio de algunos segundos) o de Kussmaul (inspiración profunda seguida de una corta pausa y luego una espiración breve).

 

   Por su forma de presentación, las disneas pueden ser agudas o progresivas.

                                          

 -  Presentación aguda:

   Edema laríngeo infeccioso, inflamatorio, alérgico, angioedematoso. Son las más frecuentes.

   Parálisis de abductores laríngeos periférica o central

   Cuerpos extraños laríngeos.

   Traumatismos cérvico-faciales.

 

   - Presentación progresiva:

   Neoplasias laríngeas propias o de vecindad. Son las disneas de instauración progresiva más frecuentes.

   Estenosis cicatriciales: traumatismos externos, tuberculosis, sífilis, intubaciones prolongadas.

   Amiloidosis, colagenosis, miastenia gravis.

   Infecciones (laringitis catarrales).

 

 Disnea laríngea.

   La disnea laríngea se caracteriza por asociar junto a una sensación subjetiva de falta de aire un estridor y tiraje, debiéndose realizar el diagnóstico y la actuación terapéutica lo antes posible. Al hacer la historia se ha de preguntar por la forma de inicio y por la evolución, distinguiendo entre instauración progresiva que sugiere patología tumoral, o instauración brusca más coincidente con cuerpo extraño o parálisis bilateral de CV. Es muy importante, desde el primer momento, valorar si el paciente presenta un compromiso vital que requiera asegurar la vía aérea mediante intubación o traqueotomía.

   La etiología más frecuente es la tumoral, por lo general maligna, que asiente en laringe, faringe, tiroides, tráquea y mediastino. Otras causas son las infecciosas (epiglotitis), traumáticas (accidentes de circulación) e impactación de cuerpos extraños en la vía aérea.

   En los niños es más grave y el tratamiento ha de ser más rápido y enérgico. Laringe infantil es más estrecha y las CV más cortas. La glotis es más pequeña que la del adulto y no tolera disminuciones de calibre. Además la laringe infantil presenta mayor tendencia espasmofilia.

   La actuación inicial es la laringofibroscopía, después la administración de corticoides (80-200 mg de Urbason) y O₂ al 100%, en tercer lugar la intubación si fuese posible y finalmente la apertura de la vía respiratoria (cricotirotomía o, mucho mejor, traqueotomía en el segundo anillo traqueal). Lo ideal es hacer la traqueotomía en quirófano, por personal entrenado.

   Criterios de ingreso y traqueotomía: estridor, retracción supraclavicular o descenso en la saturación de O₂.

 

 Características de la disnea laríngea.

   La disnea de origen laríngeo tiene estas características que la identifican y permiten diferenciarla de otras causas de disnea:

 - Disnea de predominio inspiratorio. El alargamiento del tiempo inspiratorio retarda el ritmo respiratorio dando lugar a una bradipnea. Cuando la estenosis progresa la espiración también se alarga y en consecuencia se acentúa la bradipnea.

 - Tiraje supraesternal y depresión de las partes blandas del tórax. Es debido a que el vacío pleural inspiratorio da lugar a que las partes blandas sean atraídas por el tórax en lugar del aire que no puede penetrar por la laringe.

 - Descenso pronunciado de la laringe, sobretodo en el momento de la inspiración. Más evidente en los adultos que en los niños.

 - Estridor, huélfago o cornaje: es el ruido característico que produce el aire al pasar por la laringe estenosada, al principio es sólo inspiratorio y después en los dos tiempos respiratorios.

 - La disnea laríngea puede acompañarse además de otros síntomas laríngeos:

   Disfonía, como síntoma acompañante de la disnea, aunque no siempre presente. En las disneas de origen traqueal la disfonía no se presenta, excepto en estados avanzados por lesiones recurrenciales que provocan parálisis en las CV.

   Tos seca, perruna, más propia de las afecciones subglóticas.

   Retroflexión cefálica, como un intento de alargar el diámetro anteroposterior laríngeo y favorecer la entrada de aire.

   Ingurgitación de las yugulares y cianosis facial, que aparece en las crisis agudas. Los signos de hipoxemia suele ser tardíos y su aparición va a depender de múltiples factores como el contenido de oxígeno en la sangre arterial, la concentración de hemoglobina, el gasto cardíaco, el flujo sanguíneo tisular, la captación de oxígeno por los tejidos e incluso e las características especiales de los tegumentos tales como color, espesor e irrigación.

   Dilatación de las ventanas nasales e incluso aleteo nasal.

   Pulso paradójico de Kussmaul, el pulso se debilita y hasta desaparece en la inspiración.

   En los estados finales el paciente lo podemos encontrar en estado de sopor y depresión como consecuencia de la asfixia, siendo un dato de muy mal pronóstico, pues puede presentarse en escasos segundos o minutos una parada cardiorrespiratoria.

 

 Diagnóstico diferencial.

   Se ha de hacer fundamentalmente con:

 - Disneas de origen cardiopulmonar. Los antecedentes patológicos, la radiología y exploración nos facilitaran el diagnóstico.

- Disneas psicógenas. Se caracterizan por ser suspirosas, no relacionadas con el esfuerzo y sí con crisis emocionales. Casi siempre son debidas a crisis de neurosis de ansiedad.

 - Disneas obstructivas supralaríngeas por obstáculo nasal, rino o bucofaríngeo. Hay mejoría de la ventilación por la abertura de la boca, de la tracción mandibular o de la base de la lengua, junto a la situación del tiraje alto submandibular. Típicas disneas supralaríngeas son las crisis asfíxticas que durante el sueño pueden presentar los enfermos con SAOS.

 - Disneas por obstrucción traqueal. Son las que suelen presentar mayores problemas, aunque la normalidad en la voz y la existencia de tos en las de origen traqueal, junto a la exploración clínica, radiológica e incluso endoscópica suelen aclarar el problema.

 

Etiología de las disneas laríngeas.

- Malformaciones congénitas. La importancia de la patología malformativa de la laringe no lo es tanto por su frecuencia, ya que es poco frecuente, sino fundamentalmente por la dificultad diagnóstica que entraña. Se estudian en el tema siguiente .

 - Laringitis. La patología inflamatoria de la laringe puede producir como síntomas principales de su disfunción, disfonía y disnea. Se trata en el

 - Laringitis catarral aguda del adulto. Es una patología frecuente, que puede ser un cuadro primario de la mucosa laríngea o formar parte de una inflamación generalizada y progresiva de la VRS. Suelen ser cuadros epidémicos, producidos por virus, que se presentan preferentemente en épocas invernales. Se trata en el

 - Laringitis subglótica. Es la forma más frecuente de laringitis aguda en los niños. Se trata en el Tema 64.

 - Laringitis estridulosa. Descrita primeramente por Bretonneau, en 1826, aparece en niños entre 2 y 6 años, portadores de una infección de vías respiratorias superiores. Se caracteriza por un acceso de disnea laríngea, de aparición brutal, generalmente nocturna, pasajera, susceptible de reproducirse, evolucionando siempre favorablemente.

 - Epiglotitis aguda. Es un cuadro que tiende a afectar generalmente a los niños entre los 8 meses y los 6 años de edad, pero que se observa con frecuencia en el adulto, en los que al igual que en los niños puede ser letal.

 - Laringitis por reflujo gastroesofágico.

 - Laringitis específicas del adulto. Son todos los procesos, inflamatorios o infecciosos que cursan con un edema de la mucosa laríngea.

 - Espasmos laríngeos. Se trata de contracciones transitorias o duraderas, de parte o de la totalidad de la musculatura laríngea. Estos espasmos pueden ser primarios, sin causa local que los justifique, o secundarios a procesos laríngeos de tipo inflamatorio, tumoral etc.

 - Edemas laríngeos. Los edemas laríngeos como causa de disnea son más frecuentes en el niño que en el adulto. Frecuentemente los edemas se localizan en los aritenoides, repliegues aritenoepiglóticos, y región infraglótica, al existir en estas zonas un corion laxo.

 - Cuerpos extraños. La inhalación de un cuerpo extraño es un accidente grave que se presenta sobre todo en niños menores de 5 años. Generalmente los cuerpos extraños que se suelen localizar en la laringe son los voluminosos, que se detienen en el vestíbulo laríngeo y que pueden producir la muerte por asfixia en pocos minutos, o bien los finos y puntiagudos que pueden quedar enclavados. Se trata en el

 - Traumatismos laríngeos. El gran número de accidentes, sobre todo de circulación, así como el creciente número de enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos que precisan intubación laringo-traqueal y/o traqueotomía son motivo de lesiones y secuelas que pueden ser causas de disnea laríngea. Se trata en el

 - Parálisis laríngeas. Para que la parálisis laríngea ocasionen disnea han de ser bilaterales y que las cuerdas queden en aproximación.

 - Tumores laríngeos. La disnea es un síntoma importante en los tumores laríngeos. Los tumores benignos, como angiomas, condromas, leiomiomas, neurofibromas, schwanomas e incluso los quistes y laringoceles, suelen presentar disnea tardía. A la disnea se suele asociar estridor e incluso alteraciones de la voz, a no ser que las lesiones se localicen en la región subglótica. En los angiomas subglóticos, a veces, la disnea se presenta desde el nacimiento.

 

 

 DISFAGIA.

   Si bien la disfagia se trata ampliamente en el al estudiar el esófago y la deglución daremos aquí unos conceptos sobre la disfagia alta de etiología laríngea.

   El término disfagia significa clásicamente bloqueo en la deglución, pero también se entiende por tal el conjunto de alteraciones y síntomas que se producen en el proceso de la deglución. El término disfagia alta se refiere a las alteraciones en los primeros tiempos de la deglución y del tiempo reflejo faringe-laringo-esofágico. Como disfagia baja se conocen las perturbaciones en la fase esofágica de la deglución.

   Los síntomas más importantes de disfagia alta son el bloqueo alimenticio o salivar, las falsas vías y las regurgitaciones nasales. En cuanto se produce un obstáculo funcional o parietal, el paciente comienza a tener que realizar esfuerzos durante la fase de la deglución perturbada para luchar repetidamente contra la dificultad deglutoria, otras veces ha de repetir el movimiento deglutorio varias veces durante el paso de un solo bolo alimenticio. El paciente suele señalarse un nivel anatómico de su dificultad deglutoria que no suele tener ningún valor localizador, así por ejemplo los trastornos deglutorios auténticos deben de producirse durante la ingesta de alimentos, sin embargo, en muchos casos, el paciente puede referirlos para tragar la saliva y por la noche. Es típico en el globo histérico que el paciente refiera una sensación de constricción seca durante la deglución de alimentos. Los dolores a nivel torácico en forma de quemadura durante la deglución hacen siempre pensar en una esofagitis o una patología motora del esófago.

 

Sintomatología de disfagia.

- Signos de afectación de la fase voluntaria por alteraciones de la movilidad lingual. Las alteraciones de esta primera fase están originadas por trastornos de la movilidad bucal, dificultades dentales o de masticación, movimientos anormales en el área orofacial, la permanencia de restos de alimentos bucales y el babeo. Se producen dificultades en el comienzo del tiempo reflejo de la deglución y alteraciones en la propulsión lingual que sintomatológicamente se traducen en un bloqueo para los  alimento sólidos, grandes esfuerzos para deglutir sólidos, restos alimenticios orofaríngeos y falsas vías para los líquidos con producción de tos.

- Los signos de afectación de la propulsión faríngea son, el bloqueo de los alimentos en la región cervical baja sobre todo sólidos, degluciones repetidas de un mismo bolo alimenticio, masticación prolongada, falsas vías con tos, voz húmeda burbujeante y restos alimenticios en faringe.

 - Signos de alteración en los mecanismos de protección son, regurgitaciones nasales, sobre todo líquidas, rinolalia, disartria, disfonía, falsas vías y tos sobre todo para los líquidos e incluso para la saliva, aunque puede haber falsas vías silenciosas, sin tos.

 - El signo fundamental de la alteración de la sensibilidad en desfiladero faringo-laringo-esofágico es la existencia de falsas vías silenciosas.

 - Signos de afectación del esfínter superior del esófago: comienza por un bloqueo para los alimentos sólidos, luego degluciones repetidas de un mismo bolo alimenticio, falsas vías, restos alimenticios en hipofaringe, rumiaje de los alimentos y ruidos hidroaereos en el divertículo de Zenker.

 - Otros síntomas pueden ser las degluciones dolorosas producidas por esofagitis y por alteraciones motoras del esófago. Rumiaje de los alimentos y ruidos hidroaereos en el divertículo de Zenker.

- Se consideran que son signos de adaptación al trastorno deglutorio, cuando por parte del paciente se tiende a modificar la textura de los alimentos, a prolongar la duración de las comidas y a evitar comidas en sociedad o en familia.

- Los trastornos deglutorios se pueden ver agravados por una traqueotomía, falta de dentadura, reflujo gastro-esofágico, sonda nasogástrica y sequedad bucal.

 

 

 DISFONIA.

   Se puede definir como la alteración de una o más de las características acústicas de la voz, de forma que se pierde el timbre normal de la misma. Pero se ha de tener en cuanta que disfonía no es sinónimo de patología, es simplemente una alteración acústica, ya que puede haber voces alteradas no patológicas y, por otra parte, dificultades vocales que carecen de traducción acústica.

   En general significa que hay una alteración de la vibración de las estructuras laríngeas estando alterado no solo el timbre sino también otros parámetros de la voz como la frecuencia, intensidad y altura tonal.

   El trastorno puede ser transitorio o permanente.

   Su alteración máxima, en todas sus características, es decir la pérdida total de la voz se denomina afonía.

 

   Clasificación de las disfonías.

   Como ocurre con otras enfermedades, no es fácil realizar una clasificación de las disfonías que satisfaga a todos los criterios e incluya todas las posibilidades etiológicas. La clasificación etiológica realizada por el Prf. R. García-Tapia proporciona una interpretación muy acertada de este síntoma:

 

 - Disfonías de causa orgánica. Estas pueden ser congénitas o adquiridas. Las causas que pueden producir una disfonía adquirida son múltiples: traumáticas, inflamatorias, neoplasias benignas y malignas, endocrinológicas, neurológicas y posquirúrgicas.

 

 - Disfonías de causa funcional: por definición son la que presentan ausencia de lesiones orgánicas. En el pasado el término disfonía funcional se identificaba con idiomático, incluyéndose en este grupo numerosísimos casos de disfonía, de los cuales, probablemente debido a las limitaciones de los procedimientos de exploración, no se podía reconocer la existencia de una alteración de la forma ni del comportamiento laríngeo. A veces, también se identificaron los términos funcional y psicógeno, dando lugar a interpretaciones erróneas al no individualizar estas dos diferentes etiologías tan afines. Hoy se entiende por disfonía funcional el propuesto por Brodnitz, considerando funcionales todas las formas de trastorno vocal en las que la desviación del patrón normal de funcionamiento vocal es el mayor factor causal, es decir, es un trastorno del acto vocal. Se las diferencia en:

a) Habitual. Esta puede ser hiperfuncional, hipofuncional (fonoponosis de Perelló), trastornos mutacionales de la voz y disfonía ventricular o voz de bandas.

b) Psicógena: se entiende por tales los casos en los que no se reconocen síntomas  ni hay historia detectable de alteración psiquiátrica. Se presentan en el transcurso de neurosis, síndromes de conversión, conflictos psicoxesual, disfonía puberum y en trastornos histéricos o ficticios.

 

 - Disfonía por lesiones asociadas. También se la conoce como disfonías disfuncionales complicadas y como laringopatías disfuncionales. Son aquellas en las que aparecen pequeñas lesiones orgánicas en la mucosa vocal producidas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso, en las cuales es posible que la causa inicial sea, bien la desviación funcional o la lesión orgánica, ya que las lesiones orgánicas pueden generar una alteración del comportamiento vocal. En este tipo de disfonías se incluyen las producidas por nódulos, pólipos, edema de Reinke y granulomas de contacto.

 

 - Disfonía de causa psiquiátrica. Este término se aplica a los cuadros en los que dichos síntomas o signos son evidentes y constituyen un grupo bien diferenciado. En este grupo de disfonías se incluyen las que representan en la esquizofrenia, en los trastornos afectivos, especialmente en el trastorno bipolar, en las depresiones profundas, y otros trastornos psiquiátricos.

 

 

OTROS SINTOMAS DE PATOLOGIA LARINGEA.

 

 - Diplofonía: producción simultanea de dos tonos, se perciben tonos distintos durante la producción de la voz.

 

- Temblor vocal: es propio de la disfonía espasmódica, enfermos de Parkinson o con temblor esencial importante y de la mioclonias palatinas.

 

 - Fonastenia o cansancio de la voz se debe a un trastorno funcional que se manifiesta por una alteración en una o varias cualidades de la voz con pérdida parcial de la voz y cansancio vocal. La voz se va haciendo poco profunda, va perdiendo el timbre. Se trata de una disfonía hipofuncional y su aparición puede darse a cualquier edad, si bien es más frecuente en la presbifonía.

   Terminológicamente se puede precisar, que cuando la fonastenia se manifiesta exclusiva o predominantemente durante la voz hablada, se denomina “resastenia”. Cuando se produce durante la voz cantada se denomina “disodia”. Cuando el cuadro se manifiesta por una voz de mando deficitaria, se denomina “klesastenia”.

 

 - Dolor localizado en toda la laringe. Puede estar producido por la tensión muscular que se genera en las disfonías hipercinéticas.

 

 - Diferentes tipos de parestesias  a nivel laríngeo como sensación de cuerpo extraño, necesidad de carraspeo para aclarar la voz, escozor, sequedad laríngea, sensación de opresión y rigidez en el cuello.

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