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Introducción.
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Técnica de colocación.
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Reeducación.
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Complicaciones.
Otra opción para la producción de voz oroesofágica es la creación de una fístula traqueoesofágica mediante una punción que comunique tráquea y esófago, colocando una PF en la fístula creada. La técnica de las fístulas traqueoseofágicas se inició en la década de los 70 y para muchos autores ha supuesto el avance más importante en la rehabilitación voz los últimos 25 años.
Desde su inicio hasta el momento actual se han creado múltiples tipos de protesis acoplables a la fístula traqueoesofágica. En un principio había PF móviles, como era el caso del botón fonatorio que el propio paciente podía quitar y poner. Hoy este tipo de prótesis ya no se utilizan. En el momento actual se colocan implantes fonatorios fijos, que se reemplaza periódicamente por el ORL.
La fistula puede crearse y adaptarse la prótesis en un primer tiempo, es decir, durante la realización de la laringectomía, pero también pueden ser colocada pasado un largo tiempo después de la intervención, cuando han fracasado los intentos por conseguir una voz esofágica.
Para poder emitir voz traqueoesofágica, durante el habla es necesario obturar el orificio respiratorio, es decir, el traqueostoma. Entonces el aire se inyecta en el esófago por efecto de la presión pulmonar a través de la comunicación traqueoesofágica. La obturación se obtiene cerrando con un dedo, que el paciente retira del orificio cuando quiere inspirar, si bien hoy hay dispositivos de cierre temporal del traqueostoma, más higiénicos y estéticos que el dedo, mediante una válvula pegada a la piel peritraqueostoma, que se cierra cuando aumenta la presión espiratoria, haciendo que el aire pase a través de la protesis al esófago.
La voz traqueoesofágica producida tras la colocación de la PF difiere de la voz laríngea por su intensidad, es más débil, tiene un timbre más o menos ronco, y sus posibilidades de modulación son reducidas. Sin embargo, se trata de una voz relativamente eficaz y bastante satisfactoria desde el punto de vista estético. Permite sonidos prolongados y, sobre todo, permite mantener el carácter expresivo del habla. Está producida por el aire espiratorio, con un débito suficiente para que su ritmo siga las variaciones del aire pulmonar que normalmente condicionan la expresividad de la voz. La cualidades de la voz esofágica no dependen de la prótesis elegida, botón o implante, o canalización de mucosa, sino de la flexibilidad de la boca del esófago y de su morfología, así como de la capacidad de adaptación del paciente a su nueva anatomía. La rehabilitación satisfactoria de voz con PF después de una laringectomía total, requiere el esfuerzo de un equipo multidisciplinario. La motivación del otorrinolaringólogo, el foniatra y el paciente son factores importantes para obtener resultados óptimos con este método.
TÉCNICA DE COLOCACIÓN. Con respecto a la técnica de la fístula traqueoesofágica + PF hay que tener en cuenta una serie de conceptos que son imperativos para que ésta funcione y no plantee problemas:
- La norma es que se realice durante la laringectomía, es decir, de forma primaria. Nosotros, sin embargo, como siempre intentamos conseguir antes una buena erigmofonía, realizamos esta técnica de forma secundaria en laringectomizados.
- Lugar de la punción para realización de la fistula. En general, la mayoría de los autores coinciden en que ha de realizarse en el vestíbulo del traquesotoma, pared posterior y más bien alta, a 5 mm por debajo del límite con la piel, algunos autores bajan a 1 cm.
- La prótesis ha de mantener el shunt traqueo-esofágico realizado. Este ha de tnener un diámetro óptimo, que permita un caudal de aire espiratorio suficiente para una fonación fácil, sin hiperpresión excesiva en la espiración cuando el paciente obture el traqueostoma. El tubo ha de tener una longitud adaptada al espesor del tejido traqueo-esofágico de cada paciente, por ello la mayoría de los fabricantes realizan estas prótesis con diferentes longitudes.
- Estabilidad de la prótesis: es necesario que tenga dos rebabas, lengüetas o collarines, uno interno faringo-esofágico y otro externo traqueal, con el fin que quede fija a la pared traqueo-esofágica y evitar la expulsión de la prótesis hacia la faringe o la caída en la tráquea.
- Verticalidad. Este es un concepto sobre el que insisten algunos autores y otros no lo dan importancia. Conaiste en la existencia de un ángulo entre el collarín y el tubo. Esta verticalidad tiene la ventaja de colocar la extremidad interna de la prótesis tan alta como sea posible, inmediatamente debajo del esfínter de la boca esofágica. Esta circunstancia parece que permite un rendimiento máximo de la PF. Permite además darle una longitud máxima al shunt.
- Evitar las falsas vías. Para ello las prótesis tiene las lengüetas mencionadas, una interna y otra externa que además la fijan. En el interior del tubo, próximo a su extremo interno, poseen una válvula que está en el interior del tubo para evitar el paso de los alimentos, hay prótesis con doble válvula. La lengüeta interior suele tener una especie de tejadillo o prolongación superior que evita un contacto demasiado intenso con los alimentos y hace que resbalen sobre ella; además evita que la prótesis contacte demasiado con la pared esofágica posterior. A través de esta válvula ha de pasar el aire espirado. Para que en torno a la prótesis no se creen falsas vías, ésta ha de adaptarse perfectamente a la fístula creada.
- La prótesis ha de tener una buena tolerancia para lo cual es necesario que esté fabricada de un material lo más biocompatible posible. Generalmente están fabricadas con elastómeros de silicona.
Colocación con anestesia general. Se realiza con un esofagoscopio rígido que permite visualizar bien la zona a puncionar al mismo tiempo que separa y protege las paredes esofágicas.
Los fabricantes de las diferentes prótesis suelen proporcionar el instrumental adecuado para la realización de la fístula. En general se trata de un catéter-punzón y un insertador de la prótesis. Algunos proporcionan hasta un medidor para poder calcular exactamente el largo de la fístula y colocar luego una prótesis de la medida exacta.
En la realizacion de fistula de forma primaria, Singer ha propuesto realizar una miotomia del músculo constrictor inferior, y/o una seción del plexo nerviosos faríngeos de los neumogástricos. Para realizar la miotomia primero se despega la faringe de la región prevertebral. La miotomia se realiza desde la base de la lengua hasta debajo, uno o dos cm, de la boca del esófago. Esto se realiza para impedir una hipertonia o una espasticidad de este músculo, lo que podría impedir el paso del aire desde el esófago hacia la orofaringe.
Hay quien coloca la prótesis de forma inmediata; otros prefieren dilatar la fístula con dilatadores siliconados, dejando luego un catéter de teflón durante una semana a modo de sonda nasogástrica, para que madure la fístula y se defina su longitud.
Colocación con anestesia local.
Se aconseja una sedación previa.
Se anestesia la vía respiratoria superior mediante pulverización. A continuación se introduce un fibroendocopio flexible con canal de trabajo hasta localizar el nivel esofágico donde se va a realizar la punción. Por el canal de trabajo se insufla aire para distender las paredes esofágicas.
Seleccionada la zona de punción, a 1 cm del bolrde cutáneo del traqueostoma, se infiltra con anestésico local mientras el ayudante observando a través del fibroendoscopio comprueba que la infiltración realiza forma la oportuna pápula en la pared anterior del esófago.
La realización de la fístula es similar a la técnica con anestesia general. Con esta técnica es casi imposible realizar la miotomia del constrictor inferior.
Al colocar la prótesis puede producirse un ligero sangrado en los bordes de la FTE durante la colocación de la prótesis. Esta hemorragia normalmente cesará de forma espontánea. Los pacientes que están sometidos a terapia anticoagulante deberán ser cuidadosamente evaluados en cuanto al riesgo de hemorragias antes de la colocación y substitución de la prótesis.
Al realizar la punción se puede producir una lesión en la pared esofágica posterior durante la punción. Esto se evita mediante la utilización del esofagoscopio rígido al realizarla la fístula de forma secundaria o bien mediante el uso de un protector faríngeo especialmente diseñado.
Desde que en 1972 el polaco Mazolewski describió la primera prótesis de voz para la rehabilitación de la voz después de una laringectomía total, se comenzaron a diseñar diferentes tipos de las mismas; cada autor o fabricante dedicado a este tema ha propuesto la suya: Provox (Atos), Traissac, Gröningen, Hermann, Bivona, Blom-Singer, Singh, Panje, VoiceMaster, Nijdan, etc.
Cada una de ellas tiene su historia, pues todas han sido progresivamente modificadas para intentar solucionar los incomvenientes y los problemas que ivan generaban. El tiempo ha ido colocando a cada una en su lugar por sus resultados, complicaciones, duranción y dificultades de colocación, de tal forma que en el momento actual sólo se encuentran en el mercado practicamente tres o cuatro todas ellas, muy similares entre si: UltraVoice, Provox, Blom-Singer, Gröningen.
La diferencia más importante que ha existido en estas protesis ha sido las permanentes o fijas y las intercambiable o no fijas. En el momento actual sólo se utilizan las primeras, que son protesis fijas que se recambian al cavo de unos meses por un profesional medico.
Botón fonatorio de Blom-Singer.
Se compone de un tubo de longitud variable (1´8-3,6 cm) que el propio paciente introduce en la fístula traqueo-esofágica. En la parte superior del tubo se encuentra un anillo destinado a mantener el extremo de la prótesis en el esófago. Este extremo está provisto de una válvula que impide el paso de la saliva y de los alimentos hacia la traquea. En la base del tubo, cuando la prótesis está colocada, en el borde inferior se observa una muesca que corresponde a una ventana que permite el paso del aire de los pulmones al esófago en el momento de la fonación. El aire respiratorio pasa por el orificio situado en la parte inferior del tubo. Durante la fonación se obtura el orificio del traqueostoma con el dedo o por medio de una válvula traqueal. Este botón lleva una lengüeta que se pega a la piel con un adhesivo. Esta prótesis como el resto de las prótesis móviles hoy prácticamente no se utilizan pues uno de los mayores problemas que plantean son las falsas vías debido a que su inserción y extracción diaria acaba dilatando la fístula.
Inhealth fabricó luegol prótesis de Blom-Singer fijas.
Al ser desechada esta prótesis, la misma casa comercial ha diseñado el modelo Indwelling Advantage, que muy parecida a la Provox.
Prótesis fonatoria Provox.
La PF Provox® es un elemento protésico fijo de baja resistencia. Se puede colocar de forma primaria en el momento de realizar la laringectomía total o bien puede colocarse de forma secundaria en una etapa posterior. No es más que una pequeña modificación de la protesis de Groningen.
Esta prótesis puede también colocarse en paciente con fístula y que han utilizado otros tipos de prótesis de voz. La colocación primaria se realiza por el médico y la substitución periódica del dispositivo se puede realizar por un profesional médico experimentado en el procedimiento.
Se utiliza desde 1988 y requiere muy poca destreza por parte del paciente en el mantenimiento de la prótesis y reduce el riesgo de desplazamientos involuntarios o colocaciones inapropiadas del dispositivo protésico. Es la más utilizada universalmente en el momento actual.
Esta constituida por un tubo que se introduce en la fístula traqueoesofágica en el momento de la intervención, o en un segundo tiempo por vía bucal en los modelos antiguos, o por la vía externa desde el traqueostoma en los nuevos modelos mediante un vástago de inserción. El tubo de la PF tiene un extremo esofágico con una válvula antirreflujo y un anillo de fijación; el otro extremo traqueal presenta igualmente un anillo de fijación. Estos anillos hacen que la prótesis quede fija a la pared traqueoesofágica, siendo extraordinarimente excepcional que pueda ser expulsada del agujero de la fístula. Existen PF Provox de diferentes diámetros y lonjitudes.
Permite el aditivo de la valvula del traqueostoma para poder hablar con manos libres.
Implante fonatorio de Traisaac. El profesor Traisacc tras los fracasos en la utilización de las protesis fonatorias de Panje y de Shapiro diseñó esta prótesis. Para su colocación se puede utilizar la neuroleptoanalgesia o la anestesia general con ventilación asistida. Con una aguja transfixiante tipo Reverdin se atraviesa la pared traqueoesofágica. El trayecto de la aguja se hará lo más vertical posible, a fin de que termine bajo el esfínter esofágico.
La aguja de Reverdin permite el paso de un hilo grueso. Por medio de este hilo se arrastra una sonda elástica que permitirá la dilatación del trayecto fistuloso.
La parte superior de la implantación es enganchada después al hilo mediante un agujerito que hay en el lugar de la parte deshilada.
En cuanto a la parte macho, arrastrada así en el trayecto fistuloso, aparece en la tráquea, se introduce la parte hembra. El arrastre de la parte macho se hará a continuación en el eje de la traquea con una contrapresión sobre la parte hembra.
La longitud de la parte hembra está adaptada al espesor de la pared traqueoesofágica, de forma que los collarintes o pestañas, alto y bajo, estén en contacto con las mucosas, sin excesiva presión. El encajamiento de la protestes ha de ser perfecto para asegurar la estabilidad del montaje. Entonces se corta la parte macho al ras del collarín externo y el implante está ya colocado.
El único problema que plantea es el fundamental de las PF, el reflejo alimentario que se presenta en muchos casos y obliga a retirar la prótesis. Esto hizo que los que la utilizaban recurriesen a las protesis de Groningen y a la de Blom-Singer.
Prótesis de Staffieri.
Este autor la denomina “Pull-out”. Coloca esta prótesis en sus fistuloplastias cuando estas fracasan, pero siempre las ha considerado como algo a utilizar de forma secundaria detestando la idea de formar un paciente otorrinodependiente.
La prótesis la coloca introduciendo un catéter desde la fístula hasta la boca donde se engancha la prótesis y al ir sacando catéter por la fístula se va introduciendo la prótesis hasta llegar a la fístula donde queda fija obturándola.
La prótesis es de silicona y tiene un gran impactación o reborde en el esófago de tal forma que no pueden caer a la tráquea.
Indicaciones.
La correcta aplicación de los criterios de selección de los pacientes, entre los que se incluyen edad, alteraciones anatómicas, comorbilidad y motivación, condicionan el resultado.
El candidato ha de ser capaz de mantener un buen autocuidado de la fístula y la PF y realizar la motricidad adecuada para coordinar respiración-oclusión del estoma para utilizar la PF.
Se ha de tener en cuenta la capacidad económica del paciente que cuando sea éste el que ha de financiar los recambios de prótesis.
Para algunos autores sólo la ausencia de voz esofágica y el fracaso de una fístula por tunelización justifican la realización de una fistuloplastia con prótesis.
Para otros autores consideran ésta la técnica ideal para la restauración de la voz en el laringectomizado, dada su simplicidad y calidad de voz resultante.
REEDUCACIÓN.
En ocasione los resultados se hacen esperar y los intentos son infructuosos por diversas razones que no siempre son evidentes y que pueden llevar a varias consultas el cirujano. Puede tratarse de un espasmo faringoesofágico que se desencadena de forma refleja por el aumento de la presión intraesofágica. En este caso, el aire insuflado desde los pulmones se baja hacia el estómago y no se producen eructos a lo hace de forma tardía y masivamente.
Este espasmo se evidencia mediante la prueba de insuflación de Tabú, que consiste en inyectar aire en el esófago a través de una sonda nasal. El resultado es negativo cuando la insuflación provoca una serie repetida de eructos inmediata. La prueba también puede realizarse a partir del aire exhalado por el propio paciente mediante un tubo flexible que se conecta herméticamente con el orificio traqueal. Este problema puede solucionarse con el aprendizaje de la relajación o por sección (miotomía) de las fibras del músculo constrictor inferior de la faringe o su inervación (neurectomía). Otros problemas que pueden surgir de orden local son: el granuloma cicatricial, una falta de elasticidad de los tejidos, incluso del anillo del aparato en un tejido cicatricial hipertrófico, etc.
Con respecto a la prótesis puede suceder que el aparato se halla colocado demasiado bajo. Puede estar obstruido por secreciones. Puede estar roto sobre su eje. Otros problemas pueden estar causados por la falta de destreza motora del paciente, que puede tener dificultades para obturar la traquea cuando quiere hablar no controlando correctamente la presión pulmonar.
A veces aparecen dificultades como una articulación entrecortada del habla causa de la actitud ansiosa que el sujeto transmite a su emisión vocal, a pesar de que a menudo es capaz de producir vocales aisladas prolongadas y de muy buena calidad.
La reeducación de todos estos pacientes con fístulas supone una triple tarea:
- Hacer que el paciente descubra la voz traqueoesofágica, iniciándole en su uso para el habla.
- Mantener en buen estado el instrumento de su nueva voz.
- Simultáneamente se ha de entrenar al paciente para que adquiera la voz oroesofágica que va a aportar un complemento útil y una autonomía complementaria.
Este triple aprendizaje ha de comenzar por la información, para ellos pueden ayudar los esquemas, videos y mostrar el modelo de prótesis de la que es portador. El educador ha de hacer que el operado comprenda de qué manera ha cambiado su anatomía y como a pesar de la laringectomía puede alcanzar una voz relativamente satisfactoria.
Esta información postoperatoria temprana es psicológicamente muy importante, pues permite que el paciente tenga una visión positiva de su futura rehabilitación vocal.
En caso de punción traqueoesofágica de primera intención, la reeducación propiamente dicha podrá iniciarse 1-2 semanas después de la intervención. Si la punción se ha realizado en un segundo tiempo, podrá empezarse la reeducación 48 horas más tarde. Los tratamientos con radioterapia posoperatoria provocan a menudo una momentánea regresión de las capacidades vocales del paciente.
Después de un breve recuerdo informativo, el educador debe de comprobar que el tubo de traqueotomía no esté obturado. Se ha de iniciar al paciente en la limpieza o controlar la forma en que la lleva a cabo si ya lo hace habitualmente.
La educación puede limitarse a un número reducido de sesiones. Primeramente se iniciarán emisiones de vocales aisladas, luego ligadas, posteriormente se empezarán a producir frases cortas. La mayoría de las veces esto permite constatar desde el inicio la posibilidad de modulaciones. En muchos casos, el resultado es espectacular, pues desde los primeros intentos, el paciente puede pronunciar palabras y frases de forma relativamente fácil.
El termino reeducación vocal no se corresponde aquí realmente con la realidad. No se trata de recobrar una voz perdida o alterada, sino de adquirir una nueva voz. Sería más adecuado hablar de restauración del habla mediante la utilización de la voz traqueoesofágica.
COMPLICACIONES.
La prótesis tiene una gran ventaja y es que permite una buena recuperación de la voz, pero todos los modelos de estas prótesis valvulares puede plantear muchos problemas e incluso puede dar lugar a estas complicaciones más o menos importantes.
Dentro de estas complicaciones las hay que implican y se resuleven con simple cambio de prótesis y otras más serias que implican a la técnica quirúrgica o de movilización de la prótesis.
Aspiración alimentaria. En todos los tipo de prótesis con fístula traqueosofágica fonatoria, la aspiración alimentaria a través de la fístula con salida de líquido de saliva o alimentos alrededor de la prótesis es la complicación más frecuente y fracaso de la misma. Esto conlleva problemas nutricionales e infecciones pulmonares por aspiración. Se calcula que hasta un 20-30% de los pacientes portadores de FTE esta complicación requiere como solución el cierre de la misma.
Cuando la aspiración sucede desde el primer momento de la colocación de la prótesis es debido a un fallo en la realización de la FTE o en el tamaño de la prótesis insertada lo que origina una incompentecia valvular: el cierre no es bueno y el alimento al ser presionado durante la deglución se fuga. Cuando aparece después de un tiempo tras su inserción la causa mas frecuente es un agrandamiento de la FTE que puede ser debida a un superdesarrollo de cándida.
Otra causa es un desplazamiento del anillo interno o de asiento, mediante fibroendoscopia se puede comprobar y se soluciona generalmente sustituyendo la prótesis.
Cuando la fuga es mínima se puede esperar para comprobar si es un problema transitorio que cede espontáneamente, pero cuando no es así se ha de retira la prótesis y se le coloca al paciente una sonda nasogástrica durante 1 ó 2 semanas, cerrando la fístula espontáneamente. Si por el contrario la FTE permanece abierta, sobre todo por estar epitelizada, se deberá recurrir al cierre quirúrgico. Posteriormente se puede valorar la realización de una nueva punción.
Estas pequeñas fugas también pueden ser solventadas mediante la inyección de ácido hialurónico en torno a la fístula.
Muchos cirujanos han intentado reforzar el cierre de la FTE interponiendo tejido bien vascularizado y se han descrito una gran variedad de colgajos musculares con este propósito incluyendo el músculo esternohioideo, ECM, intercostal, latissimus dorsi, pectoral mayor, colgajo libre radial. La radioterapia posterior a la laringectomía no parece influir en la aparición de mayor número de complicaciones, si bien, se ha observado un aumento (aunque no significativo) de agrandamientos fistulares. En estos casos el cierre quirúrgico resulta mucho más dificultoso que en los pacientes no irradiados.
El fracaso debido a la falta de uso está relacionado, de manera especial, con el nivel educativo y la edad, por lo que son elementos en los que es necesario incidir durante el proceso de selección.
Técnica quirúrgica de cierre con colgajo miocutáneo de pectoral mayor.
Se practica una incisión por encima del traqueostoma siguiendo la cicatriz de la laringectomía previa, extendida lateralmente hacia los músculos ECM. Se despegan los planos traqueales y esofágicos hasta llegar a la fístula y se continúa la separación hasta 1 cm por debajo del borde inferior de la misma. Una vez conseguido este aislamiento se sutura primeramente el defecto esofágico reavivando previamente los bordes mucosos. Se diseña a continuación un colgajo miofascial de pectoral mayor. El colgajo es rotado 90º sobre su pedículo y se asciende al cuello. La porción distal del colgajo se divide en dos porciones de igual longitud. La porción superior se interpone entre el esófago y la pared posterior traqueal, con la fascia orientada hacia el defecto traqueal. El defecto traqueal se repara suturando la mucosa a la fascia del colgajo. La porción inferior del colgajo miofascial se utiliza para recubrir la pared anterior traqueal. Por último se construye un nuevo estoma traqueal.
El colgajo miocutáneo pectoral mayor descrito por Ariyan10, es un colgajo muy versátil para la reconstrucción de defectos en la región de cabeza y cuello. Es fácil de obtener y es lo suficientemente largo para rodear completamente a la tráquea. Aunque en ciertas ocasiones el volumen del colgajo puede ser una desventaja, eliminando la isla de piel (colgajo miofascial) y denervando el colgajo se consigue reducir significativamente su volumen.
La utilización del colgajo miofascial del pectoral mayor para el cierre de una fístula traqueoesofágica amplia, presenta grandes ventajas: a) la porción distal del colgajo dividido en dos porciones permite reforzar el cierre esofágico y envolver la tráquea mejorando la vascularización, b) la fascia del colgajo es utilizada para cerrar el defecto traqueal consiguiendo su cierre sin que existan problemas de estenosis, frecuentes cuando se realizan suturas directas, c) la utilización de este colgajo no requiere habilidades en suturas microvasculares.
Colonización por Cándida.
El desarrollo de Cándida en la prótesis deteriorándola es un fenómeno que ocurre en casi todos los pacientes. Se puede plantear el tratamiento con agentes antifúngicos (es decir el uso tópico de una solución micostática oral, aplicada directamente a la prótesis con un cepillo de limpieza). Ahora bien, si el desarrollo excesivo de cándida origina una fuga a través de la prótesis u otro mal funcionamiento de la válvula se ha de recambiar la prótesis.
Costras mucoides.
La formación de costrosidades secas mucoides adheridas en torno a la prótesis impiden el correcto funcionamiento de la misma. Pueden requerir de limpieza o incluso de recambio d ela prótesis.
Infección y/o edema de la fístula alrededor de la prótesis.
En el caso de infección, la formación de granulación y/o edema alrededor de la prótesis, el tracto de la fístula puede hacerse más largo, originando que la prótesis se retire hacia adentro y se sitúe bajo la mucosa traqueal. Por el contrario, la inflamación o desarrollo excesivo de la mucosa esofágica puede expulsar la prótesis hacia fuera del tracto de la fístula. Se aconseja la substitución temporal de la prótesis por otra con un eje más largo. El tratamiento con antibióticos de amplio espectro con o sin corticosteroides puede considerarse para el tratamiento de la infección. Si la infección no se resuelve con antibióticos y/o la intervención de corticosteroides en la presencia de la prótesis, deberá retirarse la misma. Si el tracto de la fístula se cierra espontáneamente después de la retirada de la prótesis, puede ser necesaria una nueva punción para la inserción de otra prótesis.
Granulaciones alrededor de la fístula.
En el trayecto fistuloso, en torno a la fístula o a la mucos atraqueal pueden producirse formaciones granulosas. Se calcula que esto ocurre en un 5-10% de los casos. El problema se soluciona mediante la cauterización eléctrica, química, o mediante vaporización por láser del área de granulación. Remcambio de prótesis.
La prótesis Provox si bien ha superado a sus predecesoras en eficacia y tolerancia tiene una mayor incidencia en la formación de granulomas y tejido cicatricial.
Producción de escara hipertrófica alrededor de la fístula.
Cuando la prótesis es relativamente corta para el grosor de la pared traqueoesofágica se puede producir un abultamiento de la mucosa traqueal.
Este exceso de tejido puede retirarse utilizando un rayo láser (CO2 ó NdYAG), sin tener que retirar la prótesis. Alternativamente, puede utilizarse una prótesis de mayor longitud.
Incarceración de la prótesis.
La incarceración de la protesis en el interior de la mucosa traqueoesofágica, bien total o parcialmente, es una complicación por la formacion de tejido de granulación en torno a la prótesis que la va enterrando a largo plazo.
Para una mejor localización y posicionamiento de la prótesis se puede hacer una simple Rx de tórax, excepcionamente un TAC.
El tratamieto puede requerir de la exéresis de la protesis por vía esofágia o mdiante cirugía abierta. En los casos quirurgicos se ha cerrar la fistula y esperar unos tres meses a que cicatrice pra realizar una nueva fistula. Al colocar una nueva protesis se aconseja que sea de una logitud mayor a la previa que originó la complicación.
La aparición de esta complicación se relaciona con el reflujo gastroesofágico o con un tamaño inadecuado de la prótesis. También se ha sugerido como una posible causa la colocación de una protesis corta. Por esto se aconsjea en estos pacientes vigilar el reflujo y al recambiar la prótesis cuando se han producido granulaciones colocar una un poco más larga.
No se ha comprobado que la radio-quimio pre o postoperaotria constituyan un fator que influya en esta complicación.
Estenosis hipofaríngea.
Si se sospecha que se pueda haberse producido una estenosis hipofaríngea, es decir, en pacientes con problemas de deglución, deberá considerarse la substitución de la prótesis bajo anestesia general con dilatación concurrente del segmento. Si la estenosis es menos prominente, es posible la dilatación bajo anestesia local con la posterior substitución de la prótesis.
Ingestión de la prótesis.
Puede ocurrir la ingestión accidental de la prótesis de voz, u otros componentes del sistema de rehabilitación de voz. Al igual que con cualquier otro cuerpo extraño, la sintomatología originada por la ingestión de la prótesis o componente del sistema de rehabilitación de la voz, depende en su mayor parte del tamaño, situación, grado de obstrucción (si existiera) y del período de tiempo que ha estado presente. El componente ingerido en el esófago inferior puede retirarse por medio de una esofagoscopía o puede observarse durante un período corto de tiempo. El objeto puede pasar espontáneamente al estómago; los cuerpos extraños que pasan al estómago generalmente pasan a través del tracto intestinal. La retirada quirúrgica de los cuerpos extraños en el tracto intestinal debe considerarse cuando se produce la obstrucción en el intestino, el sangramiento está presente, ocurre una perforación o el objeto deja de pasar a través de todo el tracto intestinal.
Aspiración de la prótesis.
Puede ocurrir la aspiración accidental de la prótesis de voz o componentes del sistema de rehabilitación de la voz. Los síntomas inmediatos pueden incluir la manifestación de arqueadas, tos, ahogo o silbido. Al igual que con cualquier otro cuerpo extraño, las complicaciones producidas por la aspiración de un componente pueden ser originadas por una obstrucción o infección, y puede incluir neumonía, atelectasia, bronquitis, accesos en el pulmón, fístula broncopulmonar y asma. Si el paciente puede hablar o respirar, al toser puede desplazar el cuerpo extraño sin la necesidad de una acción de emergencia. La obstrucción parcial de la vía de aire o la obstrucción total de la vía de aire requieren una intervención inmediata para retirar el objeto.
Protusión/extrusión de la prótesis.
La protrusión de la prótesis y la posterior y espontánea extrusión puede ocurrir algunas veces durante la infección de la fístula. En esta situación es necesario retirar la prótesis para evitar el desplazamiento hacia dentro de la tráquea. El tracto de la fístula puede cerrarse espontáneamente después de la retirada de la prótesis. Puede ser necesaria una nueva punción para la inserción de una nueva prótesis.
Otras complicaciones.
Se pueden otrs complicaciones descritas como más raras como son: celulitis cervical, abscesos locales, necrosis d ela mcuosa traqueoesofágica, estenosis del esto traqueal y disfgia.
Se ha desrito la producción de mediastinitis como consecuencia del acto quirúrgico tras la punción traqueoesofágica.
Resultados.
Los resultados satisfactorios publicados en la mayoría de las series alcanzan el 75%, siendo por tanto superior a los obtenidos mediante otras técnicas. El paciente consigue obtener una voz útil de forma más rápida y de una calidad superior a la obtenida mediante la erigmofonía o la laringe eléctrica. Los resultados presentes en la literatura médica muestran que la técnica es efectiva y los resultados, reproducibles.
La tasa de complicaciones es asumible.
Tras la introducción de diferentes modificaciones en las prótesis fonatorias en los últimos años, muchos autores consideran que la fístula traqueoesofágica es el método más útil en la recuperación de la voz, con un porcentaje de éxito en la rehabilitaciónvocal que oscila entre un 40 y un 90%.
Los resultados obtenidos con las diferentes marcas de protesis que hay en el mercado son muy parejos, pero su precio es muy diferente: Provox, Blom-Singer, Bivona, etc.
