-
PAAF cervical.
-
Técnicas de imagen.
PAAF.
La PAAF, como herramienta diagnóstica citológica se ha utilizado desde hace más de 150 años y constituye el primer método invasivo diagnóstico que se ha de utilizar ante cualquier bultoma cervical.
La utilización de la misma como herramienta diagnostica fue popularizada por H. Martin y E Ellis en 1930, aunque hay informes de su uso que datan de 1840. En la década de los 50, en el hospital Karolinska de Estocolmo, Zajieek y Franzen impulsaron definitivamente esta modalidad diagnóstica al ordenar y caracterizar los cuadros citologicos, desarrollando la técnica y sistematizando el estudio del material obtenido, con aplicación inmediata en la clínica. Desde entonces su uso se ha expandido paulatinamente, particularmente en las ultimas décadas.
La presencia de una masa cervical plantea la necesidad de realizar esta técnica para la extracción de una muestra citológica y el posterior estudio de la celularidad de la lesión.
La prueba tiene una gran sensibilidad (75-85%) y especificidad (97%), es muy útil para la diferenciación de benignidad/malignidad con un pequeño porcentaje de falsos negativos, es poco invasiva y puede repetirse con facilidad. En las adenopatias radiadas previamente el porcentaje de falsos positivos y falsos negativos aumenta.
Antes de divulgarse esta técnica la propuesta era la realización de biopsia o adenectomía, pero la PAAF es hoy el método de elección considerado más oportuno por estas razones:
- Presenta entre un 10-20% de falsos negativos, según las series, no observándose falsos positivos y en los centros en que se realiza de forma sistemática la cifra de falsos negativos se acerca más al 10 que al 20%. Estos porcentajes dependen mucho de la pericia del patólogo.
- Su práctica no influye estadísticamente sobre el pronóstico, no objetivándose cicatrices ni diseminaciones neoplásicas tras su realización sistemática.
- Su realización no precisa de anestesia ni quirófano y su exactitud ha aumentado de forma considerable en los últimos tiempos al poder ser dirigida la punción mediante ecografia o TAC, con la mayor calidad actual de estos medios diagnósticos.
- Es un método sencillo, barato y poco cruento. Es importante realizar la técnica correctamente siguiendo paso a paso. Así también hay autores que sugieren la realización de la misma con la asistencia de un citólogo durante la fase de extracción, ya que aumenta notoriamente su eficacia.
Material necesario:
- Jeringas de 10 cm3, 20 cm3 desechales.
- Agujas desechables de distintos diámetros (21G y 25G como mínimo, seria deseable de 23 y 27G también) y largos según la masa a punzar.
- Manipulador soporte de jeringa (no indispensable).
- Varios portaobjetos limpios.
- Frasco con tapa hermética con alcohol etílico, en el cual pueden acomodarse los portaobjetos ( lo ideal es que los mismos no toquen sus caras para no perjudicar el extendido).
Técnica.
La técnica es relativamente simple. No se emplea anestesia local y consiste en fijar con una mano el tumor que ha de punzarse mientras con la otra se manipula la jeringa y su aguja. Cuanto más duro, sólido o fibroso sea el tumor, se debe ejercer mas presión negativa. Esto se logra más fácilmente utilizando una jeringa chica con aguja gruesa (por ejemplo, 20 cm3 con aguja de 21G). Por el contrario cuanto más blanda, y sobre todo, más vascularizada sea la estructura, es conveniente una presión negativa más débil con el fin de evitar que el extendido sea muy hemático.
Se adapta la aguja a la jeringa y se comienza a punzar después de haber llenado la misma con algunos centímetros cúbicos de aire (lo que facilita luego la mejor expulsión del material sobre el portaobjetos), sin ejercer presión negativa.
Cuando se estima que la punta de la jeringa ha llegado al centro de la masa en estudio, se efectúa presión negativa y manteniendo la misma, se avanza y retrocede, cambiando ligeramente de dirección en cada "pasada". Es aconsejable realizar 3 a 4 pasadas en cada punción. Una vez efectuado esto, se deja de ejercer presión negativa; se espera un par de segundos para que esta disminuya efectivamente al desplazarse el embolo, y se retira la aguja. Se procede entonces a comprimir el sitio de punción por unos segundos. Luego, con la aguja dirigida hacia la superficie del portaobjetos, se expulsa con firmeza el aire de la jeringa para que el contenido de la jeringa se deposite sobre aquel. A continuación, se efectúa un extendido de manera similar a un frotis sanguíneo y se sumerge en un frasco con alcohol.
Cualquier masa del cuerpo puede ser punzada con aguja fina, guiada por palpación o por técnicas modernas de diagnostico por imágenes, sobre todo de ecografia.
Los casos de siembra tumoral son excepcionales y se vinculan directamente al grosor de la aguja. Entre las pocas contraindicaciones figuran:
- La aspiración de melanomas primarios, no así sus ganglios.
- La falta de indicación de tratamiento aunque se lleve a cabo esta técnica (lo que es valido para cualquier procedimiento diagnostico).
- La diátesis hemorrágica marcada.
- La malformación o tumor vascular.
IMÁGENES CERVICALES.
Radiografía simple.
Sigue siendo útil en el estudio de la patología cervical, sobre todo la proyección lateral; con ella podemos identificar el hioides, el perfil faríngeo, la estructura laríngea y la columna cervical.
Con Rx simples se pueden detectar cuerpos extraños radiopacos, cálculos salivales, abscesos retrofaríngeos, alteraciones vertebrales, aparato hioideo y enfermad de Eagle, enfisemas cervicales, etc.
Laringografia.
Es una técnica hoy en desuso.
Consiste en la administración de papilla de contraste por vía oral par ala visualización de la vía digestiva cervical lo que es útil en algunos casos.
Xerorradiografia.
Es otra técnica que igualmente está en desuso.
Arteriografía.
La arteriografía diagnóstica convencional va perdiendo valor puesto que otros métodos menos cruentos proporcionan suficiente información para el diagnóstico. Se utiliza para el estudio de lesiones vasculares en casos de malformaciones y neoplasias benignas o malignas con implicación del sistema arteriovenoso, pero sobre todo como fase previa a un tratamiento intravascular.
Hoy se realiza mediante las técnicas de angio-TAC y angio-RM, habiendo representado ambas técnicas un gran avance en nuestros métodos de diagnóstico. Dado que la circulación sanguínea es más rápida que la toma de datos y, por lo tanto, en las imágenes de arterias y venas dan una señal negativa, es posible sustraerlas para lograr visualizarlas.
Ecografía.
Consideramos que esta técnica se ha sobrevalorado en cuanto al interés de la misma en la exploración del cuello, para nosotros es simplemente una herramienta más.
Su interés se centra en la exploración de masas tiroideas y paratifoideas, glándulas salivares, disontogenias cervicales, abscesos y trombosis de la vena yugular interna.
En general su interés reside en la posibilidad de detectar pequeñas masas, que son tan frecuentes en el cuello, permitiendo diferenciar con exactitud las formaciones de contenido líquido de las de naturaleza sólida.
Igualmente es muy práctica para la PAAF-guiada de masas cervicales, cuya técnica se expone en el tema 82 al explicar su realización en los nódulos tiroideos.
Sus ventajas más obvias es que es muy cómoda para el paciente y su coste es bajo, pero muchas veces con respecto a masas cervicales, no informa mucho más que lo que puede hacerlo una palpación cervical bien hecha.
Gammagrafía.
Además de para la exploración de la glándula tiroidea y salivares, a nivel cervical puede ser necesario recurrir a esta técnica para identificar tejido tiroideo ectópico.
TAC.
Proporciona datos inestimables para definir la localización de una lesión cervical y su efecto sobre las estructuras adyacentes.
Las lesiones benignas al realizar la prueba con contraste se muestran como una masa redonda u oval de densidad baja con reborde periférico intensificado. Los quistes branquiales muestran una imagen en la que se aprecia su relación con el músculo ECM y los grandes vasos, diferente según procedan del sendo o del tercer arco. Con contraste se definen como una masa grande, ovalada, de densidad baja y sin intensificación del reborde periférico, el reborde sólo se intensifica cuando existe infección añadida. Los quistes dermoides se muestran igual que los branquiales. Los lipomas y las formaciones grasas de la enfermedad de Madelung aparecen como masas homogéneas no intensificadas, con la misma densidad que la grasa subcutánea.
Los abscesos cervicales son también de baja densidad, con intensificación periférica, pero la forma se adapta a los planos aponeuróticos que los alojan, dichos planos aponeuróticos y la piel con ellos relacionada aparecen engrosados.
Los laringoceles muestran una densidad radiológica similar, pero su localización está siempre relacionada con el esqueleto laríngeo.
Las adenopatias metastásicas se observan como ganglios aumentados de tamaño, cuando están necrosados se aprecia una clara intensificación periférica con una zona central irregular menos intensa. La rotura de la cápsula produce la imagen de una gran masa de bordes mal definidos y con infiltración de las estructuras adyacentes. Las cadenas yugulocarotideas son las que merecen particular atención, pero no hay que olvidar el análisis de los ganglios espinales, parotídeos, submentales, supraclaviculares y de la línea media del cuello.
Los ganglios retrofaringeos laterales y mediales se deben buscar detenidamente en las imágenes realizadas a pacientes con tumores nasoparanasales y del cavum rinofaríngeo. Los retrofaríngeos laterales ocupan una posición medial respecto a la carótida, los mediales se aprecian en el espacio prevertebral retrofaríngeo.
La estructura laríngea se estudia bien con el TAC, tanto las partes blandas endolaríngeas como el esqueleto cartilaginoso.
RM.
Las lesiones benignas en T1 aparecen como neoformaciones de intensidad baja/intermedia y en T2 aparecen hiperintensas. Los quistes branquiales en T1 muestran una masa hipointensa con respecto al músculo ECM que se encuentra a su lado; en T2 el quiste aparece hiperintenso.
Los ganglios retrofaríngeos se ven agrandados y con una señal de alta intensidad, la estructura de la carótida se identifica debido al vacío por flujo que ocurre en los vasos.
En las grandes masas adenopáticas en las imágenes en T2 en muchos casos no es posible discernir con seguridad la infiltración del músculo ECM, la yugular interna o la carótida.
TAC-PET.
Puede ser necesaria su utilización para la detección de metástasis ganglionares.
