Recordar:

   Técnica.

   Se ha de diseccionar la glándula sublingual de sus uniones medial, lateral, posterior, anterior, superior e inferior.  No es necesario disecar completamente el conducto de Wharton, pero es importante disecar la glándula sublingual del conducto.

   CIRUGÍA DEL SUELO ANTERIOR DE LA BOCA.

    La cirugía compleja de esta región está indicada fundamentalmente para los estadios III y IV tras radioterapia y poliquimoterapia (ésta si es posible de forma local por vía arterial).

   En os estadios II con una afectación limitada del maxilar, estaría indicada una intervención monobloque. Si es tumor es lateral, la indicación es intervención monobloque realizando el tiempo bucal con electrocoagulación.

   Si el tumor es medio o paramediano la intervención se ha de realizar en dos tiempos: tiempo de exéresis bucal, resecando el milohioideo y tiempo de vaciamiento de los ganglios submentales y yugulocarotídeos bilateralmente siendo el vaciamiento radical en lado de la lesión.

   En los estadios IV el pronóstico es malo, pero si es posible realizar cirugía este es el único recurso.

    Preparación.

   Tratamiento previo desinfectante con extracción dentales previas si es necesario.

    Anestesia.

   Se requiere traqueotomía previa.

    Incisión.

   La incisión externa en caso de tumor lateral es submaxilar baja llegando por detrás hasta la punta d la mastoides y prolongándose por delante por debajo del mentón de forma incurvada hasta alcanzar la línea media del mismo. Eventualmente se han de ascender por la línea media del mentón y del labio inferior.

   Hacia abajo puede ser necesario hacer una incisión cervical hacia abajo por el borde del ECM en una incisión para vaciamiento. Cuando se prevé que va a ser necesaria una importante reconstrucción cutánea la incisión cervical de vaciamiento se sustituye por un autentico colgajo que luego se va a pedicular.

   Cuando se trata de tumores de la línea media o paramediales se ha de hacer una gran incisión desde una mastoides a la otra no siendo necesario subir por la línea media del mentón y labio inferior.

   La incisión endobucal se realiza con el bisturí eléctrico en función de la extensión de la lesión. En la vertiente maxilar  debe de sobrepasar el surco gingivoyugal o gingivolabial para permitir el levantamiento de la tabla externa del hueso. Sobre la vertiente lingual  la incisión se ha sobre la masa muscular lingual.

   Exéresis.

   Primero se realiza el vaciamiento yugulo-carotídea de abajo hacia arriba y luego el vaciamiento submaxilar. En caso de tumores  en línea media se ha de intentar respetar la yugular interna del lado menos afectado. Se practica la sección ósea con una sierra batiente eléctrica. La pieza ha de comprender el hueso, el reborde alveolar, el tumor y los tejidos peritumorales todo junto en un solo bloque. Una vez extraído queda un gran hueco en el espacio pélvico-bucal.

   Reparación.

   La reparación del suelo de la boca no es fácil y plantea múltiples problemas para tener éxito. Ningún colgajo aporta simultáneamente el tejido óseo ideal para reconstrucción mandibular y de tejidos blandos para recubrimiento de superficie mucosa que supone el suelo de la boca. Aunque son muy escasas, cada vez existen más aportaciones en la bibliografía donde se utilizan dos colgajos para solucionar el problema de las reconstrucciones oromandibulares complejas.

   La reparación puede hacerse de dos formas: mediante colgajo cutáneo cervical, musculocutáneo del cuello o mediante colgajo nasogeniano. La reparación es más difícil en las lesiones mediales o paramediales ya que la unión de la parte lingual de la incisión con la parte labial produce una zona de retracción con salida de saliva y limitación de la movilidad lingual.

  Otro de los problemas que se plantea es que cuando se producen deshiscencias en el colgajo el hueso puede quedar desnudo siendo un factor de infecciones que pueden exigir un sacrificio posterior del mismo en malas condiciones.

   La reconstrucción del suelo de la boca mediante un colgajo cervical cuando es posible suele dar buen resultado. El colgajo se realiza con piel bien conservada traslocado mediante giro a la cavidad bucal suturado sus bordes; el pedículo penetra en la boca por la parte posterior de la cicatriz y es resecado luego más o menos a las tres semanas cuando la vitalidad del colgajo lo permita.

   El colgajo nasogeniano se extrae de la región del surco nasogeniano y puede tener un tamaño de 2x5 cm de longitud. Lo consideramos un colgajo muy valioso para la reparación de los defectos anteriores y laterales del suelo de la boca, incluso para recubrir los alvéolos dentales y hasta el trígono retromolar. Es uno de los colgajos más antiguos descritos en la historia de la medicina por Sushruta en el año 600 a.C.   Corresponde a un patrón de colgajo de los denominados  fasciocutáneo tipo C, recordando que estos colgajos son los que están basados en múltiples perforantes pequeñas a lo largo de toda su longitud, pero incorporan no solo el septo por donde circulan sino también una porción del vaso principal del cual derivan. El colgajo puede ser aponeurótico-cutáneo o musculocutáneo. Para esta técnica interesa más que sea musculocutáneo basado en la arteria y vena angulares ya que es más fiable de éxito, si bien aumenta la morbilidad del área donante dejando siempre mayor defecto estético y en los varones suele aportar área con pelo al injerto.

   Se puede utilizar para la reparación de defectos intrabucales y extrabucales. Tanto realizado unilateralmente como bilateralmente permiten igualmente una reconstrucción muy satisfactoria del suelo anterior de la boca. La hemostasia de la zona de exéresis debe de ser perfecta. Los colgajos se realizan tras el cierre de las incisiones externas. Puede obtenerse como un colgajo de base inferior o superior. En esta técnica el colgajo es de base, o pedículo, inferior por lo que su disección se inicia de abajo hacia arriba, situándose el pedículo inferior como a un centímetro por debajo de la línea comisural de la boca. El pliegue nasogeniano dibuja la dirección del colgajo cuya longitud depende del tamaño de la cara y de la exéresis bucal, siendo su extremo superior la parte superior del ala de la nariz. Para la formación de los colgajos la incisión debe de alcanzar el plano suprafascial de los músculos de la cara, es decir profundizar hasta el plano muscular, conservando las arterias que provienen  del círculo peribucal. Se van a introducir en la boca a través de un túnel que se realiza en la mejilla a nivel del pedículo del colgajo. Una vez en la boca el colgajo se coloca conformado de nuevo el suelo de la misma. El túnel de entrada del colgajo en la boca debe de ser ancho de forma que éste pase bien y no se produzca compresión del colgajo. La zona del colgajo que va a quedar inserta en el túnel debe de ser desepidermizada con el bisturí antes de rotar el colgajo. Se aconseja dejar Redon en el suelo neoformado. Dentro de la boca no se deja ningún tipo de apósito.

   El pedículo posteriormente se secciona y el colgajo se ha moldeado en unas semanas.

   Cuando la resección ósea ha obligado a resecar el arco anterior de la mandíbula se produce una mutilación importante y la reconstrucción posterior supondrá siempre un fracaso si además se tiene en cuenta la posible necesidad de radioterapia postoperatoria. La reparación inmediata del defecto ósea se realiza mediante un injerto óseo generalmente de cresta iliaca o de costilla. El injerto óseo se fija a la mandíbula mediante hilos de acero. Para remplazar el mentón se puede colocar un bloque de silastic.

   En general los resultados de la reconstrucción no son casi nunca satisfactorios.

    Cuidados postoperatorios.

   -  Sonda de alimentación.

   -  Una gran protección antibiótica.

   -  Durante los primeros días vigilancia constante.

   -  Desinfección de la cavidad bucal.

   -  Traqueotomía hasta que la alimentación se realice de forma satisfactoria. 

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