69.1ª.01 EMBRIOLOGÍA TRAQUEAL

 

-Drs/as:Sandra M. Leiva, Facundo R. Reula, Jorge Luis Sánchez Negrette, Claudia M. Steinschutz.
     
 
 
                                                                                       
   Aproximadamente  a los 28 días del desarrollo embrionario, aparece un esbozo a manera de evaginación del sistema respiratorio llamado divertículo respiratorio, el cual sale en la pared ventral del intestino anterior. (fig.1)
   A la 5ª semana se presenta la bifurcación traqueal, a la 10ª semana el mesoblasto se condensa alrededor del divertículo laringotraqual primitivo, formando los añillos cartilaginosos incompletos alrededor del músculo traqueal, a la 11ª semana las glándulas son perfectamente identificables.
   Como consecuencia de este fenómeno el epitelio que reviste la laringe, la traquea y los pulmones, tienen origen endodérmico, los componentes cartilaginosos y musculares de la traquea y pulmón derivan del mesodermo esplácnico, que circundan la estructura llamada intestino anterior.
   En el inicio el esbozo pulmonar comunica ampliamente con el intestino anterior pero al extenderse el divertículo respiratorio en forma caudal se produce una separación por los denominados rebordes traqueoesofágicos.
 
 

 

 

 

 
   Estos rebordes se fusionaran mas tarde formando el tabique traquoesofágico y el intestino anterior se va a dividir en una porción dorsal que va a ser el esófago, y otra porción ventral que posteriormente constituirá la traquea y los esbozos pulmonares. Este primordio de aparato respiratorio se continúa comunicando con la faringe a través del orificio faringeo. (fig. 2)
   En este período de separación entre la traquea y el esófago por el tabique traqueo esofágico es donde se producen patologías raras como la atresia esofágica, acompañada o no de fístulas traqueoesofágicas en una frecuencia de 1 cada 3000 nacimientos.
   La malformación congénita se produce por una desviación espontánea del tabique traqueoesofágico o por un factor mecánico que empuja la pared dorsal del intestino anterior.
                 
 
   En el 90% de los casos la anomalía mas frecuente corresponde a un esófago cuyo extremo proximal termina en un fondo de saco ciego (fig.3 A), mientras que la porción caudal se comunica con la traquea mediante una fístula traqueoesofágica.
   El otro 10 % restante son en su mayoría atresias esofágicas aisladas sin fístulas (4%), (fig.3B),  fístula en ¨H¨ traqueo esofágica en donde se comunica el esófago con la traquea y no hay fondo de saco ciego (4%), ( fig. 3 C). y en el resto, (fig.3 D y E) existe una fístula con la porción proximal del esófago o una fístula con la porción caudal del esófago, ( 2%).
   Gran parte de este tipo de malformaciones se acompañan de problemas cardíacos,  (33% de los casos) anomalías vertebrales, atresia anal, anomalías renales y de las extremidades cuya etiología es desconocida pero que aparece en forma más  frecuente por azar únicamente. Esto se denomina asociación VACTERL.
   El polihidramnios es la complicación mas frecuente de la fístula traqueoesofágicas ya que el liquido amniótico  puede no pasar al estomago ni al intestino (según el tipo de fístula como vimos); es frecuente que el contenido gástrico, en presencia de fístulas pase a la traquea y produzca neumonitis y/o neumonías en las primeras semanas de vida.
 
   LARINGE.
   El revestimiento interno de la laringe es de origen endodérmico pero los cartílagos y los músculos de este órgano provienen del mesénquima de los arcos branquiales IV y VI como se muestra en este grafico, (fig.4) las estructuras definitivas de los componentes cartilaginosos de los arcos faringeos.
 
   Este mesénquima prolifera ampliamente y en forma rápida modificando el orificio laríngeo el cual en un principio es solo una hendidura sagital  (fig.5) para evolucionar a una hendidura en T, ( fig.6) a las 12 semanas aproximadamente dicho orificio laringeo se va a identificar cuando el mesénquima de los arcos branquiales se transforme en los cartílagos Tiroides, Cricoides y Aritenoides.
 
 
En esta etapa  es donde prolifera el epitelio laringeo y se provoca una  oclusión temporaria de su luz. Ulteriormente cuando tiene lugar la vacuolización y recanalización se forman los ventrículos laringeos.
 
   Estos espacios están limitados por pliegues de tejidos que no desaparecen y se diferencian en bandas ventriculares y cuerdas vocales. El nervio laríngeo superior inerva los derivados del IV arco branquial y el nervio recurrente laríngeo a los del VI arco branquial.