- ECOGRAFÍA.
- RADIOLOGÍA.
- MEDICINA NUCLEAR.
ECOGRÁFIA.
La ecografía es la forma más común y más útil de obtener imágenes de la GT. Además de facilitar el diagnóstico de nódulos clínicamente aparentes, el uso generalizado de la ecografía ha permitido descubrir una multitud de nódulos tiroideos clínicamente inaparentes, la inmensa mayoría de los cuales son benignos. La alta sensibilidad de esta técnica para los nódulos pero su escasa especificidad para el cáncer ha planteado un problema de gestión y económico.
Indicaciones para la realización de ecografía tiroidea.
La indicación para realizar una ecografía del tiroides la proporciona la palpación de la glándula; una simple disfunción tiroidea con palpación normal no es una indicación para tener que realizar una ecografia. Por tanto, no está indicado solicitar de forma rutinaria una ecografía en pacientes con pruebas anormales de funcionamiento del tiroides, si no se palpa una anormalidad en la glándula tiroidea.
Esta indicada la realización en estas situaciones:
- Sospecha y confirmación de bocio ante un aumento de volumen de la parte anterior del cuello. Sospecha clínica tras palpación del cuello.
- Presencia de nódulo o de bocio multinodular detectados mediante palpación de cuello.
- Adenopatías sugestivas de malignidad o alto riesgo de cáncer de tiroides.
Estudio ecográfica del nódulo tiroideo.
Para la correcta caracterización del nódulo tiroideo, la técnica de elección es la ecografía.
Se realizará con un transductor de alta frecuencia (10-15 mHz) y se evaluará la glándula tiroidea tanto en un plano axial como en un plano longitudinal.
Se evaluará:
▪ Estructura y tamaño: la glándula se compone de dos lóbulos tiroideos (de aproximadamente 20 mm AP x 20 mm T x 40-60 mm L) unidos por el istmo. Debe describirse su ecoestructura (en condiciones normales el parénquima es ligeramente hiperecogénico).
▪ Vascularización: es una glándula muy vascularizada. Algunas entidades como la enfermedad de Graves-Basedow, alteran el patrón de perfusión de la misma. El examen de la vascularización puede ser útil en la detección de nódulos con márgenes pobremente definidos.
▪ Descripción de nódulos tiroideos. En adelante se describe la sistemática a seguir para su caracterización adecuada.
Asimismo, es importante la valoración del resto de estructuras cervicales, ya sea para realizar un rastreo de las cadenas adenopáticas o para la detección de otros hallazgos que clínicamente puedan estar pasando inadvertidos. De esta manera, se revisarán las glándulas submaxilares y parótidas, así como los grandes vasos.
Existen 5 categorías morfológicas importantes que se deben reportar en el informe radiológico y que permitirán encuadrar al nódulo estudiado dentro de una de las categorías del ACR-TIRADS (Thyroide Imaging Reporting and Data System), y que son: composición, ecogenicidad, forma, márgenes, focos ecogénicos, dimensiones.
Cada una de estas características tiene unas categorías con una puntuación que varía de 0-3 puntos, y cuyo sumatorio dará una puntuación global que determinará el riesgo del nódulo.
- Categoría 1.
Hace referencia al componente interno del nódulo. Esto es, a la presencia de tejido blando/componente sólido o líquido que conforma la totalidad del nódulo, así como la proporción de cada uno de ellos. De esta manera, encontramos los cuatro subgrupos que son los siguientes:
Nódulos quísticos/casi completamente quísticos: generalmente de morfología redondeada/ovalada y ecoestructura anecoica. Son de características benignas.
Nódulo espongiforme: conformados por una agrupación de múltiples componentes microquísticos involucrando a todo el nódulo, o al menos a más del 50% del volumen del nódulo. Orientan a benignidad.
Nódulos mixtos: lesiones sólido-quísticas en proporciones variables.
× Predominantemente sólidos: El componente de partes blandas debe ocupar > 50% del volumen total del nódulo.
× Predominantemente quísticos: La porción quística debe ocupar > 50% del volumen total del nódulo. En este tipo de nódulos es importante el análisis minucioso del componente sólido. Una localización excéntrica del mismo con márgenes agudos respecto a la pared del nódulo orientará a malignidad. Por el contrario, una localización medial y una ausencia de márgenes agudo sugerirán benignidad.
Nódulo sólido/casi completamente sólido. El carcinoma papilar de tiroides comúnmente es sólido (hasta un 17-25% de los nódulos sólidos son malignos). Los nódulos con pequeños espacios quísticos entran dentro de este mismo subgrupo como nódulos casi completamente sólidos.
Caterogoría 2. Ecogenidad
Se debe describir el grado de ecogenicidad de la parte sólida no calcificada del nódulo comparado con el parénquima tiroideo circundante. Puede resultar particularmente dificultoso en caso de pacientes con afectación generalizada de la ecoestructura tiroidea (por ejemplo, en el caso de una tiroiditis linfocitaria crónica). En estos casos, la ecogenicidad del nódulo a estudio se sigue comparando con el parénquima adyacente, pero se debe reseñar la alteración objetivada en el resto del tejido.
Nódulo hiperecogénico: ecogenicidad aumentada respecto al parénquima tiroideo adyacente.
Nódulo isoecogénico: ecogenicidad similar al tejido sano circundante.
Nódulo hipoecogénico: ecogenicidad disminuida respecto al resto del tiroides.
Nódulo marcadamente hipoecogénico: ecogenicidad disminuida comparativamente con el parénquima tiroideo y la musculatura cervical regional.
Categoría 3. Forma
Deben compararse los diámetros anteroposterior y transversal entre ellos, siempre estableciendo las mediciones en el plano transversal. Los nódulos con un coeficiente anteroposterior/trasversal > 1 sugieren nódulos con compresibilidad reducida, por lo que orientan a malignidad.
Categoria 4. Márgenes
Describe el borde de la interfase entre el nódulo y el parénquima tiroideo adyacente o las estructuras extratiroideas circundantes.
Margen liso/suave: bien definido, ininterrumpido, con borde curvilíneo que suele adoptar una forma esférica o elíptica. Orienta a benignidad.
Margen pobremente diferenciado: El nódulo es difícil de distinguir del parénquima adyacente, no presentándose con margen irregular ni con lobulaciones. No se ha establecido una asociación significativa con malignidad. De hecho, es un hallazgo común en nódulos hiperplásicos y en la tiroiditis, por lo que generalmente irán a favor de benignidad.
Margen lobulado: Borde con protrusiones redondeadas focales que se extienden al parénquima adyacente.
Margen irregular: borde espiculado, dentado o formando ángulos agudos con el tejido circundante ± protuberancias. Es sugestivo de malignidad, aunque algunas áreas de tiroiditis pueden adoptar esta morfología.
Halo periférico: ribete hipoecogénico alrededor de la periferia del nódulo que se correlacionaría con la presencia de una cápsula fibrosa/pseudocápsula. Puede ser completo o parcial y uniformemente fino o grueso, pudiendo presentar un grosor irregular. Suelen ser indicativo de benignidad, puesto que la mayoría de las neoplasias no presentan cápsula.
Margen con extensión extratiroidea: borde que se extiende más allá de la cápsula hiperecogénica del tiroides. Es indicativo de malignidad y de carácter invasivo.
Categoria 5.
Representan regiones focales de incremento de la ecogenicidad en el espesor del nódulo tiroideo.
Artefactos en cola de cometa: presencia de ecos lineales con una morfología triangular (ecos más distales y más finos). Su asociación con malignidad es controvertida, aunque aquellos de mayor tamaño serán más sugestivos de benignidad (están presentes en los quistes coloides).
Macrocalcificaciones: Imágenes hiperecogénicas con presencia de sombra acústica posterior. Pueden adoptar formas irregulares.
Calcificaciones periféricas o en ribete: Aquellas que ocupan la periferia del nódulo, adoptando en ocasiones una morfología anular. Suelen ser completamente continuas o no, pero generalmente suelen rodear la mayor parte del nódulo, oscureciendo gran parte del componente interno del mismo.
Focos hiperecogénicos puntiformes: zonas hiperecogénicas menores de 1 mm, sin artefacto de sombra acústica posterior. Es inadecuado el uso del término microcalcificaciones, pues no siempre lo son. Se pueden encontrar en lesiones benignas (constituyendo la pared ecogénica de pequeños quistes no resueltos) o en lesiones malignas (como microcalcificaciones de los cuerpos de psamoma en el carcinoma papilar)
Dimensiones.
El tamaño no se considera predictor independiente de riesgo de malignidad, por lo que esta categoría ha sido eliminada en la última actualización del ACR-TIRADS. No obstante, las dimensiones son tomadas en consideración tras la estadificación, en el momento de establecer recomendaciones en el manejo del nódulo. De esta manera y con objetivo de homogeneizar los informes radiológicos, deben darse los diámetros en los tres ejes (anteroposterior, transversal y longitudinal).
Clasificación del ACR-TIRADS y recomendaciones.
Tras la valoración de las características ecográficas del nódulo mediante las categorías anteriormente descritas, se realiza el sumatorio de los puntos obtenidos en cada una de ellas y se establece un puntuación final. Con él, se establece una clasificación TI-RADS con 5 grupos: el TI-RADS 1 un nódulo benigno y el TI-RADS 5 un nódulo altamente sospechoso de malignidad. Según el grupo en que el que sido clasificado el nódulo/s se han establecido unas recomendaciones terapéuticas y de seguimiento.
TI-RADS 1: Hallazgos benignos (0 puntos) El nódulo presenta un riesgo de malignidad de 0.3% por lo que no es necesaria la realización de otra intervención.
TI-RADS 2: Hallazgos no sospechosos (2 puntos) El riesgo de malignidad sigue siendo ínfimo (1.5%), por lo que no precisaría seguimiento alguno.
TI-RADS 3: Hallazgos levemente sospechosos (3 puntos) El riesgo de malignidad se sitúa en torno al 4.8%. Sería recomendable el seguimiento de los nódulos de pequeño tamaño (≥ 1.5 cm) y de la punción aspiración con aguja fina (PAAF) de aquellos más grandes (≥ 2.5 cm).
TI-RADS 4: Hallazgos moderadamente sospechosos (4-6 puntos) Con un riesgo de malignidad mayor (9.1%), el seguimiento está establecido para los nódulos ≥ 1 cm, siendo recomendable la PAAF para aquellos que lleguen a los ≥ 1.5 cm.
TI-RADS 5: Hallazgos altamente sospechosos (≥ 7 puntos). El riesgo de malignidad alcanza el 35%. Se realizará seguimiento de los nódulos ≥ 0.5 cm y PAAF de aquellos ≥ 1.0 cm.
Los sistemas de clasificación ACR-TIRADS son muy útiles para orientar hacia la necesidad de realizar o no biopsia por aspiración de aguja fina. Sin embargo, no informan del estado funcional del nódulo.
Radiologia simple.
La Rx simple tiene muy escaso interés pero puede mostrar:
- Calcificaciones de lesiones benignas.
- En el Ca. papilar pueden a veces observarse cuerpos psamomatosos que aparecen como agrupaciones en forma de nubes.
TAC.
Tanto la tomografía computarizada como la resonancia magnética son más costosos que la ecografía, no son tan eficientes en la detección de lesiones pequeñas, y se usan mejor selectivamente cuando la ecografía es inadecuada para dilucidar un problema clínico.
En los bocios que están constituidos por áreas frías, hipocaptantes y en los bocios con prolongación endotorácica está indicada su realización.
RM.
Tiene una mayor definición que el TAC, pero no aporta mucha más información en la mayoría de los caso. Prácticamente solo se utiliza para la exploración de bocios endotorácicos.
Debido a la íntima relación de la GT con el metabolismo del Iodo, la medicina nuclear desde sus inicios ha ocupado un papel importante en el estudio de la patología tiroidea. La utilización del Iodo radiactivo para la exploración funcional del tiroides ha sido una de las primeras aplicaciones en el campo de la Medicina Nuclear.
El tejido tiroideo normal se caracteriza por la capacidad de sus cc foliculares para captar y procesar el yodo con un gradiente de concentración superior a 20:1 con respecto al plasma. Las pruebas realizadas con radioisótopos de I permiten la obtención de imágenes tiroideas y medir la capacidad de captación y la distribución del yoduro, Por este motivo se comenzó a utilizar el 131I para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades tiroideas. Sus características hacían del I131 el radiofármaco ideal para el tratamiento de la patología tiroidea. Sin embargo, debido a su pobre porcentaje de emisión de fotones gamma y la alta radiación ha sido sustituido por otros radiofármacos en la práctica clínica diaria el yodo-123 y el pertecnetato de 99mTc (un radiofármaco análogo del Iodo que también es trasportado por el NIS), los cuales presentan unas características más idóneas para su utilización en la práctica diaria y pueden ser útiles en casos seleccionados para ayudar a discriminar los nódulos tiroideos benignos de los malignos.
Existen, además de los radiofármacos dirigidos al NIS, otros radiotrazadores denominados trazadores de proliferación como son: el 99mTc-sestamibi y el 18FDG (radiofármaco emisor de positrones).
Estas pruebas siguen siendo el método más preciso para el diagnóstico y la cuantificación de la autonomía tiroidea y la detección de tejido tiroideo ectópico. Además, la gammagrafía tiroidea y la prueba de captación de radioyodo son útiles para discriminar el hipertiroidismo de la tirotoxicosis destructiva y del hipertiroidismo inducido por yodo, respectivamente.
Las técnicas de medicina nuclear para la exploración de la GT se diferencian en técnicas morfofuncionales y técnicas cinéticas.
Las únicas contraindicaciones descritas para estos procedimientos son el embarazo y la lactancia materna.
Gammagrafía tiroideas.
La gammagrafía o escintigrafía planar es la técnica morfofuncional de diagnóstico tiroideo en medicina nuclear más utilizada.
La imagen obtenida refleja la distribución del radiofármaco en el órgano a estudio. Dicha imagen se denomina gammagrafía.
Hoy existe además la posibilidad de obtener imágenes tomográficas mediante SPECT (tomografía por emisión de fotón único). Se realizan mediante PET (tomografía por emisión de positrones). Una vez que el radiofár maco se encuentra en el interior del paciente, los positrones emitidos, tras un recorrido de unos 2-3 mm, son atraídos fuertemente por electrones del medio (e-), que los aniquilan. De la aniquilación de los positrones con los e-, se genera energía en forma de un par de fotones gamma de 511 keV, de la misma dirección y sentidos opuestos, que son detectados por una cámara PET para formar la correspondiente imagen. La combinación de dos tecnologías de imagen se denomina imagen de fusión o imagen híbrida, que permite visualizar la información proporcionada por dos tipos diferentes de imagen en una única exploración. La combinación del PET o el SPECT con el TC (PET-CT y SPECT-CT) proporcionan información tanto anatómica como funcional de los órganos estudiados por lo que se han convertido en técnicas diagnósticas de uso cotidiano.
Según las ultimas recomendaciones del American College of Radiology, la Society for Pediatric Radiology y la Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular las recomendaciones actuales para la realizaciones de estas pruebas son:
La gammagrafía tiroidea es útil para evaluar:
• Tamaño y localización de tejido tiroideo.
• La causa de hipertiroidismo subclínico o manifiesto.
• Sospecha de masas focales o de enferme dad tiroidea difusa.
• Evaluación de prueba de laboratorio sugestivo de función tiroidea anormal.
• Función de nódulos tiroideos detectados en un examen clínico o en otras pruebas de imagen.
• Anomalías congénitas del tiroides incluida ectopia.
• Diferenciación de hipertiroidismo de otras formas de tirotoxicosis (por ejemplo, tiroiditis subaguda, tiroiditis crónica y tiroiditis facticia).
Las imágenes de cuerpo entero en el carcinoma de tiroides son útiles para determinar la presencia y localización de:
• Tejido residual funcionante o cáncer después de la cirugía tiroidea o después de la terapia ablativa con radioyodo.
• Metástasis de las formas de cáncer de tiroides que tiene avidez por el Iodo.
Captación tiroidea de yodo radiactivo (RAIU).
Hay una serie de pruebas cinéticas para el estudio del tiroides que analizan la capacidad de captación del I por la glándula y su eliminación por la orina. De estas pruebas la más importante es la captación tiroidea de radioyodo que es una prueba directa de función tiroidea.
El yodo radiactivo puede utilizarse tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de determinadas enfermedades tiroideas.
El I radioactivo se administra por vía oral y es absorbido por cualquier tejido tiroideo que exista en el organismo. Al entrar en las células tiroideas y hacer que brillen, el yodo identifica el tejido tiroideo. También identifica el tejido tiroideo presente en los ganglios linfáticos del cuello o el que hay diseminado por el cuerpo, incluso en pacientes sin síntomas o masas evidentes. Tras su administración tras un período de tiempo se se mide el iodo captado por la glándula.
El radionúclido utilizado es el I-131 y el I-123.
Según las sociedades científicas antes mencionadas, la captación tiroidea es útil para:
• Diferenciar hipertiroidismo de otras formas de tirotoxicosis (por ejemplo, la tiroiditis destructiva, la tirotoxicosis y sobrecarga de yodo)..
• Valorar y calcular la dosis de I131 necesaria para pacientes que van a ser tratados por hipertiroidismo.