- Introducción.
- Epidemiología y etiología.
- Clínica.
- Diagnóstico.
- Complicaciones.
- Tratamiento.
- Otras micosis.
Infección fúngica que afecta al oído.
Si bien este concepto general es correcto, el termino se refiere generalmente a la micosis que afecta al CAE, al oído medio, o a ambos. El oído medio puede verse afectado sólo en un 10-20% de casos. Cuando se afecta el PA (ermatofitos) se manifiesta como una micosis cutánea.
La otomicosis se define como una infección aguda, subaguda o crónica que afecta al epitelio escamoso del conducto auditivo externo, causada por levaduras y hongos filamentosos. La frecuencia y proporción de los agentes etiológicos varía según el área geográfica, pero predominan Candida albicans y Aspergillus niger.
La parte externa del conducto auditivo está recubierta por piel similar a la del cuero cabelludo, posee glándulas ceruminosas y presenta una flora normal o comensal compuesta por una gran variedad de bacterias, entre las que se incluyen: estafilococos coagulasa negativa, micrococos, corinebacterias y, con menos frecuencia, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios. Los hongos y sus esporas también se encuentran habitualmente en el oído externo como colonizadores, pues en esta región concurren muchos de los requerimientos necesarios para permitir el crecimiento fúngico: proteínas, carbohidratos, humedad, temperatura y pH adecuados.
Esta colonización fúngica del CAE no es permanente y puede sufrir variaciones en su tipología y cantidad relacionadas con factores ambientales y hábitos higiénicos. En determinadas circunstancias, estos hongos pueden comportarse como patógenos secundarios, especialmente cuando la piel sufre alteraciones de cualquier tipo, bien por lesiones mecánicas, humedad, acumulación excesiva de cerumen, infecciones bacterianas previas o enfermedades dermatológicas, dando lugar a un proceso infeccioso conocido como otitis externa fúngica u otomicosis.
La otomicosis ha sido objeto de grandes controversias. Algunos autores han cuestionado su existencia como entidad nosológica, considerándola una manifestación de alguna enfermedad dermatológica (psoriasis, dermatitis seborreica y de contacto, eccema), y otros, por el contrario, han atribuido a la mayoría de las otitis externas una etiología fúngica. En realidad, son las bacterias las responsables de la mayor parte de las otitis externas; los hongos sólo están implicados en un escaso número de estos procesos, pero su detección es importante para instaurar un tratamiento específico con antisépticos o antifúngicos, ya que la antibioterapia no resolvería la infección.
En los últimos años, la participación de los hongos parece que va en aumento, debido, sobre todo, a la utilización de antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de las otitis bacterianas y a factores relacionados con alteraciones de la inmunidad.
Se estima que las otitis externas constituyen de un 5 a 20% de las consultas otológicas, la mayoría de etiología bacteriana, debidas principalmente Pseudomonas, y solamente un 15-20% de éstas son atribuidas a hongos. Las infecciones mixtas o polimicrobianas son raras, pues la flora fúngica suele inhibir a la bacteriana.
La otitis externa fúngica es una patología extendida por todo el mundo y bastante frecuente, pero existen pocos estudios al respecto y no se dispone de suficiente información sobre su incidencia real. Esta incidencia varía en las distintas zonas geográficas, de acuerdo con ciertos factores ambientales, sobre todo la temperatura y la humedad relativa, y con la época estacional, alcanzando porcentajes elevados en algunos países, más en climas tropicales y subtropicales, donde puede constituir hasta un 25% de las otitis infecciosas.
Parece ser más frecuente en adultos, a diferencia de la otitis bacteriana que predomina en jóvenes, aunque también se ha referido una alta incidencia en jóvenes iraquíes y niños nigerianos malnutridos.
La distribución por sexos no es significativa, en general.
En el medio rural se registra una mayor proporción de casos, lo que se explica por la facilidad de los mohos para formar conidios en cereales almacenados en graneros y en materia orgánica en descomposición, que luego se diseminarían por el aire para originar focos de infección.
Los hongos productores de otomicosis son generalmente saprofitos que abundan en la naturaleza y que, frecuentemente, forman parte de la flora normal del CAE sano y normal, especialmente levaduras y hongos filamentosos no dermatofitos o mohos. Los factores que influyen en el desarrollo de la infección fúngica no son del todo conocidos, pero se han considerado como favorecedores de infección: el fallo de los mecanismos defensivos (alteraciones del epitelio de revestimiento, cambios del pH, modificación cualitativa y cuantitativa del cerumen), ciertos factores ambientales (calor, humedad excesiva), los microtraumatismos (rascado, uso de protecciones mecánicas), los baños o inmersiones en agua dulce y de mar, la existencia de antecedentes de otitis externas bacterianas y la presencia de enfermedades dermatológicas, tales como la dermatitis seborreica o de contacto, psoriasis y eccemas. Las timpanoplastias abiertas y las cavidades mastoideas postoperatorias favorecen la colonización fúngica y la aparición de infecciones.
Más infrecuente es la implicación de factores generales en el desarrollo de otitis fúngica, tales como instilación de sustancias oleosas en el oído, antibioterapia de amplio espectro, administración de corticoides y citostáticos, neoplasias, alteraciones inmunitarias o enfermedades debilitantes.
La infección del CAE por hongos dermatofitos también es posible pero no se considera una otomicosis, sino el resultado de la extensión de tiñas de zonas adyacentes, localizándose en estos casos en el tercio externo del conducto auditivo.
Los hongos productores de otomicosis varían según las áreas geográficas, aunque no existen demasiadas publicaciones para poder establecer la distribución de especies; en muchos casos, no se llega ni siquiera a identificar el agente etiológico. Entre las levaduras, Candida albicans y C. parapsilosis constituyen las especies mayoritarias, siendo raras otras, como C. guilliermondii y C. glabrata; en algunas zonas predomina claramente C. parapsilosis, quizá debido a una mayor preferencia de esta levadura por anidar en el oído externo o a factores ambientales.
Entre los mohos, el predominante es Aspergillus niger, lo cual se ha intentado explicar en función de una mayor selectividad de este hongo por el CAE y por su facilidad de producir gran cantidad de conidios, pero también se describen con frecuencia otras especies de Aspergillus, como A. fumigatus y A. flavus. Estas tres especies se han encontrado en altas concentraciones en el aire atmosférico. En casos aislados se han referido otras especies de Aspergillus, la mayoría en países no europeos: A. alliaceus, A. candidus, en Arabia Saudí, A. chevalieri, en otitis media, en la India, A. clavatus, también en Arabia Saudí, A. glaucus, A. hollandicus, A. japonicus, A. niveus y A. ustus, en la India, los dos últimos produciendo otitis media, A. terreus, abundante en Japón y Formosa. Otros mohos implicados ocasionalmente en otomicosis son: Absidia corymbifera, Fusarium solani, Gymnoascus dankaliensis, Mucor sp., Natrassia mangiferae, Penicillium chrysogenum, P. spinolosum, Polypaecilum insolitum, Pseudoallescheria boydii, Scopulariopsis brevicaulis y Tritirachium oryzae.
A diferencia de la otitis externa bacteriana, caracterizada por la presencia de supuración francamente purulenta, los síntomas de la otitis externa fúngica suelen ser inespecíficos. Las manifestaciones clínicas más habituales son: prurito, en ocasiones, dolor, descamación del epitelio y, a menudo, hipoacusia, cuando el conducto es ocluido por un tapón de hifas, cerumen y restos epiteliales.
En la mayoría de los casos la membrana timpánica está respetada y raramente, si la infección persiste mucho tiempo, se perfora.
El proceso presenta una evolución subaguda o crónica, con tendencia a la recidiva.
Desde el punto de vista clínico, conviene diferenciar entre la otitis externa debida a levaduras, denominada candidosis del CAE, y la otitis externa por mohos, para la que se reserva el término de otomicosis, aunque, en la práctica, ambas entidades se engloban dentro del mismo término.
La candidosis o candidiasis del CAE se caracteriza por la presencia de un epitelio húmedo e inflamado, con pequeños agregados blanquecinos irregularmente repartidos, que se adhieren al epitelio y la presencia de un exudado seroso inodoro. Suele cursar con escozor y prurito, e incluso dolor moderado.
La otomicosis asintomática se descubre al realizar un examen otológico rutinario y observar la presencia de dermatitis seca no exudativa. En la otoscopia puede presentarse como una forma pulverulenta con depósitos blancos, verdes, marrones o negros, sin localización particular, o bien como una masa algodonosa o filamentosa más o menos espesa, que rellena en parte o totalmente el conducto, o bien como placas aterciopeladas blanquecinas con punteados grises, marrones o verdes localizados sobre la piel del conducto. Al levantar estos depósitos miceliares con un asa metálica, la piel subyacente aparece intacta.
La otomicosis sintomática aguda presenta un gran componente inflamatorio y se acompaña de prurito, otalgia moderada y secreción serosa. En la otoscopia se puede observar la presencia de placas aterciopeladas o con aspecto de fieltro blanquecino, con ocasional punteado blanco, verde, marrón o negro, separadas de la epidermis por una capa de secreciones y descamación. El epitelio subyacente está hiperémico, ulcerado y es muy doloroso al tacto. En casos aislados, se detecta hipoacusia a consecuencia de la obstrucción del conducto por un grueso ovillo miceliar. La otomicosis sintomática crónica se caracteriza por dermatitis pruriginosa, discreta secreción serosa inodora, incolora o amarillenta, escozor y descamación seca. El examen del CAE revela una otitis externa exudativa con descamación blanquecina o depósitos amarillentos, recubriendo un epitelio hiperémico o incluso con zonas hemorrágicas. En ocasiones, puede observarse una miringitis granulosa, caracterizada por granulaciones timpánicas en "gotas de rocío", duras, de coloración rosada y bordes mal definidos, que sangran fácilmente. Si se obstruye el conducto, puede aparecer otodinia e hipoacusia.
La otomicosis asociada a infección bacteriana se caracteriza por otalgias violentas con otorrea importante y, a veces, olor fétido. El examen otoscópico revela placas aterciopeladas con punteado blanco, verde, marrón o negro, separadas del epitelio por una capa de secreciones. El epitelio subyacente está hiperhémico, ulcerado y doloroso al tacto.
En un número reducido de pacientes inmunodeprimidos, e incluso en inmunocompetentes, se ha descrito una forma de otitis externa necrotizante o invasiva causada por Aspergilllus fumigatus, que se acompaña de otalgía severa, otorrea e inflamación del CAE. En estos casos se detecta la aparición de celulitis progresiva, condritis y osteomielitis del CAE o de otitis externa necrotizante o invasiva.
El diagnóstico clínico de las otomicosis se realiza mediante exploración física con otoscopia y biomicroscopio.
El estudio micológico es necesario cuando interesa determinar la etiología del proceso y confirmar la sospecha clínica. En manos experta casi siempre con la otoscopia es suficiente.
El diagnóstico cierto se establece cuando el examen microscópico directo del material ótico y el cultivo fúngico son positivos.
La positividad de un cultivo exclusivamente no basta, ya que el hongo puede encontrarse en el CAE como flora comensal o colonizador. El estado saprofito se correlaciona con una baja concentración de elementos fúngicos, siendo entonces el examen directo negativo y el cultivo positivo; en cambio, la patogenicidad se asocia con una alta concentración fúngica, en cuyo caso la microscopía directa es positiva, además del cultivo.
El diagnóstico de la otomicosis invasiva requiere el estudio histológico y microbiológico combinado. El examen histológico mediante biopsia, por tinción con hematoxilina-eosina, plata-metenamina y PAS, permite demostrar la invasión por filamentos miceliares, con reacción granulomatosa en los tejidos blandos y hueso. El estudio de imágenes por escáner ayuda a diagnosticar y fijar la extensión del proceso. La coexistencia de estos hallazgos con enfermedades dermatológicas, tales como psoriasis, eccema y dermatitis, podría sugerir que éstas fueran responsables del desarrollo de la micosis. En las formas malignas, la biopsia muestra un tejido de granulación con necrosis vascular fúngica por micelios septados, que invaden el hueso y los tejidos blandos. En la otitis externa necrotizante se ha constatado también la presencia de cristales de oxalato cálcico.
Para el diagnóstico microbiológico de la otomicosis es fundamental que la toma de muestras se haga correctamente. Considerando que el oído medio es estéril, y que el externo suele contener flora comensal cutánea, es fundamental realizar, previamente a la toma de muestras, una limpieza de la parte externa con un algodón humedecido. La recogida del material ótico se efectúa bajo visión directa con microscopio, extrayendo el contenido con una cucharilla o mediante aspiración estéril, procurando no arrastrar. El transporte de la muestra al laboratorio debe hacerse con rapidez para evitar el sobrecrecimiento de la flora saprofita acompañante y el deterioro de la patógena.
El estudio micológico incluye examen microscópico directo y cultivo de la muestra. El examen directo con KOH al 30%, lactofenol de Amann o azul de lactofenol, permite observar bien la abundancia y calidad de los elementos fúngicos. En las candidiasis pueden verse las cc blastosporadas, pero raramente pseudohifas. Los hongos filamentosos, en cambio, suelen tener sus estructuras conidiales perfectamente formadas, observándose la esporulación igual que en los cultivos; así, por ejemplo, se distinguen perfectamente las cabezas aspergilares con todas sus características. El examen histológico por tinción con blanco de calcoflúor suele dar muy buenos resultados.
Recientemente, también se ha propuesto un método de inmunofluorescencia directa, rápido y eficaz, para detectar la presencia de hongos en las muestras óticas, basado en el empleo de anticuerpos monoclonales específicos y microscopía de fluorescencia.
El cultivo debe realizarse en agar glucosado de Sabouraud, con cloranfenicol o gentamicina y sin cicloheximida (actidiona), pues la mayoría de las levaduras y mohos se inhiben en presencia de este compuesto. Si la observación directa hace sospechar la presencia de levaduras, puede utilizarse, adicionalmente o en exclusiva, un medio cromogénico como el CHROMagar Cándida, que también permite el crecimiento de mohos y posee una alta capacidad para diferenciar las levaduras patógenas más comunes (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata y C. krusei), evitando en muchos casos el uso de pruebas de identificación lentas y de alto costo económico. El empleo de agar de Sabouraud con cicloheximida, el agar inhibidor de mohos (IMA) u otros medios para hongos dermatofitos no está justificado, excepto cuando exista una alta sospecha de infección por alguno de estos hongos. Paralelamente al cultivo micológico, también debe inocularse la muestra en medios de cultivo para bacterias, entre los que se incluyen: agar sangre, agar chocolate, agar CLED y/o agar de Mac Conkey. Los cultivos micológicos deben incubarse a 25-30ºC durante un mínimo de 7 días para que el crecimiento sea óptimo, pues aunque la mayoría de los hongos son termofílicos y crecen a 37ºC, algunas especies mesófilas son sensibles a esta temperatura. En el caso de investigación de bacterias, la incubación habitual se hace a 35-37ºC durante 24-48 horas.
Los microorganismos presentes en un cultivo de muestras de oído externo son muy difíciles de valorar cuando no se trata de un cultivo puro, es decir, de un único microorganismo; si aparecen dos o más microorganismos, puede indicar que se trata de flora saprofita no valorable. En caso de duda, es muy importante considerar la adecuación de la toma de muestras y, para confirmar un resultado, solicitar una nueva muestra. El crecimiento en cultivo puro sugiere, casi siempre, una participación activa en el proceso infeccioso.
La mayoría de los hongos levaduriformes, a excepción de Malassezia (levadura lipófila), se desarrollan bien a temperaturas de 25-35ºC y el crecimiento se detecta usualmente a las 48-72 horas. Las colonias suelen tener apariencia cremosa, pueden ser lisas o rugosas, blancas o crema, y raramente pigmentadas. Para la identificación taxonómica hasta el nivel de especie hay que considerar diferentes propiedades que incluyen: características morfológicas (morfología colonial, formación de tubos germinativos o blastesis, producción de clamidosporas, artrosporas y ascosporas), características fisiológicas (capacidad de crecimiento en presencia de cicloheximida), características bioquímicas (hidrólisis de la urea y reducción de nitratos), y características nutricionales (fermentación y asimilación de compuestos de carbono).
Los micrométodos adaptados a la identificación taxonómica suponen un importante logro de disponibilidad y eficiencia. La mayoría de ellos basan la identificación en pruebas de asimilación, y unos pocos incorporan pruebas de fermentación, enzimáticas y bioquímicas. Los micrométodos ofrecen numerosas ventajas respecto a los métodos convencionales: ahorro de tiempo, simplicidad de trabajo, estandarización en la inoculación, facilidad de interpretación y rapidez diagnóstica, entre otras. Sin embargo, desde el punto de vista taxonómico, el rendimiento no es igual en todos ellos. El más representativo y completo es el ATB ID 32C (Bio-Mérieux).
La identificación de los hongos filamentosos no dermatofitos a nivel de especie entraña cierta dificultad cuando se carece de experiencia. Se basa casi exclusivamente en el estudio de la morfología colonial y microscópica a partir de cultivos en agar de Sabouraud, o en otros medios donde las características fúngicas se aprecian mejor: agar de Czapek, agar patata-glucosa, agar patata-zanahoria, agar lactrimel, agar harina de maíz, agar extracto de malta. El estudio de la morfología colonial incluye: velocidad de desarrollo, textura (aterciopelada, granular, algodonosa), color (blanco, amarillo, rosa, anaranjado, verde, violáceo, marrón, gris, negro), presencia de esclerocios, esporodoquios, etc. La observación microscópica permite examinar las estructuras fúngicas y analizar sus características: hifas, conidióforos, fiálides, tipo de conidiogénesis y conidias, clamidosporas, ascomas, ascosporas. El género Aspergillus, el más frecuente en otomicosis, presenta hifas septadas, sinuosas, separadas y bifurcadas, con conidióforos en los extremos. El conidióforo exhibe una vesícula, generalmente redondeada, de donde parten las fiálides alargadas y en forma de botella, que cubren parcial o totalmente su superficie, en las que se originan las conidias formando cadenas no ramificadas.
Las complicaciones son poco frecuentes alcanzando el 10% a 20%.
La complicación más frecuente es la perforación timpánica, bien única o múltiple y de tamaño muy variable, pudiendo alcanzar la destrucción total de la membrana, La flsiopatología de estas perforaciones se ha atribuido a una necrosis avascular de la membrana timpánica como resultado de la trombosis micótlca en los vasos sanguíneos adyacentes. Las pequeñas suelen cerrar espontáneamente.
El tratamiento de las otomicosis no invasivas comprende: la limpieza cuidadosa del conducto auditivo externo por microaspiración, la eliminación del agente causal con antimicrobianos, la reducción de la inflamación, edema, dolor y prurito, y la eliminación o control de los factores predisponentes.
Para el tratamiento antimicrobiano se utiliza de manera empírica una amplia gama de agentes tópicos, que incluye agentes queratolíticos no específicos, como ácidos salicílico, bórico, benzoico y acético, o compuestos con efectos desecantes, como el propilenglicol y alcohol etílico.
Con fines antisépticos se utilizan compuestos que también poseen cierta actividad antifúngica, tales como violeta de genciana, agua oxigenada, mertiolato, mercurocromo, alcohol yodado, acetato de cobre e incluso extracto acuoso y oleoso de ajo. El tratamiento con antisépticos resuelve muchos procesos satisfactoriamente, sin necesidad de recurrir a la instilación de antifúngicos.
La mayoría de los antifúngicos (polienos, imidazoles, 5-fluorocitosina y tolnaftato) han sido utilizados con resultados muy variables y sin que haya sido establecida la duración del tratamiento, mostrando el bifonazol, especialmente, una buena efectividad. Se aconseja mantener el tratamiento hasta conseguir una respuesta clínica satisfactoria. Es muy importante el empleo de una mecha o tira de gasa de algodón impregnada con el antifúngico para asegurar el contacto del fármaco con la piel.
Las recaídas se asocian generalmente con los factores predisponentes, más que con el desarrollo de resistencia a los antifúngicos por parte del hongo. Se recomienda, en este sentido, adoptar una serie de medidas profilácticas: evitar la exposición al agua y las limpiezas intempestivas, utilizar antisépticos preventivos, eliminar, siempre que sea posible, las enfermedades dermatológicas de base y evitar los traumatismos del conducto auditivo externo. No se dispone de estudios comparativos que permitan establecer si el tratamiento con antifúngicos ofrece ventajas, en comparación con otros agentes tópicos utilizados empíricamente.
El tratamiento de las otitis fúngicas invasivas requiere, en primer lugar, el control de la enfermedad de base y de los factores predisponentes, siempre que sea posible. El tratamiento requiere medidas quirúrgicas y aplicación de antifúngicos efectivos (anfotericina B intravenosa). Como tratamiento de mantenimiento se puede emplear el itraconazol por su buen espectro de actividad, que incluye a Aspergillus.
OTRAS MICOSIS.
También se han descrito algunos tipos mas raros de micosis.-
Esporotricosis. También se conoce como "enfermedad del jardinero de rosas", es una infección fúngica causada por el hongo Sporothrix. Esta afección afecta principalmente a la piel, aunque puede propagarse a otras partes del cuerpo, incluidos los pulmones, los huesos y las articulaciones.
El trauma cutáneo con material contaminado constituye su principal vía de inoculación. La forma de esporotricosis cutánea fija, usualmente afecta áreas expuestas como la cara, el cuello y las extremidades, sin embargo, no es frecuente su aparición en el PA.
Se manifiesta como un nódulo o placa infiltrada, verrucosa o ulcerada, sin compromiso de los ganglios linfáticos, pudiendo simular diferentes enfermedades como leishmaniasis cutánea, lupus vulgar, escrofuloderma, lobomicosis, nocardiosis cutánea, cromomicosis, linfoma cutáneo de células B y sarcoidosis, entre otras.
El cultivo es el método diagnóstico de elección.
Tratamiento: itraconazol oral en pulsos de 200mg/12h/7 días consecutivos al mes, durante 6 meses.