• Introducción.
• Neoglotis fonatoria de Staffieri.
• Fístula fonatoria traqueoesofágica con mecanismo de esfínter.
• Técnica de fistuloplastia fonatoria de Algaba.

   INTRODUCCIÓN.

   Otra solución para la recuperación de la voz en el laringectomizado es la producción de voz traqueoesofágica mediante la desviación del aire pulmonar desde la traquea al esófago para lo que se requiere una comunicación realizada quirúrgicamente entre la tráquea y el esófago. Esta comunicación puede realizarse mediante una fístula o un conducto tubulizado. Esta segunda opción es la que se expone en este capítulo. Recibe también el nombre de canalización mucosa traqueoesofágica continente.

   La recuperación de la voz mediante métodos puramente quirúrgicos, es decir, sin ningún tipo de prótesis, es la más difícil. Los primeros intentos realizados no llegaron a adquirir gran difusión, pero fueron los que abrieron el camino para que aparecieran las técnicas que hoy conocemos y que comenzaron en la década de los setenta. Existen diferentes técnicas y modificaciones de cada una de ellas, aportando unas estadísticas diferentes en cuanto a sus resultados positivos de voz sin aspiración alimentaria. El primer autor en iniciar estas técnicas fue Serafíni mediante una técnica que denominó la traqueohioidopexía y que hoy ya no se utiliza. Luego Mario Staffieri describió su técnica que ha obtenido una gran difusión mundial, publicándose resultados con un 67% de éxitos. Luego han aparecido otras técnicas entre las que se pueden destacar a Mutsuo Amatsu con un 95% de resultados positivos, Algaba en España, Callearo (Italia) con un 67%, Tidori (Amstenrdam) con un 55%, Griffits (America) 70%, Macannon (Atlanta) 65%; Padovani (Yugoeslavia) 80%, y Tranchula (Italia) 45%.

    La fistuloplastia por tubulización consiste en la formación mediante diferentes técnicas quirúrgicas de un conducto a partir de la mucosa esofágica en la línea media de tal forma que desde la traquea pueda el paciente introducirse aire espirado en el esófago. El gran problema es que el canal creado entre la tráquea y el esófago con fines fonadores también supone el riesgo de posibles aspiraciones por lo que su técnica de quirúrgica de realización ha de conllevar un mecanismo protector de esfínter muscular que impida el reflujo durante la deglución. Para conseguir una restauración quirúrgica de la voz mediante esta técnica, hay que comprender que la producción de la voz tiene que ser compatible con la deglución normal. El paciente consigue así una voz mal llamada esofágica ya que el segmento donde en estos pacientes se forma la voz es la hipofaringe, por tanto el origen de la voz laríngea está en la hipofaringe no en el esófago. El mayor problema que plantea es que esta neoglotis no conserva siempre su calibre correcto presentando una tendencia a la estenosis lo que compromete las posibilidades fonatorias o bien una tendencia a la dilatación lo que origina falsa vías salivares y alimenticias.

   Todas las variantes de esta técnica son modificaciones realizadas a la fístula para evitar la aspiración.

   NEOGLOTIS FONATORIA DE STAFFIERI.

   La técnica diseñada por este autor para la realización de una fistuloplastia se puede realizar de forma contemporánea a la laringectomía o secundariamente en el paciente laringectomizado, difiriendo un poco la técnica en un caso u otro. Consiste en crear una comunicación entre la traquea y la faringe con un sistema vibratorio basado en una lengüeta de mucosa que cierra la fístula. La fonación se obtiene cerrando el traqueostoma. Los resultados vocales con buenos pero tienen problemas deglutorios.   El autor aconseja que la laringectomía se realice a partir del primer anillo traqueal, ahora bien hay que tener en cuenta que en ciertos casos de carcinomas subglóticos se han de realizar sacrificando dos, tres o hasta cuatro anillos. Comunica un 67% de resultados positivos.

   Técnica en el momento de la laringectomía.

   Consiste en realizar un pequeño orificio y una plastia alrededor del mismo en la parte más baja de la pared anterior del esófago cervical. Para poder efectuar bien esta neoglotis fonatoria hay que tener un conocimiento exacto de la anatomía microscópica de la pared del esófago a este nivel, ya que se han de aprovechar las condiciones de cada una de sus capas histológicas. El esófago presenta desde el exterior hacia el interior: una capa exterior fibrosa; luego una capa formada por fibras musculares longitudinales y radiales; luego una submucosa muy resistente, no elástica, casi sin vasos, pero muy delicada, ya que a penas se la maltrata un poco, llega a consecuencias graves en lo que se refiere a su vitalidad; finalmente está la mucosa formada por dos estratos, una capa propia de la mucosa en la que hay varios vasos y, mas interior, el estrato epitelial.

   Para poder formar una neoglotis en la pared esofágica hay que tener en cuenta que no pudiendo tener ésta una funcionalidad de orden dinámico, tiene que tener la máxima estrechez posible para funcionar como neoglotis fonatoria. Es una pequeña fisura, un pequeño orificio de un cm de longitud, que se abre verticalmente, en el centro de la pared anterior del esófago. Para realizarla se ha de ir disecando capa por capa, estrato por estrato. Casi todo el secreto para realizar una buena fístula reside en esto: no dañar, no perjudicar los estratos y asignarle a cada uno una tarea particular, por lo que se refiere a la misma funcionalidad de la neoglotis.

   La incisión del primer estrato no debe superar unos 10 mm, un cm. A través del corte realizado en la capa fibrosa y muscular, se coge con dos pequeñas pinzas o mosquitos el estrato muscular. Luego se realiza otra incisión vertical, siempre vertical, en la submucosa, pero más pequeña que la anterior, es decir, de menor longitud que el corte anterior realizado en la capa muscular. Este segundo corte en la submucosa ha de tener un máximo de 6-7-8 mm. Se realiza un último corte a través del orificio en la capa mucosa interna, a través de este corte, se puede extraer con suavidad el estrato siguiente, que es el de la túnica de la mucosa. La túnica de la mucosa se desliza fácilmente por esta fisura, por este orificio que se ha realizado en la submucosa. La capa mucosa interna, la epitelial, se extrae al exterior de la pequeña fisura, de tal manera que toda la fisura quede perfectamente tapizada por la mucosa esofágica. El último corte en la capa mucosa interna ha de tener 3-4-5 mm como máximo. La capa muscular queda replegada sobre el estrato exterior muscular y suturada, pero sin que los dos bordes de la capa epitelial lleven a deformaciones de la fisura misma.

   Este proceso para realizar la FTE ha de ser muy meticuloso y riguroso tal como se ha descrito. No se puede hacer un orificio sin más y pretender que por él no pasen los alimentos o la saliva. La fisura de la neoglotis tiene que mantenerse lineal hasta el final. Cuando se ha terminado de realizarla se puede comprobar si funciona o no para lo cual se coloca un dedo en el lumen esofágico, de tal forma que el dedo empuja por detrás de la FTE hacia fuera, y si la fisura neoglótica se abre es que no funciona, ya que siempre pasarán líquidos y  hasta alimentos, en algún caso. Esta maniobra no se puede realizar cuando la técnica se ha practicado en una laringectomizado previo. Si la fisura neoglótica es tan pequeña y es tan poco elástica con respecto al espesor de la pared esofágica como deseamos, esta fisura va a resistir el paso de los alimentos y de la saliva. El secreto de la técnica está en encontrar una neoglotis lo más pequeña posible y que se quede siempre en una fisura que no se dé de sí. Puede ocurrir que la fisura neoglótica sea tan pequeña que el enfermo luego no habla pero tampoco tiene trastornos deglutorios de aspiración y siempre queda la posibilidad de recuperación mediante una reintervención que actúe sobre el calibre de la neoglotis.

   El mayor problema que platea esta técnica es el tamaño del orificio fistular pues si es muy pequeño se cierra y si es muy grande.

    Técnica en el larigectomizado.   La técnica en un antiguo laringectomizado es un poco distinta. Las incisiones son similares y se repliega la capa mucosa sobre el estrato muscular. Las dos incisiones, la traqueal y la esofágica se unen por medio de un pequeño catéter o un pequeño hilo que queda in situ hasta que la fístula cicatriza y se estabiliza.   Por tanto lo fundamental de esta técnica no varia, se trata de que para conseguir un shunt funcionante se ha de tomar el estrato epitelial esofágico que se ha de suturar a la mucosa traqueal, estando el secreto para que funcione en que el orificio resultante ha de ser muy pequeño y siempre lineal, es decir no tiene que ser un orificio redondo sino una fisura.

    El fundamento de esta técnica está es que en estado de reposo la fístula es un canal virtual, es decir, está cerrada no creando problemas para la deglución. Cuando el paciente quiere hablar aplicando un dedo en el traqueostoma cerrando el orificio y con el esfuerzo espiratorio se abre la fístula dejando pasar aire suficiente para producir una función fonatoria oroesofágica.

   FISTULA  FONADORA TRAQUEOESOFAGICA CON MECANISMO DE ESFÍNTER.

   Esta técnica ha sido diseñada por el profesor Mutsuo Amatsu de la Universidad de Kobe y consiste en realizar una fístula fonatoria traqueoesofágica en la que para evitar la aspiración utiliza una combinación única de colgajo traqueal para la fonación y dos colgajos del músculo constrictor esofágico, uno de cada lado, para realizar el esfínter que evite la aspiración. Se ha de realizar en el mismo tiempo de la laringectomía.

   Técnica quirúrgica.

   Al realizar la laringectomía total se realiza el traqueostoma a una altura baja, 4 o 5º anillo. De esta forma se resecan los anillos superiores al traqueostoma respetando su pared posterior obteniendo unos 2´5 cm de colgajo traqueal (pared posterior de la tráquea).

   A unos 2 mm por debajo del borde superior de este colgajo traqueal se hace en la línea media una incisión de 7 a 10 mm hasta comunicar en profundidad con la cavidad del esófago. Se realiza entonces un fístula mediante la aproximación y sutura de la mucosa esofágica a la mucosa traqueal dando aproximadamente unos 8 puntos de Dexon de 0000, dejando así un anastomosis entre ambas cavidades: esofágica y traqueal que se epitelizará.

   A lo largo del colgajo traqueal, correspondiente a los primeros anillos traqueales, mediante disección roma a ambos lados se despegan ambos lóbulos tiroideos para descubrir bien la pared esofágica. A continuación de la pared póstero-lateral se obtiene un colgajo muscular del constrictor esofágico, de base craneal, debiendo incluir el colgajo todo el espesor del músculo, es decir, las capas musculares internas y externas,  resultado un colgajo de unas dimensiones de unos 15 mm de largo x 7 mm de ancho. Este procedimiento se realiza bilateralmente formando los dos colgajos. La base de este colgajo ha de coincidir en altura a nivel de la anastomosis la fístula traqueo-esofágica realizada. El colgajo se realiza bilateralmente a ambos lados de la fístula.

   Después de completar la oclusión quirúrgica de la hipofarínge, los   márgenes laterales del colgajo traqueal se aproximan desde arriba con Dexon de 0000 para formar un tubo lineal de mucosa. Esto hace que haya una tubulización desde la fístula hasta el traqueostoma. Sobre la tubulización se aproximan los extremos distales de ambos colgajos del músculo constrictor esofágico de cada lado en la línea media y se suturan uno al otro con dexon sobre el nivel medio de la FTE.

   Se deja un drenaje guía de la fístula que luego saldrá por la pared posterior del traqueostoma y que al mes se retira para iniciar la fonación. Como en toda laringectomía, luego se baja el colgajo de piel cervical y se sutura al traqueostoma dejando en el centro de la pared posterior el drenaje fistular, Se compone la circunferencia superior del traqueostoma y se cierra la piel.

   El % de paciente en los que aparece aspiración es del 5% de los casos. Este método introduce un mecanismo protector para la FTE de la producción de reflujo alimentario. Durante la deglución, la dilatación, la elevación del esófago cervical junto al colgajo muscular hacen que se contraiga la fístula realizando un mecanismo del esfínter frente al reflujo traqueal durante la deglución. El esófago cervical dilatado durante la deglución contrae la FF desde la parte posterior, mientras que el colgajo muscular anteriormente aproximado la refrena. Esto se refuerza mecánicamente mediante la elevación del esófago cervical.

   El autor ha comunicado éxito de esta técnica en un 80% de los casos realizados.

   TÉCNICA DE FITULOPLASTIA FONATORIA DE ALGABA.

   Consiste en una modificación de la técnica de Amatsu, en principio de realización más sencilla y que consigue una fístula más consistente, un esfínter de fístula más potente y por tanto con menos posibilidades tanto de cierre de la fístula como de salida de alimentos.

   Como ocurre con la técnica de Staffieri, esta técnica es diferente según la FF sea primaria o diferida.

   Fistulo plastia fonatoria primaria.

   Consiste en realizar una laringectomía total con conservación del mucopericondrio precricoideo que, en la mayoría de los casos, no está invadido por la neoplasia, y que se va a utilizar para realizar la fístula traqueoesofágica y la tunelización, suturando la incisión del esófago a la incisión del mucopericondrio. La conservación y utilización del mucopericondrio precricoideo, por su consistencia, posibilita la permanencia de la fístula, e impide el paso de alimentos.

   Realizada la incisión se realizan dos puntos con sutura de Dexon, uno en la parte inferior de la incisión del esófago, para atraer a la línea media la musculatura esofágica que se había separado por la incisión. Después de extraída la mucosa esofágica se dan otros puntos de sutura en la parte superior de la incisión del esófago, con lo que el perímetro de la fístula queda como un autentico esfínter muscular, que en teoría debe permanecer cerrado de forma permanente y sólo abrirse con la presión del aire espiratorio traqueal. Una de las claves del éxito es que la fístula ha de ser virtual de tal forma que solo se abra por la presión aérea traqueal. Una vez realizada la fístula se tuneliza con una sonda nasoesofágica del calibre 16 que se extrae por la nariz, y que se mantiene aproximadamente 12-14 días. Luego se coloca una sonda de alimentación y se cierra el esófago según la técnica habitual de la laringectomía total.

   El postoperatorio de estos pacientes es similar al de una laringectomía total. La sonda de la fístula se retira aproximadamente a los 12 días y se coloca en su lugar un hilo de seda en caso de que el paciente precise de radioterapia. Aún en estas condiciones el paciente puede ya hablar tapándose el traqueostoma con un dedo. Se puede también colocar una prótesis parlante de Bivona para que el paciente no tenga que ocluir el traqueostoma con el dedo, con lo cual, además de disponer de las dos manos, la impresión de naturalidad es mayor.

   Esta técnica se puede realizar en todos los paciente siempre que no esté invadido el mucopericondrio precricoideo, en cuyo caso habrá que realizar la fístula inferiormente con la técnica de Amatsu.

   La edad por si misma y el mal estado pulmonar, ambos factores asociados, pueden contraindicar la técnica, pues se necesita una buena capacidad pulmonar para poder vencer el cierre de la fístula al querer fonar. Los pacientes muy mayores suelen tener dificultades para obstruirse el traqueostoma.

   Fistulo plastia fonatoria diferida.

   En estos casos la técnica consiste en ascender la tráquea. Si tiene conservado el cricoides se aprobecha el mucopericondrio pericricoideo y se realiza en él la fístula. Si no tiene cricoides porque se extirpó en la laringectomía, se asciende igualmente la tráquea y se despega la pared posterior membranosa traqueal de la pared anterior esofágica. En la membrana traqueal se realiza la fístula a nivel del esófago. Se dan los mismos puntos de sutura que en la técnica de fistuloplastia primaria para que quede una fístula consistente.

   Una vez confeccionada la fístula se tuneliza, se pasa una sonda por la misma y se extrae por la nariz. Dicha sonda permanece en su emplazamiento aproximadamente 12 días.

   Aunque el estado de las cadenas ganglionares por si mismo no contraindica el hacer una fistuloplastia, en los casos en que existen importantes invasiones ganglionares extracapsulares, se prefiere realizar esta técnica diferida.

   En los pacientes radiados previamente a la intervención de laringectomía es preferible la fistuloplastia diferida, ya que son pacientes que se infectan fácilmente y hacen necrosis, faringostomas e incluso dilataciones-agrandamientos de la fístula.

   Se han publicado múltiples variantes de estas técnicas de comunicación entre traquea e hipofaringe en las que la fonación es posible obturando la traqueotomía.

   Así podemos mencionar la técnica de Asai que crea una fístula o shunt  por un tubo dérmico y se hace en tres tiempos. Las técnicas de Kitamur, Kenyeres, Yamamoto y Montgomery, todos ellos intentan conseguir una comunicación traqueoesofágica para la recuperación de la voz. La de Frederichson que crea una fístula con un colgajo deltopectoral.

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