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Angiosarcoma.
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Schwannoma maligno.
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Neuroblastoma infantil.
ANGIOSARCOMA.
El angiosarcoma de la cara y el cuero cabelludo fue descrito en 1955 por Caro y Stubenrauch y fue denominado angioendoteliosarcoma de la cara y cuero cabelludo por Wilson-Jones en 1964.
Enzinger y Weiss dividen los angiosarcomas en 4 grupos: angiosarcoma cutáneo sin edema, angiosarcoma cutáneo con edema, angiosarcoma de la mama y angiosarcoma de tejidos blandos profundos.
Se han utilizado múltiples términos para denominar al angiosarcoma debido a su variable apariencia histológica entre ellos: angioendotelioma, linfangiosarcoma, hemangioendotelioma, reticulosarcoma angioplástico, etc.
Los angiosarcomas son un grupo de tumores mesenquimales malignos de presentación rara que constituyen menos del 2% del total de sarcomas. Pueden afectar tejidos blandos, vísceras, mama y huesos; siendo la afectación cutánea la más frecuente.
El angiosarcoma de la cara y el cuello es un tumor cutáneo de naturaleza vascular, que afecta principalmente a personas mayores de 50 años. Comienza en forma de un pequeño tumor que se extiende infiltrando la piel del cuero cabelludo o cara antes de invadir zonas más profundas. Clínicamente se caracteriza por recidivas locales repetidas y, en ocasiones, metástasis a ganglios regionales y pulmón. El tumor en esta localización se considera una entidad independiente en base a su agresividad, su aparición en pacientes de edad avanzada y sus características clínicas.
Incidencia.
La mitad de los angiosarcomas cutáneos se localizan en cara y cuero cabelludo. Su incidencia es discretamente mayor en el sexo masculino por encima de la quinta o sexta década de la vida.
En cuanto a la frecuencia de este tipo de tumor, Enzinger y Weiss, en 1988, encontraron que 101 de los 366 angiosarcomas observados por ellos son de la región de cabeza y cuello, mientras Maddox y Evans encontraron 17 casos con angiosarcomas del cuero cabelludo y la cara entre 44 angiosarcomas de piel y partes blandas. En centros hospitalarios altamente especializados este porcentaje es mucho más alto.
Etilogía.
La etiología de los angiosarcomas no está bien definida:
- Lesiones benignas preexistentes tipo telangectasias.
- El linfedema crónico, ya sea congénito, idiopático o infeccioso, se reconoce como un factor predisponen ya que puede estimular la angiogénesis al promover el desarrollo de redes hemáticas y linfáticas en el territorio afectado, este concepto se relaciona con un tipo de angiosarcoma llamado también Síndrome de Stewart-Treves, descrito en un principio en pacientes post mastectomía por cáncer de mama y luego en linfoma de Hodgkin, cáncer de endometrio, metástasis de melanoma, cáncer de cuello e incluso filariasis. Ahora bien este factor no se ha demostrados en los angiosarcomas de cabeza y cuello.
- La radioterapia se ha comportado como factor etiológico externo en estos tumores. Tampoco este factor se ha demostrado implicado en los angiosarcomas de cabeza y cuello.- Exposición de ciertas toxinas ambientales como el clorato de vinilo y el arsénico.
- La radiación solar ha sido incriminada debido a su presentación frecuente en la raza blanca y en zonas expuestas.
- También se le asociado al uso crónico de teléfonos inalámbricos y móviles.
- Algunos autores consideran también como factor predisponente el nevus telangiectásico y las infecciones virales por herpes zoster. Se ha descartado la relación con el herpes virus humano tipo 8, que sí ocurre en otros tumores vasculares como el Sarcoma de Kaposi asociado al VIH.
Patogenia.
Se conoce poco acerca de la patogénesis de los angiosarcomas. Su origen es endotelial y aún no hay consenso si deriva de los vasos sanguíneos, linfáticos, o de un precursor común. Hay diferentes estudios cada vez más concluyente:
- Mediante el uso de Podoplanina, un marcador selectivo del endotelio linfático, se demostró una coexpresión de éste con otros marcadores específicos del endotelio sanguíneo.
- Un estudio demostró que el Factor de Crecimiento del Fibroblasto de tipo básico (bFGF) sintetizado por los tumores de cc endoteliales juega un rol importante en el crecimiento y progresión del angiosarcoma. El bFGF sérico está elevado en pacientes con angiosarcoma de tipo nodular.
- La estimulación del Factor de Crecimiento derivado del Endotelio Vascular (VEGF) en un modelo murino indujo la formación de angiosarcomas bien diferenciados.- Las angioproteínas, recientemente descritas como factores de crecimiento del endotelio vascular y los receptores Tie-1 y Tie-2 intervendrían en la patogénesis de los estudios finales del angiosarcoma.
- Otros estudios sugieren que citoquinas angiogénicas contribuirían a la progresión del tumor y que el incremento de los mastocitos en la piel comprometida cumpliría un rol importante en su desarrollo. Se ha descrito la ausencia en la expresión de una cadherina del endotelio vascular en lesiones primarias y metastásicas de angiosarcoma, lo cual podría promover la invasión local y metástasis.
Diversos genes se han relacionado a los angiosarcomas. Existe sobre expresión de los proto-oncogenes ets-1, C-kit y de los genes MMP-1, MDM-2, p53 en los angiosarcomas.
Queda mucho campo por investigar en la etiopatogenia de este tipo de neoplasias. La aparición en zonas de linfedema crónico se denomina Síndrome de Stewart-Treves. También puede hacerlo en zonas previamente irradiadas.
Una característica de su patogenia es que siempre se extiende mas allá de lo que clínicamente parece.
Anatomía Patológica.
El estudio histológico con hematoxilina-eosina es diagnóstico. Puede observarse proliferación intradérmica de vasos anastomosados tapizados por endotelio pleomórfico con frecuentes mitosis, en áreas más sólidas y poco diferenciadas, se pueden observar cc epiteliodes con vacuolas intra citoplasmáticas o cc fusiformes con hendiduras intercelulares estrechas. Las cc del tumor infiltran disecando las fibras de colágeno de la dermis y respetando al inicio los anexos y la epidermis.
La inmunohistoquímia apoya el origen vascular del tumor, al demostrar positividad para el antígeno relacionado con el factor VIII, para la lecitina del Ullex europaeus I (UEA 1), para el CD34 y el CD31. Las cc epiteliodes pueden expresar vimentina en el citoplasma y rara vez citoqueratina. Los angiosarcomas no expresan Ag de las membranas epiteliales como el S-100 y HMB45. El M/E demuestra en raras ocasiones los cuerpos de Weibel-Palade intracelulares, marcadores del endotelio de los vasos sanguíneos.
Clínica.
La presentación más frecuente es en forma de placas infiltradas o nódulos de color azulado, rojo púrpura, asintomáticas, en la cara o cuero cabelludo.
Desde la dermis el tumor va infiltrando los tejidos blandos periféricos respetando el plano óseo subyacente así como a la epidermis y los anexos; se ulcera y extiende, extendiéndose con frecuencia a la cadena linfática cervical.
Las metástasis son comunes, siendo las más frecuentes en pulmón y también puede comprometer hígado, bazo, riñón, hueso y miocardio. Se ha reportado el caso de metástasis en la zona donadora de un injerto de piel en un paciente con angiosarcoma del cuero cabelludo, al parecer por fenómeno de Koebner.
Está descrita la asociación de angiosarcoma con trombocitopenia, sugiriendo el recuento plaquetario como una forma útil de monitorizar la progresión del tumor y la presencia de metástasis latentes. El cuadro evoluciona hacia la necrosis y la sobre infección, lo que hace que en ocasiones se confunda con procesos infecciosos bacterianos o micóticos, retrasando el diagnóstico y ensombreciendo el futuro del paciente.
Diagnóstico deferencial.
Se ha de diferenciar del:
- Granuloma biogénico.
- Del tejido de granulación.
- Hipersia angiolinfoide con eosinofilia por la proliferación de cc endoteliales y la presencia de vasos sanguíneos inmaduros.
- Hiperplasia endotelial papilar intravascular (seudoangiosarcoma de Masson) por la anaplasia significativa de cc endoteliales que presenta, los cuales pueden crear errores diagnósticos.
- Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia puede presentar patrones histológicos que se confunden con un angiosarcoma.
Pronóstico.
El angiosarcoma de cara y cuero cabelludo tiene un mal pronóstico, siendo considerados tumores muy agresivos con una mortalidad mayor del 70% a los 5 años. Como factor pronóstico se considera el tamaño de la lesión al momento del diagnóstico, lesiones menores a 5 cm. de diámetro tratadas presentan mayor supervivencia, de ahí la importancia del diagnóstico precoz. No influye en el pronóstico el grado de diferenciación tumoral, ya que varía de unas zonas a otras del tumor.
Tratamiento.
El tratamiento óptimo para los angiosarcomas aún no se ha definido.
Se emplea con frecuencia la radioterapia con acelerador de electrones y en las lesiones pequeñas la resección quirúrgica completa con radioterapia adyuvante. La técnica más usada para reparar las lesiones son los colgajos libres, con porcentaje de éxito por encima del 95%.
Se ha descrito el empleo de inyecciones perilesionales de IL-2 posterior a la resección quirúrgica e injerto. Por desgracia este tratamiento no es definitivo debido a las recidivas recurrentes.
Puede ser de utilidad realizar un mapeo tumoral pre-operatorio con múltiples biopsias con punch para delimitar la extensión subclínica de la lesión.
La quimioterapia sola no es recomendable, aunque se reportan nuevas opciones que incluyen doxorrubicina liposoma, safingol y taxano.
Se ha descrito también el efecto sinérgico de la Talidomida en combinación con la radioterapia.
Recientemente, Spieth y col. Han informado de la estabilización de un angiosarcoma recidivante en cuero cabelludo tratándolo con una asociación de ácido 13-cis-retinoico e interferón alfa.
La inmunoterapia se presenta como una alternativa interesante. Se informa el uso de Interferón alfa por sus conocidos efectos en el tratamiento de la proliferación vascular. Se reportan el uso de otras citoquinas con efectos antiproliferativos vasculares como la IL-2. También se demostró en un modelo murino que los agentes antiangiogénicos TNP-470 y 2-gmetoxiestra-diol son altamente efectivos en el tratamiento del angiosarcoma.
SCHWANNOMA MALIGNO.
Pueden generarse como tumores primitivos malignos, o bien por la transformación maligna de un neurofibroma generalmente de tipo plexiforme en el transcurso de una enfermedad de Von Recklinghausen.
Localización: la mayoría de los casos se localiza en las extremidades, siendo la localización en cabeza y cuello muy poco frecuente, al punto que en las series publicadas no alcanza al 10% de los schwannomas malignos.
Afecta fundamentalmente a adultos.
Son tumores infiltrantes que pueden alcanzar un gran tamaño con tendencia a las recidivas múltiples y producción de metástasis.
Macroscópicamente pueden mostrar diferentes tipos de patrón histológico: áreas con un patrón sarcomatoso constituido por cc fusiformes recordando a un fibrosarcoma o a un histiocitoma fibroso maligno. Áreas de cc semejantes a las cc de Schwann con extensiones bipolares prominentes. Con frecuencia se observan espacios acelulares en torno a vasos. Las áreas de necrosis pueden ser extensas, siendo frecuentes las mitosis y la anaplasia celular. En muchos tumores se pueden observar áreas con metaplasia cartilaginosa, ósea, rabdomioblástica y focos con estructuras glandulares o pigmento melánico. Son los denominados tumores tritón.
El tumor tritón maligno es un sarcoma agresivo, infrecuente, con un dice de supervivencia total del 26%. Sólo un tercio de estos tumores se localizan en cabeza y cuello. Se originan en nervios periféricos o en neurofibromas preexistentes en paciente con neurofibromatosis de von Recklinghausen. La importancia de esta entidad reside en su dificultad diagnóstica ya que guarda una gran semejanza con una gran variedad de sarcomas. La morfología bifásica schwannoide y rabdomioblástica, debe confirmarse inmunohistoquímicamente, siendo importante para establecer el diagnóstico. Se han detectado anomalías cromosómicas en la mayoría de los casos, afectando al cromosoma 1, y este factor probablemente desempeñe un papel importante en la patogénesis o evolución del tumor. El pronóstico es más favorable cuando la lesión es totalmente resecable y se pauta tratamiento adyuvante.
Otra variedad es el schwannoma maligno epitelioide. Se trata de un tumor muy agresivo que se origina en vainas nerviosas y cuyas cc presentan diferenciación de tipo epitelial con positividad para S-100 pero no para queratinas. El contrario de la positividad para proteína-100 observada en la mayoría de los tumores neuronales benignos, en los tumores malignos únicamente la mitad de los casos se muestran positivos. Dada la escasa diferenciación de la mayoría de los tumores, el estudio con M/E es generalmente de poca ayuda diagnóstica. El diagnóstico de seguridad sólo es posible, muchas veces, en pacientes con enfermedad de Von Recklinghausen o cuando el tumor está claramente relacionado con un nervio periférico.
Pronóstico.
Es altamente maligno con recurrencias entre el 50-80% de los casos. Los que se desarrollan en paciente con enfermedad de Von Recklinghausen tienen peor pronóstico con supervivencia a los cinco años entre el 13-30% frente al 50-75% observada en pacientes sin esta asociación. Para algunos autores las localizaciones en cabeza y cuello tienen peor pronóstico que las de las extremidades.
NEUROBLASTOMA CERVICAL DE LA INFANCIA.
El neurblastoma es el tumor maligno más desconcertante en la infancia, pues lo mismo experimenta una regresión espontánea como puede debutar con metástasis, siendo en tal caso muy difícil su curación.
Se forma por una transformación maligna de un tejido derivado de la cresta neural pudiendo localizarse en diversos sitios del cuerpo. La localización cervical supone solamente el 3´5% de los casos. El tumor primitivo puede estar situado en la parte superior o inferior de la región lateral cervical en función del ganglio simpático afectado y de la invasión local. Frecuencia: 7´5 por million de niños menores de 15 años /año.
Clínica.
Según la localización va a ejercer compresión nerviosa responsable de la sintomatología que manifeste el niño. Lo más típico es la aparición de un síndrome de Claude Bernanrd Horner ipsilatera: anoftalmia, miosis, ptosis palpebral acompañada, a veces, de una heterocromia del iris. Este dato es fundamental y siempre que se presenta en un niño un síndrome de Caludio-Bernard acompañado de una masa cervical hace sopechar un neurblastoma.
Otros síntomas frecuentes son una desviación de la tráquea, o un edema del miembro superior porducido por la compresión venosa y linfática.
De forma inmediata se imponen las técnicas de imagen: TAC y RM cervicales. Se ha de precisar la extensión loco-regional y general en el resto del cuerpo: invasión de ganglios linfáticos, órganos vecinos, huesos y médula ósea. Por esto muchas veces se ha de solicitar una escintigrafia ósea y puede ser necesario realizar punciónes biopsicas medulares. Se ha de hacer una recogida de orina de 24 horas para dosificar las catecolaminas y sus metabolitos ya que el 90% de los neuroblastomas los secretan en exceso.
Existen además otros métodos de investigación del neuroblatoma como los radio-inmunológicos, isotópicos y biológicos que en el momento actual están todavía en fase experimental.
Diagnóstico diferencial.
Se plantea con:
- Adenitis.
- Hematosarcoma.
- Quiste branquial.
- Teratoma.
- Lipoma.
- Hemorragia intramuscular.
Tratamiento.
Depende del estadio del tumor. Cuando está localizado, sin invasión ganglionar, el tratamiento es la exéresis quirúrgica. Si están invadidos los ganglios o los sobrepasa se ha de administrar quimioterapia tras la cirugía. Si hay metástasis a distancia la quimioterapia ha de preceder a la cirugía que sólo estará indicada en caso de haber desaparecido todas las localizaciones secundarias.
Las complicaciones del tratamiento son las propias de la quimioterapia.
